Terapias alternativas a los fármacos orales en el tratamiento médico de la disfunción eréctil. Revisión de la literatura
Autor principal: Pablo Oteo Manjavacas
Vol. XX; nº 04; 132
Alternative Therapies to Oral Drugs in the Medical Treatment of Erectile Dysfunction: A Literature Review
Fecha de recepción: 19/01/2025
Fecha de aceptación: 21/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 132
Autores:
Pablo Oteo Manjavacas, Belén Miranda Alcalde, Pablo Gómez Castro, Elena Garciandía Sola, Ana Aldaz Acín, Inés Giménez Andreu, Elena Sánchez Izquierdo.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen
La disfunción eréctil (DE) es un problema de gran magnitud social que afecta a la calidad de vida de los hombres y sus parejas. Aunque los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) siguen siendo la primera opción terapéutica, no todos los pacientes son candidatos a su empleo o presentan una buena respuesta clínica.
Este artículo revisa las alternativas médicas no orales disponibles, clasificadas en tratamientos tópicos, inyecciones intracavernosas y dispositivos mecánicos de vacío. Los tratamientos tópicos, como el alprostadil, actúan independientemente de estímulos psicológicos, aunque su eficacia es limitada. Las inyecciones intracavernosas pueden ser altamente eficaces (70-90% de respuesta), pero pueden causar complicaciones como priapismo o fibrosis. Los dispositivos de vacío, aunque no invasivos y efectivos (60-80%), presentan limitaciones prácticas y rechazo por parte de los pacientes. En conclusión, estas alternativas ofrecen soluciones efectivas, pero suelen ser rechazadas por lo invasivas o complejas, destacando la necesidad de opciones combinadas y enfoques personalizados.
Palabras clave: Disfunción eréctil, tratamiento medico, terapias tópicas, inyecciones intracavernosas, dispositivos mecánicos.
Abstract
Erectile dysfunction (ED) is a significant social issue that impacts the quality of life of men and their partners. While phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5Is) remain the first-line therapeutic option, not all patients are suitable candidates or achieve a satisfactory clinical response.This article reviews the available non-oral medical alternatives, categorized into topical treatments, intracavernosal injections, and vacuum devices. Topical treatments, such as alprostadil, work independently of psychological stimuli but have limited efficacy. Intracavernosal injections, with high efficacy rates (70-90% response), may lead to complications such as priapism or fibrosis. Vacuum devices, though non-invasive and effective (60-80%), face practical limitations and patient rejection.In conclusion, these alternatives provide effective solutions but are often rejected due to their invasive or complex nature, underscoring the need for combined therapies and personalized approaches.
Keywords: Erectile dysfunction, medical treatment, topical therapies, intracavernosal injections, mechanical devices.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La disfunción eréctil es un trastorno que afecta significativamente la calidad de vida de los hombres y sus parejas. Se define como la incapacidad persistente para lograr o mantener una erección suficiente para una actividad sexual satisfactoria. Este problema puede tener causas orgánicas, psicológicas o una combinación de ambas. Aunque los tratamientos orales, como los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, son la opción más utilizada, no todos los pacientes responden a ellos o son candidatos adecuados debido a contraindicaciones o efectos adversos. Por ello, es fundamental explorar alternativas no orales, que incluyen opciones físicas, mecánicas y quirúrgicas.
Este artículo presenta un análisis de los tratamientos médicos no orales disponibles para la disfunción eréctil, incluyendo sus fundamentos, ventajas, limitaciones y metodologías empleadas para su aplicación. Así, se busca ofrecer una visión integral para pacientes y profesionales de la salud interesados en alternativas eficaces y seguras.
Material y métodos
Para la elaboración de este artículo se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica disponible hasta la fecha. Se incluyeron artículos publicados en revistas indexadas, guías clínicas de asociaciones urológicas y libros de texto relevantes. Los estudios seleccionados abarcan ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre tratamientos no orales para la disfunción eréctil. Además, se analizaron reportes sobre eficacia, seguridad y satisfacción del paciente.
Se clasificaron los tratamientos en tres categorías principales: tratamientos tópicos, terapias inyectables y dispositivos mecánicos. Cada categoría fue evaluada en función de su mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones, así como en base a los resultados clínicos reportados.
Fisiopatología
Mediante una explicación algo coloquial, la erección peneana no es más que la dilatación de vasos sanguíneos que al aumentar de tamaño comprimen los sinusoides venosos (un sistema de drenaje) e impiden que, durante un tiempo, se evacúe la sangre acumulada en el pene y disminuya la tumefacción. La “relajación del músculo liso” es la que permite esa vasodilatación y por lo tanto inicia el proceso de la erección. Está mediada por el óxido nitroso (NO) que se libera tras un estimulo sexual y que, en la mayoría de pacientes que consultan por disfunción eréctil, se encuentra disminuido.
Por su parte, los fármacos de referencia en el tratamiento de la disfunción eréctil como son los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5) (sildenafilo, tadalafino, etc), no actúan iniciando la erección. Su acción es la de prolongar la acción del óxido nitroso pero precisan de un estimulo sexual previo para su eficacia, es decir, precisan la producción endógena de óxido nitroso.
Alternativas terapéuticas
Tratamientos tópicos:
Los derivados de la nitroglicerina y las prostaglandinas tópicas son los principios activos tópicos desarrollados como tratamiento de la disfunción eréctil, y tan solo los segundos están recomendados en las guías clínicas de la asociación europea de urología. El alprostadilo ejerce su acción vasodilatadora mediante la relajación del musculo liso de los vasos sanguíneos, al igual que los IPDE5, pero activando una cadena diferente de segundos mensajeros. Mediante unión directa a la proteína G, activa la Adenosina cíclica monofosfato (cAMP) que induce la relajación del musculo liso.
Al contrario que los IPDE 5, las prostaglandinas no precisan un estímulo erectogénico para activar la cadena de acción, y por lo tanto actúa de forma independiente a posibles componentes psicológicos.
El alprostadil intrauretral ahora comercializado por diferentes casas y con diversos aplicadores se usa en aquellos pacientes que no desean emplear IPDE5, bien por temor o por contraindicación.
Este tratamiento es una crema que se aplica a través del meato uretral para facilitar su absorción. Conlleva una manipulación invasiva de la uretra distal con los riesgo de lesiones de mucosa, sangrados leves o infecciones. La mayoría de sus efectos adversos son locales y consisten en picor y enrojecimiento del glande. Muchos paciente rechazan este tratamiento al ser reacios a la autopenetración sin conocer siquiera los efectos adversos que, aunque muy infrecuentes, son inherentes a las prostaglandinas (mareos, hipotensión o taquicardia). Pese a tener un sustento fisiopatológico como es la vasodilatación que inicia la erección peneana, la eficacia de estos tratamientos en monoterapia es limitada. Mas allá de los resultados que podamos encontrar en ensayos publicados, me baso en el feedback que obtengo de los pacientes y la escasa satisfacción que me muestran con el tratamiento. En la mayoría de los casos conduce a su abandono. A todo esto, hay que sumarle otra dificultad, y es que son medicamentos que precisan visado y por supuesto receta médica, previo a la dispensación.
Fueron varios los ensayos que respaldaron la salida al mercado de Virirec. Se trata de ensayos multicéntricos, randomizados, doble ciego y controlado con grupo placebo. Presentan un tamaño muestral variable desde los 140 hasta 1700 pacientes y, aunque estos son heterogéneos, todos ellos presentan DE moderada o severa. Los elementos de medida empleados para comparar el efecto entre la prostaglandina tópica y el placebo eran los mismo que se utilizan en el FM57 (Questionario IIEF-EF, SEP2, SEP3 y GAQ). Estos cuestionarios son los empleados en la practica diaria y por lo tanto los adecuados para esta evaluación. El primer estudio (1) a dosis máxima de alprostadil contaba con 161 pacientes con disfunción eréctil severa o moderada con una puntuación IIEF pretratamiento de 16 puntos. Tras aplicar el fármaco durante al menos 3 meses, el aumento en la puntuación del IIEF-EF fue de 9.4±1.5 puntos comparado con los 2.7±1.3 para el grupo placebo. El segundo estudio contaba con 140 pacientes con una puntuación base de <14 puntos. Registro un aumento de puntuación de 17.7±2.9 puntos en el grupo tratado por 6.2±2.7 en el grupo placebo.
Sin embargo, el estudio fase III mas importante fue publicado en 2006 con un tamaño muestral de 1734 pacientes (aunque solo 410 en el grupo de máxima dosis comercializada y 400 en grupo placebo) con una media de 13,4 puntos IIEF-EF pretratamiento (DE moderada) muestra unos resultados de eficacia mucho mas discretos (2,3) tras un tiempo de tratamiento de 3 meses. El desarrollo del estudio es muy similar al presentado por Futura Medical, precisando al menos 4 intentos de relación sexual durante cada ciclo de 4 semanas hasta cumplir las 12 semanas de duración. El aumento descrito en la puntuación del IIEF fue de 2,4 puntos; los cambios descritos en el SEP2 fueron de 7,6 puntos; Y los cambios en el SEP3 fueron de 9,8 puntos de media. El porcentaje de paciente que refería una mejora subjetiva en su erección (CAQ) fue del 52 %. Estos resultados, aunque estadísticamente significativos, suponen un leve aumento en la calidad de la erección que a mi personalmente me parece más próximo a la realidad.
Respecto a el Gliceril trinitrato, los nitrovasodilatadores se emplean en patología cardiovascular desde hace años y su mecanismo de acción es conocido. Consiste en la estimulación de la adenilatociclasa, de manera similar al óxido nitroso, para relajar el musculo liso de los vasos con la consiguiente vasodilatación. Este producto tópico se describe por primera vez en 1990 como alternativa para el tratamiento de la disfunción eréctil demostrando una dilatación significativa de las arterias peneanas en en estudio arteriográfico pero sin conseguir una tumefacción peneana relevante (4). Posteriormente, todos los estudios de desarrollo de este activo han sido a cargo de futura Medical con los resultados finales desglosados en FM57. Se necesitan estudios que demuestren su eficacia frente a placebo antes de su aceptación y recomendación en guías clínicas.
Inyecciones intracavernosas:
as inyecciones intracavernosas representan una opción altamente eficaz para hombres con disfunción eréctil, especialmente aquellos que no responden a los tratamientos orales. La fisiopatología subyacente se basa en la capacidad de los medicamentos inyectados para inducir una relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos, lo que permite un mayor flujo sanguíneo y facilita la erección.
El principal medicamento utilizado es la alprostadil, un análogo de la prostaglandina E1, conocido comercialmente como Caverject. Este compuesto actúa directamente sobre los receptores de prostaglandinas, estimulando la adenilato ciclasa y aumentando los niveles de AMP cíclico en el tejido. Esto produce relajación del músculo liso y vasodilatación en el pene. La alprostadil puede administrarse solo o en combinación con otros agentes farmacológicos para formar cocteles terapéuticos como el Trimix, que incluye papaverina y fentolamina. (5,6) La papaverina inhibe la fosfodiesterasa no específica, mientras que la fentolamina actúa como un bloqueador de los receptores alfa adrenérgicos, potenciando la relajación del músculo liso.
La efectividad de las inyecciones intracavernosas es alta, con tasas de respuesta que oscilan entre 70-90% en diversos estudios clínicos. Este tratamiento es particularmente útil para pacientes con disfunción eréctil de origen neurogénico, vascular o mixto. Además, su efecto es rápido, ya que las erecciones suelen aparecer entre 10 y 15 minutos después de la administración.
Sin embargo, como cualquier intervención terapéutica, estas inyecciones presentan posibles efectos adversos. Entre los más comunes se encuentran el dolor en el sitio de inyección y el desarrollo de priapismo, una erección prolongada y dolorosa que requiere atención médica inmediata. La fibrosis o la aparición de placas en los cuerpos cavernosos también son posibles complicaciones cuando el tratamiento se utiliza de manera prolongada. En el caso de la alprostadil, algunos pacientes pueden experimentar ardor o sensación de calor en el pene debido a su acción vasodilatadora. La combinación Trimix, aunque más eficaz en ciertos casos, puede aumentar el riesgo de fibrosis por el uso prolongado de papaverina.
El éxito de este tratamiento depende en gran medida de una instrucción adecuada al paciente sobre la técnica de autoadministración. Esto incluye la elección correcta del sitio de inyección, que debe ser en la porción lateral del cuerpo cavernoso para evitar daños a los vasos sanguíneos o nervios importantes. Además, es fundamental ajustar la dosis de manera personalizada para minimizar los riesgos y optimizar los resultados.
Dispositivos de vacío y anillos constrictores:
Los dispositivos de vacío, también conocidos como bombas de erección, son una opción terapéutica no invasiva diseñada para hombres con disfunción eréctil de diversas etiologías. Este tratamiento se basa en un principio físico simple: la generación de un gradiente de presión negativa que facilita el llenado sanguíneo de los cuerpos cavernosos del pene. El dispositivo consta de un cilindro transparente que se coloca sobre el pene, una bomba (manual o eléctrica) para crear el vacío y, en la mayoría de los casos, un anillo constrictor que se aplica en la base del pene para mantener la erección (7).
El vacío generado por la bomba disminuye la presión atmosférica alrededor del pene, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo arterial hacia los cuerpos cavernosos. Una vez que se ha logrado una erección adecuada, se coloca un anillo constrictor elástico en la base del pene para evitar el retorno venoso y mantener la rigidez necesaria para la actividad sexual. Este anillo debe retirarse tras un periodo de 20 a 30 minutos para evitar complicaciones como la hipoxia tisular o el edema peniano (8). Los dispositivos de vacío son adecuados para una amplia variedad de pacientes, incluyendo aquellos con disfunción eréctil secundaria a diabetes mellitus, cirugía prostática radical, enfermedad cardiovascular o factores psicógenos. Es decir, su principal virtud es que su eficacia no depende de la etiología de la DE. Estudios clínicos han demostrado tasas de efectividad del 60 al 80 por ciento, dependiendo de la causa subyacente y la experiencia del usuario con el dispositivo. Además, su carácter no invasivo y la ausencia de interacciones farmacológicas lo convierten en una opción ideal para pacientes con contraindicaciones al tratamiento farmacológico.
Conclusiones
Son múltiples las alternativas a los IPDE5 en el tratamiento medico de la DE. Por desgracia, la eficacia de dichas terapias puede ser insuficiente en determinados pacientes en los que los tratamientos combinados serian una buena opción. Por su parte, las inyecciones intracavernosas y los dispositivos de vacío ofrecen soluciones con altas tasas de efectividad pero cuentan con un amplio rechazo de los pacientes por lo invasivo o aparatoso del tratamiento respectivamente.
Bibliografia
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