Inicio > Ultimas Publicaciones de la Revista > Ginecología y Obstetricia > Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Revisión bibliográfica

Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Revisión bibliográfica

Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Revisión bibliográfica

Autora principal: María del Mar Munuera Jurado

Vol. XVIII; nº 1; 15

Invasive techniques in prenatal diagnosis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 28/11/2022

Fecha de aceptación: 03/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 15

Autores:

María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Endocrinología y nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente en Oncología médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Aida Montero Martorel. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Conflicto de intereses:

Los autores de este manuscrito declaran:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de
  • La investigación se han seguido las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
  • El manuscrito es original y no contiene plagio
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
  • Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

La identificación de diferentes defectos congénitos durante el embarazo ha sido uno de los avances fundamentales dentro de la medicina perinatal. El diagnóstico prenatal de anomalías fetales se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de dos tipos de pruebas clasificadas como invasivas y no invasivas. La amniocentesis, la biopsia corial y la cordocentesis son técnicas invasivas que han ido desarrollándose desde los años 70, y nos han permitido un mejor conocimiento de las alteraciones fetales y de su repercusión en la vida extrauterina. La aparición en los últimos años de herramientas como los marcadores ecográficos de cromosomopatías y el test fetal no invasivo, exentas de las complicaciones de las técnicas invasivas, nos han llevado en la actualidad a una mayor capacidad diagnóstica, con un uso más reducido de técnicas invasivas minimizando de éste modo, el riesgo de pérdida fetal intrauterina.

PALABRAS CLAVE

Amniocentesis Cordocentesis Biopsia corial Diagnóstico prenatal

ABSTRACT

The identification of different congenital defects during pregnancy has been one of the most fundamental advances in perinatal medicine. Prenatal diagnosis on fetal abnormalities has been implemented through the development of two different types of test, classified as invasive or non- invasive. Amniocentesis, chorionic villus sampling and fetal blood sampling are invasive techniques that were developed since the seventies and have allowed doctors to have a better knowledge of fetal anomalies and their impact on extrauterine life. Recently, some new tools, such as the sonographic markers of chromosomopathy, and the maternal blood cell-free DNA testing have emerged. These techniques are free ofcomplications that have been previously seen in the invasive methods, and allow currently for a higher diagnostic ability and lower the use of invasive techniques that reduce the risk of intrauterine fetal loss.

KEYWORDS

Amniocentesis

Fetal blood sampling Chorionic villus sampling Prenatal diagnosis

MATERIAL Y MÉTODOS

La revisión bibliográfica acerca de las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal surgió ante la necesidad de conocer los importantes cambios en cuanto a las indicaciones de realización de éstas en los últimos 30 años. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed y UptoDate recopilando los principales estudios publicados a este respecto a nivel mundial.  Además  también  se  han  consultado  otras  fuentes  de  información  como  “The  fetal foundation”, ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) y SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico prenatal contempla todas aquellas acciones prenatales que tienen por objeto la detección y/o el diagnóstico de un defecto congénito. Según la OMS, se entiende por defecto congénito, el conjunto de anomalías  estructurales o  funcionales, que  ocurren  durante la  vida intrauterina y que se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. Los defectos congénitos se presentan en el 2-3% de los recién nacidos vivos (1).

El  abordaje  del  diagnóstico  prenatal  se  realiza  fundamentalmente  a  través  de  dos  tipos  de pruebas, clasificadas como invasivas y no invasivas. Dentro de los métodos invasivos, el más ampliamente utilizado para la obtención de una muestra fetal es la amniocentesis (2,3). Además de la amniocentesis disponemos de otras dos pruebas invasivas para el diagnóstico prenatal; la biopsia de vellosidades coriales o biopsia corial y la cordocentesis, que se realiza a partir de la semana 18 y que se refiere a la punción del cordón umbilical (vena umbilical) (4).

DISCUSIÓN

Las indicaciones para la realización de un procedimiento invasivo han ido modificándose sobre todo en la última década, con el establecimiento del cribado combinado del primer trimestre como método de screening fundamental y con el desarrollo del test fetal no invasivo. Las indicaciones de la amniocentesis son en esencia las mismas de la biopsia corial. A continuación describimos las principales indicaciones y sus variaciones en los últimos años.

  1. Edad materna

En los años noventa, la edad materna superior a 35 años se consideraba como el principal criterio para la realización de una prueba diagnóstica invasiva (5). Este criterio se basa, en el hecho de que a mayor edad existe un mayor riesgo de anomalía cromosómica (sobre todo trisomía 21,13 y 18) (6).

Durante  muchos  años,  se  ofrecía  la  realización  de  una  amniocentesis a las embarazadas mayores de 35 años, sin embargo, esta estrategia detectaba tan sólo un 30% de los fetos con síndrome de Down (7).

El punto de inflexión se marca en 2007 cuando la ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) declara que: “En general se acepta que la edad materna de 35 años y otros umbrales similares no se deben utilizar como el único factor para determinar a quién se ofrece la prueba de detección y a quién se le ofrecen pruebas invasivas” (8). Hoy en día, la edad materna avanzada como criterio único se considera obsoleta, ya que se incluye en el screening prenatal de las aneuploidías fetales que se ofrece a todas las mujeres embarazadas mediante el cribado combinado (se utiliza como dato para calcular el riesgo a priori) (9).

  1. Ansiedad materna

Otro de los aspectos que ya no se contemplan como indicación de prueba invasiva es la ansiedad materna. Históricamente se realizaba en mujeres que manifestaban un alto grado de ansiedad durante el embarazo.

  1. Anomalía cromosómica en los progenitores

Si   los   progenitores   presentan   una   anomalía   cromosómica   (alteraciones   numéricas   o reordenamientos estructurales) se ofrecerá la realización de una prueba invasiva para conocer el cariotipo del feto. Dentro de los reordenamientos estructurales los cuatro tipos principales son translocación, deleción, duplicación e inversión. Los portadores prenatales de reordenamientos estructurales tienen un mayor riesgo de gametos desequilibrados y, por lo tanto, de descendencia con complementos cromosómicos anormales (8).

  1. Progenitores portadores de enfermedad genética (monogénica)

En las enfermedades monogénicas está alterado un solo gen y se heredan siguiendo los clásicos patrones mendelianos (8). Algunas de las enfermedades monogénicas mas frecuentes son la fibrosis quística, α y β- talasemia, síndrome de X frágil, hemofilia A, anemia falciforme, etc. (10). La presencia de estas enfermedades en los progenitores se considera indicación para realizar una prueba invasiva para conocer el cariotipo fetal.

  1. Hijo previo con anomalía cromosómica

La probabilidad de que en una segunda gestación aparezca una alteración cromosómica si hay un  antecedente  de  cromosomopatía  en  gestaciones  previas  es  mayor,  ya  que  algunas aneuploidías están asociadas con un mayor riesgo de recurrencia. Por ello se considera como indicación de prueba invasiva la presencia de un embarazo anterior con alteración cromosómica (8).

  1. Sospecha de infección fetal

Ante la sospecha de una infección fetal (citomegalovirus, toxoplasma, parvovirus-B19, varicela, rubeola, herpes 1-2, enterovirus) se realizará una amniocentesis para conocer la afectación fetal mediante técnicas de PCR (11).

  1. Cribado combinado de alto riesgo

El  cribado  combinado  del  primer  trimestre  se  basa  en  la  utilización  de  la  edad  materna,  la translucencia nucal (TN) y los marcadores bioquímicos  (PAPP-A y β- hCG). Estos datos son introducidos en un programa de software que, mediante el desarrollo de algoritmos matemáticos, nos calcula un riesgo estimado para cada gestante.

Este cribado tiene una tasa de detección en el primer trimestre de 85-95% de los fetos afectados con un 5% de falsos positivos (12,13).

Si lo comparamos con la edad materna (si se considera criterio único), ésta sólo tiene una tasa de detección del 30%, que al combinarla con el test doble (AFP+ β-hCG) alcanza hasta un 65% de  los  fetos  afectados  con  una  tasa  de  falsos  positivos  del  el  5%.  La  TN,  por  sí  sola,  ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 65% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 5% (12). Otros tipos de cribado son el test triple que combina AFP+hCG+uE3 alcanzando una tasa de detección del 65- 70% y el test cuádruple que combina AFP+hCG+uE3+IA alcanzando una tasa de detección del 75% (14).

Analizando estos datos, es destacable que el cribado combinado del primer trimestre es el que mayor  tasa  de  detección  presenta.  Además  si  incorporamos  al  cribado  combinado  otros marcadores del primer trimestre como la ausencia del hueso nasal, el aumento de la impedancia al  flujo  en  el  ductus  venoso  y  la  regurgitación  tricúspidea  podemos  incrementar  la  tasa  de detección de trisomía 21 (del 93% al 96%) y disminuir la tasa de falsos positivos (del 5% al 2.5%) (9)(15).

El cribado combinado del primer trimestre se ha ido implantando paulatinamente en España a partir de 2008. Cuando se inició el cribado, se distribuía a las gestantes según el resultado del algoritmo: si el resultado era >1/300 se consideraba de alto riesgo y si era <1/300 de bajo riesgo. A las gestantes de alto riesgo se les ofrecía la realización de una prueba invasiva y las de bajo riesgo continuaban con el control normal del embarazo.

Sin embargo, a finales de 2016 se establece un nuevo protocolo, con la incorporación del test fetal no invasivo (TFNI), por lo que se modificaron los criterios de corte para establecer el riesgo de la gestante y pasaron a ser:

  • Riesgo >1/50, se considera riesgo alto y se indicará la realización de una prueba invasiva
  • Riesgo entre 1/50-1/1000, se considera riesgo intermedio y se realizará un test fetal no invasivo
  • Riesgo <1/1000,  se  considera  riesgo  bajo  y  se  continuará  con  el  control  normal  del embarazo
  1. Test fetal no invasivo de alto riesgo

El test fetal no invasivo (TFNI) es una nueva tecnología de diagnóstico prenatal que utiliza ADN fetal libre de células de la circulación materna. Este cribado se caracteriza por altas tasas de detección (99% para trisomía 21)(16)(6).

El porcentaje de falsos positivos también varía siendo del 0,08% para la trisomía 21, del 0,15 y el 0,20%, para las trisomías 18 y 13 respectivamente y del 0,24% para la monosomía X.

Con las nuevas  estrategias de cribado, este test está indicado en aquellas  gestantes con un riesgo intermedio. Una vez realizado el test un resultado de TFNI positivo o de alto riesgo debe confirmarse mediante pruebas invasivas y ante un resultado de TFNI negativo o de bajo riesgo la  gestante  podrá  continuar con  el  seguimiento  normal  y  la  realización  de  la  ecografía  en  la semana 20.

El TFNI no está́ exento de limitaciones como su menor sensibilidad en gestaciones múltiples y principalmente, su elevado coste. Sin embargo, sus ventajas han superado a sus limitaciones, ya  que  no  sólo  selecciona  pacientes  de  alto  riesgo,  sino  que  es  capaz  de  detectar  otras aneuploidías y alteraciones cromosómicas menos frecuentes, así como identificar el sexo fetal y el estado Rh fetal en embarazos en riesgo de isoinmunización Rh.

  1. Sonograma genético

El sonograma genético es la exploración ecográfica que se realiza con el objetivo de detectar marcadores de cromosomopatías en el segundo trimestre.

Unos hallazgos anormales en la realización del sonograma aumentarían el riesgo previamente calculado por el cribado combinado, reclasificando a la gestante en un grupo de riesgo intermedio o alto y actuando según el protocolo descrito (17).

Entre los hallazgos ecográficos descritos en el segundo trimestre de gestación asociados con mayor frecuencia a los fetos con síndrome de Down se encuentran: hueso nasal ausente, pliegue nucal   aumentado,   fémur   y/o   húmero   corto,   ventriculomegalia,   la   presencia   de   focos hiperecogénicos a nivel intestinal e intracardiaco, la ectasia renal, etc. (18).

  1. TN>p99 en la ecografía del primer trimestre

El principal marcador ecográfico de cromosomopatía es la translucencia nucal, por lo que una TN mayor al percentil 99, se considera como indicación de prueba invasiva. Sin embargo, la TN se incluye dentro del cribado combinado del primer trimestre, por lo que actualmente el número de pruebas invasivas por este criterio aislado es muy bajo.

  1. Detección de malformación estructural

La presencia de malformación fetal en alguna de las ecografías de los diferentes trimestres, se considera indicación para realizar una prueba invasiva y determinar la causa de esa afección.

La cordocentesis actualmente tiene poco valor como prueba diagnóstica prenatal y su principal indicación es la terapéutica. Una de las indicaciones para la realización de la cordocentesis es la sospecha una anemia fetal severa ante los hallazgos ecográficos como hidrops fetal o aumento de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal (ACM) (19).

CONCLUSIONES

  1. Se ha observado una marcada disminución en la tasa de procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal en nuestro medio. Esta disminución es atribuible a las mejoras en el cribado de aneuploidías, inicialmente con la introducción del cribado combinado del primer trimestre y más tarde con la incorporación del TFN
  2. La reducción del número de procedimientos invasivos también se ha visto determinada por la modificación de las indicaciones, fundamentalmente, con la eliminación de la edad materna como criterio único y de la ansiedad materna.
  3. El cribado combinado del primer trimestre es la técnica de screening prenatal que se recomienda en la actualidad para la detección de las principales trisomías (T21 y T18), ya que presenta una alta sensibilidad y su realización en el primer trimestre nos permite un diagnóstico más preco
  4. El test fetal no invasivo ha supuesto un gran avance en la medicina fetal por su alta sesibilidad para diferentes trisomías (T21, T13, T18)
  5. La ecografía  sigue  constituyendo  un  método  fundamental  de  diagnóstico  prenatal  y gracias a ella podemos diagnosticar malformaciones estructurales que no pueden ser detectadas por otros métodos (cribado bioquímico o TFNI).
  6. Actualmente las dos indicaciones más frecuentes para la realización de prueba invasiva en nuestro medio son un resultado de alto riesgo en el cribado combinado y la detección de una malformación fetal en la ecografía.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bermejo Sánchez E. Frecuencias de defectos congénitos al nacimiento en España y su comportamiento temporal y por comunidades autónoma Causas de las variaciones de las frecuencias. Semergen. 2010;36(8):449-55.
  2. Parra-Saavedra M, Cruz-Lemini M, Borobio V, Bennasar M, Goncé A, Martínez JM, et a Amniocentesis: guía práctica. Diagnostico Prenat. 2014;25(1):20-7.
  3. Nicolaides Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21(4):313-21.
  4. Ghi T, Sotiriadis A, Calda P, Da Silva Costa F, Raine-Fenning N, Alfirevic Z, et ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(2):256-68.
  5. Borrell A, Armengol L, Casals E, Cirigliano V, del Campo M, de la Chica R, et al. Recomendaciones para la aplicación clínica de la detección de aneuploidías en ADN fetal libre en sangre Progresos Obstet y Ginecol. 2015;58(4):199-201.
  6. Carlson LM, Vora NL. Prenatal diagnosis. Obs Gynecol Clin North Am. 2017;44:245–
  7. López M,  Coll  O.  Chronic  viral  infections  and  invasive  procedures:  Risk  of  vertical transmission and current Fetal Diagn Ther. 2010;28(1):1-8.
  8. Norton ME, Rink BD. Seminars in Perinatology Changing indications for invasive testing in an era of improved Semin Perinatol. 2015;1- 11.
  9. Mademont-Soler I, Morales C, Clusellas N, Soler A, Sánchez A. Prenatal cytogenetic diagnosis in Spain: Analysis and evaluation of the results obtained from amniotic fluid samples during the last Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;157(2):156-60.
  10. González-Lamuño Leguina D, García Fuentes M. Enfermedades de base genética. An Sist Sanit 2008;31(2):105-26.
  11. Sampedro Martínez A, Aliaga Martínez L, Mazuelas Teatino P, Rodríguez-Granger Diagnóstico de infección congénita. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):15-20.
  12. Nicolaides KH. La ecografía de las 11–13 +6 semana Fetal Med Found. 2004;4:7-42.
  13. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:7-15.
  14. Temming LA, Macones What is prenatal screening and why to do it? Semin Perinatol. 2016;40(1):3-11.
  15. Collins SL, Impey Prenatal diagnosis: Types and techniques. Early Hum Dev. 2012;88(1):3-8.
  16. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet 2017;50(3):302-14.
  17. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD. Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down Prenat Diagn. 2007;27:535-44.
  18. Nyberg DA, Souter VL. Use of genetic sonography for adjusting the risk for fetal Down Semin Perinatol. 2003;27(2):130-44.
  19. Berry SM, Stone J, Norton ME, Johnson D, Berghella Fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(3):170-80.