Técnicas de enfermería, protocolo de limpieza y cura de heridas
Autora principal: Isabel Benito Lázaro
Vol. XVIII; nº 5; 250
Nursing techniques, wound cleaning and care protocol
Fecha de recepción: 29/01/2023
Fecha de aceptación: 02/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 250
Autora:
Isabel Benito Lázaro. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España.
Coautoras:
Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España. Bianca Roxana Nica Burghiu. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España. Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España. Beatriz Viar Olivito. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España. Irene Insa Funes. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España. María Castañosa Mombiela. Graduado en Enfermería. Zaragoza, España.
Resumen: Definición: Una herida es el estado patológico en el cuál los tejidos están separados entre sí o destruidos, que se asocia con una pérdida de sustancia o deterioro de las funciones de dichos tejidos.
La piel es la primera barrera natural frente a los microorganismos infecciosos. Cuando ésta se fractura, incluso durante la cirugía, los microbios pueden ingresar y causar infección. Por ello la limpieza de cualquier herida, sea crónica o aguda, es un componente esencial en el manejo de estas lesiones, ya que constituye la primera actuación a realizar en su tratamiento siendo, además, un procedimiento que los profesionales de la enfermería de todos los ámbitos asistenciales realizan con frecuencia. Debido a ello, hemos considerado interesante y necesario la realización de este trabajo acerca de las técnicas de enfermería en la cura de las heridas, incidiendo más específicamente en las úlceras por presión.
Una limpieza y cura adecuada de la herida es de gran importancia ya que de ella va a depender, en parte su evolución y la aparición de complicaciones, como son la infección y el retraso de la cicatrización. Ello conlleva el uso de una solución no tóxica para que ayude a eliminar tejidos exudados y desechos metabólicos para así favorecer la curación.
Palabras clave: Úlcera, grado, metodología.
Abstract:
Definition: A wound is the pathological state in which tissues are separated from each other or destroyed, which is associated with a loss of substance or deterioration of the functions of said tissues.
The skin is the first natural barrier against infectious microorganisms. When it breaks, even during surgery, germs can get in and cause infection. For this reason, the cleaning of any wound, whether chronic or acute, is an essential component in the management of these injuries, since it constitutes the first action to be carried out in their treatment, being, in addition, a procedure that nursing professionals of all healthcare settings frequently perform. Due to this, we have considered it interesting and necessary to carry out this work on nursing techniques in wound care, focusing more specifically on pressure ulcers.
An adequate cleaning and healing of the wound is of great importance since its evolution and the appearance of complications, such as infection and delayed healing, will partly depend on it. This entails the use of a non-toxic solution to help remove exuded tissue and metabolic waste to promote healing.
Keywords: Sore, grade, methodology.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS) .
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
- OBJETIVOS:
Mediante una correcta técnica se pretende mejorar la calidad de los cuidados prestados aumentando así el número de heridas tratadas por los profesionales enfermeros, quienes utilizan métodos de esterilización según recomendaciones basadas en la evidencia científica.
Del mismo modo, se pretende prevenir y controlar la infección en laceraciones, heridas traumáticas, quirúrgicas y crónicas. Es importante tener en cuenta que las técnicas utilizadas en el tratamiento de heridas están en constante cambio e investigación y dependen del tipo de herida. Se pueden llevar a cabo distintas clasificaciones dependiendo de los elementos a tener en cuenta:
• Dependiendo del estado de la herida:
– Según la integridad de la piel.
– Según la gravedad (simple o compleja).
– Según el grado de contaminación (infectada o no infectada).
– Según el tiempo de producción (crónicas o agudas).
• En función de la exposición de la herida:
– Abierta: existe una separación de la piel fácilmente observable.
– Cerrada: no existe separación de la piel, pero generalmente se aprecia hematoma.
– Especial: las simples, como un arañazo, o más complejas, con mayor profundidad.
• Por último, realizaremos una clasificación en función del objeto con el que se produjeron:
– Incisa: son alargadas y no profundas.
– Punzante: profunda y no alargada.
– Corto-punzante: es alargada y profunda.
– Contusas: producidas por objetos duros como palos con piedras, Generan hematoma y dolor.
– Lacerada: producidas por objetos dentados, como serruchos o latas. Generan un desgarro del tejido. Son irregulares.
– Avulsivas: separación del tejido y rasgadura, con sangrado abundante (una herida cortante o lacerada puede llegar a ser avulsiva). Un ejemplo es la mordedura de un perro.
– Arma de fuego: el orificio de entrada es más pequeño y limpio, y de salida es de mayor tamaño. La hemorragia depende del vaso sanguíneo dañado.
– Raspaduras y abrasiones: producida por roce de la piel con superficie dura.
Genera sensación de ardor y el sangrado es escaso. Se infectan con facilidad.
– Magulladuras: daño en los vasos sanguíneos y tejidos blandos por debajo de la piel. El color va cambiando desde rojo, hasta más oscuro, y se inflama.
– Aplastamiento: pueden incluir fracturas óseas, lesiones en órganos y hemorragias externas e internas abundantes.
– Amputación: pérdida parcial o completa de una extremidad como dedo, mano o brazo.
– Quemadura: ocurre por contacto directo o indirecto con calor, corriente eléctrica, radiación o agentes químicos, pudiendo provocar la muerte celular. En función de la zona afectada hay quemaduras de 1º, 2º o 3º grado.
o Las quemaduras de primer grado afectan sólo la capa externa de la piel.
Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón.
o Las quemaduras de segundo grado afectan ambas, la capa externa y la capa subyacente de la piel. Causan dolor, enrojecimiento, hinchazón y ampollas. También se llaman quemaduras de espesor parcial.
o Las quemaduras de tercer grado afectan las capas profundas de la piel. También se llaman quemaduras de espesor total. Causan piel blanquecina, oscura o quemada.
- METODOLOGÍA:
La metodología consiste en el camino o conjunto de procedimientos que requieren unos conocimientos y cuidados específicos utilizados para alcanzar el objetivo, en este caso, como se ha comentado previamente, prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrización de la herida.
Para llevarlo a cabo se requiere el uso de un material para la limpieza y cura de heridas: Es necesario aclarar que la elección de este material variará en función de qué tipo de herida vayamos a tratar. Por ejemplo, en la cura de una herida plana:
– Carro de curas
– Apósitos estériles
– Bolsa de residuos
– Guantes estériles
– Kocher
– Empapador cubrecamas
– Gasas y compresas estériles
– Guantes de un solo uso
– Suero fisiológico
– Antiséptico
– Diferentes tipos de vendas (en el caso que fuera necesario).
– En caso de necesitarse, usar algún tipo de pomada cicatrizante o antibiótica, para acelerar la cicatrización o evitar una posible infección de la herida.
Debido a la necesidad de estandarizar unas normas de cuidado en el manejo de las heridas, así como de establecer procedimientos propios del área de enfermería, existe un protocolo a seguir en la cura de heridas. En este caso, el proceso a seguir es para la cura de una herida plana:
1- Información al paciente sobre el procedimiento que le vamos a realizar.
2- Informarnos de sus posibles alergias para valorar que materiales debemos usar. 3- Garantizar su intimidad.
4- Comprobar higiene adecuada del paciente.
5- Realizar una correcta higiene de nuestras manos con jabón antiséptico o solución hidroalcohólica.
6- Colocar al paciente en una postura cómoda para realizar la cura.
7- Preparar el campo estéril en una bandeja del carro de curas o en una mesa auxiliar.
8- Abrir el paquete de gasas y el equipo de curas de manera aséptica y colocarlos en el campo estéril.
9- Colocar los guantes no estériles, para retirar el apósito sucio (humedecer con suero fisiológico si es necesario). Doblar el apósito sucio y depositarlo en la bolsa de residuos junto a los guantes no estériles.
10- Realizar una valoración de la herida (tipo, fase de cicatrización, infección, dolor…). 11- Colocarse los guantes estériles.
12- Realizar las torundas con el kocher para utilizarlas durante la cura.
13- Realizar la limpieza de la herida con solución salina por arrastre, de arriba hacia abajo, y del centro a la periferia, tratando de eliminar cualquier supuración. No usar sustancias que puedan dañar el tejido de la herida como alcohol, jabones con fuertes químicos, etc.
14- Secar la zona siguiendo el mismo procedimiento.
15- Aplicar el antiséptico (clorhexidina, povidona yodada…).
16- Colocar el apósito limpio y estéril sobre la herida y, si fuera necesario, colocar un vendaje en función de las características de la herida.
17- Para finalizar, debemos recoger todo el material usado y lavarnos las manos tras depositar los guantes usados en la basura.
– ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP):
Dado que Enfermería, dentro de su campo de actuación independiente y en todos los ámbitos de ejercicio profesional, dirige sus intervenciones a la detección, evaluación, cuidado y seguimiento de problemas de salud, entre ellos el de las úlceras y heridas, se plantea en este trabajo el cuidado y prevención de las úlceras por presión (UPP).
Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo, por ello enfermería tiene un papel muy relevante a la hora de tratar y evitar su aparición.
La continuada presión en un punto produce la disminución del riego sanguíneo y del aporte de oxígeno a los tejidos. Comúnmente se forman en zonas del cuerpo donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición.
Las UPP pueden causar infecciones graves, incluso en ocasiones poniendo la vida en peligro, por tanto constituyen un problema para las personas en los centros de cuidados especializados.
Hemos decidido profundizar en las UPP debido a su manifestada frecuencia y porque el manejo y aparición de estas, depende en gran medida del cuidado y las competencias del personal de enfermería. También es por esto por lo que consideramos que es muy importante para los profesionales de enfermería y para quienes se están formando en este campo, conocer e investigar acerca de este tipo de heridas, lo que nos reafirmó y motivó a la hora de escoger este tema a desarrollar.
PREVENCIÓN
Para prevenir las úlceras es necesario:
Mantener la piel limpia y seca.
✔ Cambiar de posición cada dos horas.
✔ Utilizar almohadas y productos que alivien la presión. ü Valorar periódicamente el estado y color de la piel.
En función del resultado de la intervención enfermera podemos utilizar la escala de Norton, la cual puede resultar de gran utilidad para prevenir la aparición de nuevas úlceras, heridas o el empeoramiento del estado de una ya existente. Esta escala es utilizada para valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión con el objeto de poder determinar un plan de cuidados preventivos. Fue desarrollada por Norton, en 1962, en el ámbito de la geriatría.
Incluye 5 aspectos a valorar: Estado Físico General (Nutrición, Ingesta de líquidos, Temperatura corporal e Hidratación), Estado Mental, Actividad, Movilidad e Incontinencia.
VALORACIÓN
Tras la aparición de la úlcera por presión, procederemos a la valoración de esta para poder realizar un tratamiento adecuado.
Para valorar el progreso hacia la cicatrización, se recomienda el uso de una herramienta eficaz, como el índice de medida RESVECH 2.0. Este índice evalúa y puntúa la evolución de la cicatrización de las UPP empleando 6 parámetros:
Dimensiones de la lesión
Profundidad/ Tejidos afectados
Estado de los bordes
Exudado (seco, húmedo, mojado, saturado, con fuga de exudado.)
Infección/Inflamación
TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO
Respecto el tratamiento específico de la lesión ulcerosa, éste ha de ser individualizado, según su grado de profundidad, cantidad de exudado, presencia o no de infección y localización.
Como normas generales, según el grado de la úlcera el tratamiento será, en términos generales, el siguiente:
- Grado I (eritema, piel íntegra): Sólo requiere del manejo e intensificación de las medidas preventivas: cambios posturales, almohadillado de protección, aplicación frecuente de aceites con ácidos grasos
- Grado II (ampolla o erosión superficial): Al manejo preventivo se debe añadir la higiene de la zona lesionada, habitualmente con suero fisiológico (empleando la mínima presión eficaz), así como la aspiración de la ampolla y eliminación de su techo. El uso de apósitos hidrocoloides ayuda a controlar la cantidad de exudado en el lecho de la herida (ni mucho ni poco), colabora con la limpieza de la lesión y mejoran la velocidad de cicatrización; son bien conocidos por el personal
• Grado III y IV (lesión profunda, cavitada o tunelizada):
✔ Limpieza: Se debe hacer con suero fisiológico, evitando el arrastre mecánico para no lesionar el tejido nuevo. Sólo secar la zona adyacente a los márgenes de la herida.
✔ Protección de la infección y su tratamiento: Toda úlcera se considera contaminada por las bacterias colonizadoras habituales de la piel a las
6 horas de producirse, por lo que intentar que una úlcera esté estéril es tarea cuanto menos imposible. Se recomienda control por cultivos cuando la lesión presente signos de infección (enrojecimiento más allá del borde, con edema, mal olor, aumento del dolor y/o retraso de la curación, así como si se dan signos generales como fiebre). Según el resultado de los cultivos se aplicará un tratamiento antibiótico específico, de preferencia sistémico. El uso de antibióticos tópicos o los apósitos con plata pueden ayudar a controlar la carga bacteriana y el mal olor (que también puede tratarse con apósitos que contengan carbón activado). No se recomiendan de forma sistemática el uso de antisépticos tópicos (povidona yodada, agua oxigenada, clorhexidina, etc.) por su efecto tóxico sobre el tejido nuevo.
✔ Eliminación del tejido desvitalizado o desbridación: Para ayudar a que las úlceras cicatricen es imprescindible eliminar el tejido muerto, existiendo para ello dos sistemas, ya sea por métodos químicos, mediante el uso de pomadas con enzimas proteolíticos, o por medios quirúrgicos, empleando el bisturí y las pinzas (siempre por personal entrenado). El primer sistema es más lento, pero menos traumático. También existen apósitos que favorecen un desbridamiento autolítico, por cura en ambiente húmedo; es el método más selectivo pero también el más lento.
✔ Formación de tejido nuevo. Cicatrización: Para ello se utilizan diferentes tipos de apósitos, que controlen que la cantidad de exudado sea la justa para la curación en ambiente húmedo, como son:
- Hidrogeles
- Hidrofibras
- Alginatos
- Con carbón activado o plata
- Poliuretanos
- Hidrocoloides
La frecuencia de las curas dependerá de la presencia o no de infección (en cuyo caso se acostumbran a hacer a diario), de la cantidad de tejido a desbridar y de las técnicas utilizadas para ello y del tipo de apósitos empleados. La frecuencia de las curas va desde cada 48h a incluso cada 7 días como máximo.
Según el exudado de la úlcera utilizaremos distintos tipos de apósitos como son alginatos, hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y de carbón activado. El seguimiento de las lesiones y la frecuencia de cura de las mismas estarán condicionadas por la situación de la persona y sus objetivos terapéuticos, de la lesión y del producto seleccionado para el tratamiento.
La situación clínica de la persona y los objetivos terapéuticos es el primer elemento a considerar. Deberemos buscar siempre el mayor confort, para ella y los familiares, seleccionando el producto que permita espaciar al máximo la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión.
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