Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Revisión bibliográfica
Autora principal: María del Mar Munuera Jurado
Vol. XVIII; nº 1; 15
Invasive techniques in prenatal diagnosis. Bibliographic review
Fecha de recepción: 28/11/2022
Fecha de aceptación: 03/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 15
Autores:
María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Endocrinología y nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente en Oncología médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Aida Montero Martorel. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Conflicto de intereses:
Los autores de este manuscrito declaran:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de
- La investigación se han seguido las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
- Han preservado las identidades de los pacientes
RESUMEN
La identificación de diferentes defectos congénitos durante el embarazo ha sido uno de los avances fundamentales dentro de la medicina perinatal. El diagnóstico prenatal de anomalías fetales se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de dos tipos de pruebas clasificadas como invasivas y no invasivas. La amniocentesis, la biopsia corial y la cordocentesis son técnicas invasivas que han ido desarrollándose desde los años 70, y nos han permitido un mejor conocimiento de las alteraciones fetales y de su repercusión en la vida extrauterina. La aparición en los últimos años de herramientas como los marcadores ecográficos de cromosomopatías y el test fetal no invasivo, exentas de las complicaciones de las técnicas invasivas, nos han llevado en la actualidad a una mayor capacidad diagnóstica, con un uso más reducido de técnicas invasivas minimizando de éste modo, el riesgo de pérdida fetal intrauterina.
PALABRAS CLAVE
Amniocentesis Cordocentesis Biopsia corial Diagnóstico prenatal
ABSTRACT
The identification of different congenital defects during pregnancy has been one of the most fundamental advances in perinatal medicine. Prenatal diagnosis on fetal abnormalities has been implemented through the development of two different types of test, classified as invasive or non- invasive. Amniocentesis, chorionic villus sampling and fetal blood sampling are invasive techniques that were developed since the seventies and have allowed doctors to have a better knowledge of fetal anomalies and their impact on extrauterine life. Recently, some new tools, such as the sonographic markers of chromosomopathy, and the maternal blood cell-free DNA testing have emerged. These techniques are free ofcomplications that have been previously seen in the invasive methods, and allow currently for a higher diagnostic ability and lower the use of invasive techniques that reduce the risk of intrauterine fetal loss.
KEYWORDS
Amniocentesis
Fetal blood sampling Chorionic villus sampling Prenatal diagnosis
MATERIAL Y MÉTODOS
La revisión bibliográfica acerca de las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal surgió ante la necesidad de conocer los importantes cambios en cuanto a las indicaciones de realización de éstas en los últimos 30 años. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed y UptoDate recopilando los principales estudios publicados a este respecto a nivel mundial. Además también se han consultado otras fuentes de información como “The fetal foundation”, ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) y SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico prenatal contempla todas aquellas acciones prenatales que tienen por objeto la detección y/o el diagnóstico de un defecto congénito. Según la OMS, se entiende por defecto congénito, el conjunto de anomalías estructurales o funcionales, que ocurren durante la vida intrauterina y que se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. Los defectos congénitos se presentan en el 2-3% de los recién nacidos vivos (1).
El abordaje del diagnóstico prenatal se realiza fundamentalmente a través de dos tipos de pruebas, clasificadas como invasivas y no invasivas. Dentro de los métodos invasivos, el más ampliamente utilizado para la obtención de una muestra fetal es la amniocentesis (2,3). Además de la amniocentesis disponemos de otras dos pruebas invasivas para el diagnóstico prenatal; la biopsia de vellosidades coriales o biopsia corial y la cordocentesis, que se realiza a partir de la semana 18 y que se refiere a la punción del cordón umbilical (vena umbilical) (4).
DISCUSIÓN
Las indicaciones para la realización de un procedimiento invasivo han ido modificándose sobre todo en la última década, con el establecimiento del cribado combinado del primer trimestre como método de screening fundamental y con el desarrollo del test fetal no invasivo. Las indicaciones de la amniocentesis son en esencia las mismas de la biopsia corial. A continuación describimos las principales indicaciones y sus variaciones en los últimos años.
- Edad materna
En los años noventa, la edad materna superior a 35 años se consideraba como el principal criterio para la realización de una prueba diagnóstica invasiva (5). Este criterio se basa, en el hecho de que a mayor edad existe un mayor riesgo de anomalía cromosómica (sobre todo trisomía 21,13 y 18) (6).
Durante muchos años, se ofrecía la realización de una amniocentesis a las embarazadas mayores de 35 años, sin embargo, esta estrategia detectaba tan sólo un 30% de los fetos con síndrome de Down (7).
El punto de inflexión se marca en 2007 cuando la ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) declara que: “En general se acepta que la edad materna de 35 años y otros umbrales similares no se deben utilizar como el único factor para determinar a quién se ofrece la prueba de detección y a quién se le ofrecen pruebas invasivas” (8). Hoy en día, la edad materna avanzada como criterio único se considera obsoleta, ya que se incluye en el screening prenatal de las aneuploidías fetales que se ofrece a todas las mujeres embarazadas mediante el cribado combinado (se utiliza como dato para calcular el riesgo a priori) (9).
- Ansiedad materna
Otro de los aspectos que ya no se contemplan como indicación de prueba invasiva es la ansiedad materna. Históricamente se realizaba en mujeres que manifestaban un alto grado de ansiedad durante el embarazo.
- Anomalía cromosómica en los progenitores
Si los progenitores presentan una anomalía cromosómica (alteraciones numéricas o reordenamientos estructurales) se ofrecerá la realización de una prueba invasiva para conocer el cariotipo del feto. Dentro de los reordenamientos estructurales los cuatro tipos principales son translocación, deleción, duplicación e inversión. Los portadores prenatales de reordenamientos estructurales tienen un mayor riesgo de gametos desequilibrados y, por lo tanto, de descendencia con complementos cromosómicos anormales (8).
- Progenitores portadores de enfermedad genética (monogénica)
En las enfermedades monogénicas está alterado un solo gen y se heredan siguiendo los clásicos patrones mendelianos (8). Algunas de las enfermedades monogénicas mas frecuentes son la fibrosis quística, α y β- talasemia, síndrome de X frágil, hemofilia A, anemia falciforme, etc. (10). La presencia de estas enfermedades en los progenitores se considera indicación para realizar una prueba invasiva para conocer el cariotipo fetal.
- Hijo previo con anomalía cromosómica
La probabilidad de que en una segunda gestación aparezca una alteración cromosómica si hay un antecedente de cromosomopatía en gestaciones previas es mayor, ya que algunas aneuploidías están asociadas con un mayor riesgo de recurrencia. Por ello se considera como indicación de prueba invasiva la presencia de un embarazo anterior con alteración cromosómica (8).
- Sospecha de infección fetal
Ante la sospecha de una infección fetal (citomegalovirus, toxoplasma, parvovirus-B19, varicela, rubeola, herpes 1-2, enterovirus) se realizará una amniocentesis para conocer la afectación fetal mediante técnicas de PCR (11).
- Cribado combinado de alto riesgo
El cribado combinado del primer trimestre se basa en la utilización de la edad materna, la translucencia nucal (TN) y los marcadores bioquímicos (PAPP-A y β- hCG). Estos datos son introducidos en un programa de software que, mediante el desarrollo de algoritmos matemáticos, nos calcula un riesgo estimado para cada gestante.
Este cribado tiene una tasa de detección en el primer trimestre de 85-95% de los fetos afectados con un 5% de falsos positivos (12,13).
Si lo comparamos con la edad materna (si se considera criterio único), ésta sólo tiene una tasa de detección del 30%, que al combinarla con el test doble (AFP+ β-hCG) alcanza hasta un 65% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos del el 5%. La TN, por sí sola, ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 65% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 5% (12). Otros tipos de cribado son el test triple que combina AFP+hCG+uE3 alcanzando una tasa de detección del 65- 70% y el test cuádruple que combina AFP+hCG+uE3+IA alcanzando una tasa de detección del 75% (14).
Analizando estos datos, es destacable que el cribado combinado del primer trimestre es el que mayor tasa de detección presenta. Además si incorporamos al cribado combinado otros marcadores del primer trimestre como la ausencia del hueso nasal, el aumento de la impedancia al flujo en el ductus venoso y la regurgitación tricúspidea podemos incrementar la tasa de detección de trisomía 21 (del 93% al 96%) y disminuir la tasa de falsos positivos (del 5% al 2.5%) (9)(15).
El cribado combinado del primer trimestre se ha ido implantando paulatinamente en España a partir de 2008. Cuando se inició el cribado, se distribuía a las gestantes según el resultado del algoritmo: si el resultado era >1/300 se consideraba de alto riesgo y si era <1/300 de bajo riesgo. A las gestantes de alto riesgo se les ofrecía la realización de una prueba invasiva y las de bajo riesgo continuaban con el control normal del embarazo.
Sin embargo, a finales de 2016 se establece un nuevo protocolo, con la incorporación del test fetal no invasivo (TFNI), por lo que se modificaron los criterios de corte para establecer el riesgo de la gestante y pasaron a ser:
- Riesgo >1/50, se considera riesgo alto y se indicará la realización de una prueba invasiva
- Riesgo entre 1/50-1/1000, se considera riesgo intermedio y se realizará un test fetal no invasivo
- Riesgo <1/1000, se considera riesgo bajo y se continuará con el control normal del embarazo
- Test fetal no invasivo de alto riesgo
El test fetal no invasivo (TFNI) es una nueva tecnología de diagnóstico prenatal que utiliza ADN fetal libre de células de la circulación materna. Este cribado se caracteriza por altas tasas de detección (99% para trisomía 21)(16)(6).
El porcentaje de falsos positivos también varía siendo del 0,08% para la trisomía 21, del 0,15 y el 0,20%, para las trisomías 18 y 13 respectivamente y del 0,24% para la monosomía X.
Con las nuevas estrategias de cribado, este test está indicado en aquellas gestantes con un riesgo intermedio. Una vez realizado el test un resultado de TFNI positivo o de alto riesgo debe confirmarse mediante pruebas invasivas y ante un resultado de TFNI negativo o de bajo riesgo la gestante podrá continuar con el seguimiento normal y la realización de la ecografía en la semana 20.
El TFNI no está́ exento de limitaciones como su menor sensibilidad en gestaciones múltiples y principalmente, su elevado coste. Sin embargo, sus ventajas han superado a sus limitaciones, ya que no sólo selecciona pacientes de alto riesgo, sino que es capaz de detectar otras aneuploidías y alteraciones cromosómicas menos frecuentes, así como identificar el sexo fetal y el estado Rh fetal en embarazos en riesgo de isoinmunización Rh.
- Sonograma genético
El sonograma genético es la exploración ecográfica que se realiza con el objetivo de detectar marcadores de cromosomopatías en el segundo trimestre.
Unos hallazgos anormales en la realización del sonograma aumentarían el riesgo previamente calculado por el cribado combinado, reclasificando a la gestante en un grupo de riesgo intermedio o alto y actuando según el protocolo descrito (17).
Entre los hallazgos ecográficos descritos en el segundo trimestre de gestación asociados con mayor frecuencia a los fetos con síndrome de Down se encuentran: hueso nasal ausente, pliegue nucal aumentado, fémur y/o húmero corto, ventriculomegalia, la presencia de focos hiperecogénicos a nivel intestinal e intracardiaco, la ectasia renal, etc. (18).
- TN>p99 en la ecografía del primer trimestre
El principal marcador ecográfico de cromosomopatía es la translucencia nucal, por lo que una TN mayor al percentil 99, se considera como indicación de prueba invasiva. Sin embargo, la TN se incluye dentro del cribado combinado del primer trimestre, por lo que actualmente el número de pruebas invasivas por este criterio aislado es muy bajo.
- Detección de malformación estructural
La presencia de malformación fetal en alguna de las ecografías de los diferentes trimestres, se considera indicación para realizar una prueba invasiva y determinar la causa de esa afección.
La cordocentesis actualmente tiene poco valor como prueba diagnóstica prenatal y su principal indicación es la terapéutica. Una de las indicaciones para la realización de la cordocentesis es la sospecha una anemia fetal severa ante los hallazgos ecográficos como hidrops fetal o aumento de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal (ACM) (19).
CONCLUSIONES
- Se ha observado una marcada disminución en la tasa de procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal en nuestro medio. Esta disminución es atribuible a las mejoras en el cribado de aneuploidías, inicialmente con la introducción del cribado combinado del primer trimestre y más tarde con la incorporación del TFN
- La reducción del número de procedimientos invasivos también se ha visto determinada por la modificación de las indicaciones, fundamentalmente, con la eliminación de la edad materna como criterio único y de la ansiedad materna.
- El cribado combinado del primer trimestre es la técnica de screening prenatal que se recomienda en la actualidad para la detección de las principales trisomías (T21 y T18), ya que presenta una alta sensibilidad y su realización en el primer trimestre nos permite un diagnóstico más preco
- El test fetal no invasivo ha supuesto un gran avance en la medicina fetal por su alta sesibilidad para diferentes trisomías (T21, T13, T18)
- La ecografía sigue constituyendo un método fundamental de diagnóstico prenatal y gracias a ella podemos diagnosticar malformaciones estructurales que no pueden ser detectadas por otros métodos (cribado bioquímico o TFNI).
- Actualmente las dos indicaciones más frecuentes para la realización de prueba invasiva en nuestro medio son un resultado de alto riesgo en el cribado combinado y la detección de una malformación fetal en la ecografía.
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