Terapia con PRRT en tumores neuroendocrinos: A propósito de un caso
Autor principal: Daniel Nogueira Souto
Vol. XV; nº 12; 588
PRRT therapy in neuroendocrine tumors: About a case
Fecha de recepción: 03/04/2020
Fecha de aceptación: 17/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 588
Autores:
- Daniel Nogueira Souto. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España. (primer autor).
- Luis Sopeña Sanz: Facultativo Especialista de Área Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
- Álvaro Boria Alegre: Facultativo Especialista de Área Radiodiagnóstico. Máster en iniciación a la investigación en medicina (Universidad de Zaragoza). Lugar de trabajo: Hospital San Jorge (Huesca), España.
- Alejandro Barranco López: Facultativo Especialista de Área Radiofísica y Protección Radiológica. PhD en Física, MSc en Astrofísica Física de Partículas y Cosmología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
Resumen:
La incidencia mundial de los tumores neuroendocrinos (TNE) ha ido en aumento. Son un grupo de tumores que se encuentran localizados predominantemente en el tracto gastrointestinal y broncopulmonar. Estos tumores característicamente expresan receptores de somatostatina, y por lo tanto, los análogos de la somatostatina se utilizan tanto para el control como tratamiento de los síntomas. De las muchas opciones terapéuticas disponibles la terapia de radionúclidos de receptores peptídicos (PRRT) ha ofrecido resultados prometedores. De ellos, el que ha demostrado mayor eficacia en tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos y bronquiales avanzados es el uso terapéutico del Lutecio-177 (177Lu)., que ofrece una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes que son sometidos a esta terapia.
Palabras clave: Tumores Neuroendocrinos, PRRT, Lutecio
Abstract:
The global incidence of neuroendocrine tumours (NET) has been increasing. They are a group of tumors that are predominantly located in the gastrointestinal and bronchopulmonary tracts. These tumors characteristically express somatostatin receptors, and therefore, somatostatin analogs are used for both symptom control and treatment. Of the many therapeutic options available, peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) has offered promising results. Of these, the one that has demonstrated the greatest efficacy in advanced gastroenteropancreatic and bronchial neuroendocrine tumors is the therapeutic use of Lutetium-177 (177Lu), which offers a significant improvement in the quality of life of patients who undergo this therapy.
Keywords: Neuroendocrine Tumors, PRRT, Lutetium
Desarrollo del caso:
Paciente de 57 años de edad, alérgico a Sulfamidas y AAS, con antecedentes de Hemocromatosis primaria (controlada por Hematología), Colitis ulcerosa izda. Amigdalectomía. Fractura codo derecho traumática. Exfumador (desde hace 20 años).
Hª Oncologica.-
En seguimiento por colitis ulcerosa. En los últimos meses presentaba estreñimiento intenso acompañado de distensión abdominal. No hiporexia. Astenia moderada. Pérdida ponderal no cuantificada.
Exploraciones Complementarias:
– TAC TORACOABDOMINAL (2.09.16).- Tiroides, normal. Parénquima pulmonar y mediastino, sin alteraciones. En hígado se visualizan múltiples lesiones focales, de predominio en lóbulo izdo, la mayoría de ellas entre 8 y 15 mm, con lesión dominante en segmento IVb de 62 mm. Todas las lesiones son hipovascularizadas en todas las fases. Vesícula con contenido de densidad intermedia (barro/bilis), sin claras litiasis radiopacas. Se confirma leve dilatación de vía biliar principal y de Wirsung, sin identificar patología responsable. Colon, de pared engrosada , sobre todo en ángulo hepático y transverso, con luz irregular en relación con su colitis y presencia de divertículos (uno de ellos en cara anterior de transverso, de pared fina y casi 4 cm de diámetro…). No se visualiza líquido libre peritoneal ni adenopatías intrabdominales de tamaño patológico. En pelvis menor, en espacio isquiorrectal derecho, se visualiza lesión sólida, polilobulada de 50x 40 x 33 mm, con alguna calcificación y porción inferior de menor densidad que sugiere patología de estirpe mesenquimal, sin poder confirmar o descartar malignidad. A nivel óseo, escoliosis dorsolumbar con pinzamiento de espacio intervetebral L4-L5 y presencia múltiples lesiones mixtas en cuerpos vertebrales, pelvis, esternón y dudosas costales.
– ECOGRAFIA + BIOPSIA: Bajo control ecográfico se realiza biopsia de LOE hepática sugestiva de metástasis, situada en el segmento 4 B, mediante aguja automática de corte tipo trucut, calibre 18 G. No se obtiene espécimen en un primer intento, debido a la consistencia línea osa de la tumoración, por lo que se realiza una segunda punción, obteniéndose estable cilindro.
Informe AP.- Biopsia hepática con: Metástasis de un tumor neuroendocrino medianamente-bien diferenciado. Perfil IHQ: Cromogranina y Sinaptofisina: positivas ambas, con tinción más fuerte en la Cromogranina. Ck7: +. Ck17, CDX-2, Ck20 y PAX-8: negativos todos ellos. Actividad proliferativa, valorada mediante Ki67: 40-45%.
– Gammagrafía ósea.- Lesiones osteoformadoras diseminadas en macizo facial, columna cervical, dorsal y lumbar, esternón, clavículas, escápulas, parrillas costales, húmeros, pelvis y fémures.
– Colonoscopia.- Preparación pobre, abundantes restos fecales no aspirables, especialmente en colon derecho y ciego. Se explora hasta fondo de ciego identificando la válvula ileocecal, fondo no valorable por restos fecales. Desde margen anal hasta 50cm de margen anal se visualizan varios pseudopólipos sin objetivar otras alteraciones mucosas que sugieran actividad. Hemorroides internas congestivas.
– Gammagrafia con Octreotide.- captación en múltiples localizaciones óseas y hepáticas. Captación en masa pararrectal dcha.
– Analitica.- NSE 20,8. Cromogranina 123 ng/ml.
– PET-TC (FDG).- Captación en múltiples localizaciones óseas y hepáticas.
Remitido a consulta de Oncología para valoración en septiembre de 2016 el paciente presentaba dolor óseo a nivel lumbar controlado con analgesia. Intenso estreñimiento. No presenta síndrome funcionante.
Al tratarse de una neoplasia neuroendocrina de alto grado con Ki67<55% se solicitó autorización para el uso de la combinación Temozolamida + Capecitabina, dado que estos tumores presentan peor/nula respuesta a las combinaciones de Platino + Etopósido
Desde entonces ha seguido tratamiento con Temozolamida + Capecitabina con estabilización de enfermedad como mejor respuesta y con periodos de descanso de Temozolamida. Se ha asociado tratamiento con bifosfonatos por vía endovenosa.
Asimismo, dada la captación en gammagrafía de receptores de somatostatina en todas las localizaciones metastásicas, ha recibido tratamiento concomitante con Lanreotido 120 mg vía sc profunda cada 28 días.
El 3.06.2019 ingresa por presentar clínica compatible con compresión medular.
Exploraciones Complementarias
- TAC TA (21.06.19).- Silueta cardiovascular de morfología normal. Aorta torácica y abdominal de calibre normal. No se observan adenopatías axilares ni mediastínicas, ni lesiones pleuropulmonares sospechosas de metástasis. Hígado de tamaño y morfología normales con metástasis múltiples, la mayor de ellas en segmento V de 43,5 mm de diámetro. Vesícula biliar sin litiasis radiopaca. Vías biliares y páncreas normales. Bazo normal. Riñones de tamaño normal con buena función bilateral y simétrica. Pequeños quistes corticales renales. Suprarrenales normales. Tumor pélvico con masa tumoral retrorrectal de 46 mm de diámetro con múltiples calcificaciones. No se observan adenopatías abdominales. Metástasis osteoblásticas generalizadas en la parrilla costal bilateral, columna dorsolumbar y pelvis, con masa tumoral de partes blandas que provoca invasión del canal medular dorsal con extensión epidural en D3, D10 y D12 y masa tumoral paravertebral izquierda en el mediastino posterior.
- RM columna cervical-dorsal-lmbar (4.06.19).- Unión craneovertebral de morfología normal. Rectificación su en los 3 segmentos de la columna. Lordosis lumbosacra sin espondilolisis en los arcos posteriores. No hay anomalía de transición lumbosacra. Extensa afectación de todos los cuerpos vertebrales por lesiones focales que sugieren metástasis, tanto en cuerpos vertebrales, pedículos como estructuras del arco posterior. También se observan en el sacro y en las palas ilíacas. Varias asocian un componente de partes blandas tanto paravertebrales como hacia el canal raquídeo, reseñando: Componente epidural posterior en C7-D1 que no causa compresión medular ni extensión hacia los agujeros de conjunción. Entre D2 y D4, abundante componente epidural anterior y lateral izquierdo que produce compresión del cordón medular, con desplazamiento posterior y lateral derecha en D3. No se llega a observar mielopatía por compresión, probable radiculopatía segmentaria tanto en D2-D3, D3-D4. Pequeño componente epidural anterior y lateral derecha en D8 sin repercusión medular. Componente epidural anterior y lateral bilateral, de predominio derecho en D9-D10, con compresión medular, sin observar mielopatía. Componente epidural anterior sin y bilateral, entre 12 y con compresión del cono medular y del origen de las raíces de la cola de caballo. No se observa tampoco mielopatía ni dilatación del canal ependimario. Imagen nodular epidural anterior en L5 que no llega a producir compromiso radicular debido a la amplitud del canal raquídeo. Existen también disminuciones foraminales bilaterales de origen degenerativo, no relevantes en el contexto actual. No se observan dilataciones vasculares perimedulares ni otras causas de distorsión en el descenso de las raíces de la cola de caballo.
- Gammagrafía receptores de somatostatina (25.06.19).- Lesiones hepáticas ya conocidas en segmentos II, IV y IV, con intensidad variable en la expresión de receptores de somatostatina, presentando menor intensidad la de segmento II más probablemente por su menor tamaño que por su diferenciación. Masa pelviana con calcificaciones en su interior, de localización coccígea, posterior a recto, con intensa actividad en el estudio actual. Se aprecia además, afectación de partes blandas e nivel muscular en iliaco derecho, retrocrural derecha y medualr en D12 y paravertebral izquierda en D10. Múltiples lesiones óseas diseminadas, algunas no activas, afectando a calota, órbitas, escápulas, clavículas, esternón, ambos húmeros, columna, pelvis y zona proximal de fémures. Sin hallazgos en parénquima pulmonar ni actividad ganglionar. Diagnóstico / conclusiones: TNE metastásico con afectación hepática, ósea diseminada y de partes blandas -con lesiones en pelvis, paravertebrales y medular-. Expresión de receptores para la somatostatina, en la mayoría de lesiones con intensidad Grado 3 de Kenning.
El paciente ha recibido tratamiento con Radioterapia sobre columna y tratamiento esteroideo. En el momento actual se encuentra en proceso de rehabilitación.
Diagnóstico Principal: Metástasis hepáticas y óseas de TNE de alto grado (Ki67 40-45%) de origen desconocido.
Dada la situación actual, el prolongado intervalo libre de progresión y la ausencia de alternativas terapéuticas con eficacia demostrada en este momento, al tratarse de una neoplasia neuroendocrina de alto grado con un ki67 <55% y con la evidencia que existe con tratamiento con radionúclidos (Lu177-DOTATE), se remite al Servicio de Medicina Nuclear para la administración del tratamiento.
Se valora al paciente por parte de la Unidad de Terapia Metabólica y se comprueba que cumple criterios clínicos y analíticos para la administración del tratamiento, consistente en 4 dosis de 200mCi de Lu177-DOTATATE separados por 8 semanas con controles hematológicos entre cada una de las dosis.
El paciente presenta excelente respuesta al tratamiento con una mejoría clínica significativa, recuperando fuerza en extremidades inferiores permitiéndole la deambulación autónoma.
En TC abdomino-pélvico posterior a la finalización del tratamiento se informa que la masa retrorrectal con similar diámetro máximo y significativa pérdida de volumen. Leve reducción no significativa de las metástasis hepáticas. Metástasis osteoblásticas generalizadas, algunas más densas. Resolución subtotal de las masas de partes blandas paravertebrales y epidurales.
En el momento actual el paciente prosigue con tratamiento rehabilitador y con mejoría franca de su situación clínica.
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