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Terapias de sustitución renal

Terapias de sustitución renal

Autora principal: Patricia Gómez Mayayo

Vol. XV; nº 22; 1129

Renal replacement therapies

Fecha de recepción: 16/10/2020

Fecha de aceptación: 19/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1129

Autores

Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Pérez Romero. Uci Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Resumen

La evolución de las técnicas de depuración extracorpóreas tiene como punto de partida los años 70. Antes de eso, los pacientes con fracaso renal agudo que precisaban ingreso en uci eran tratados con la hemodiálisis intermitente o la hemodiálisis peritoneal, las cuales conllevaban unas complicaciones y desequilibrios además de contraindicaciones. Existen diferentes mecanismos que se llevan a cabo para que las técnicas sean eficientes, entre ellos están la difusión, ultrafiltración, convección y adsorción. La difusión consciente en el intercambio de solutos sin consumo energético; la ultrafiltración utiliza un gradiente de presión hidrostática para la eliminación de líquido; la convección supone el paso de solutos a través de la membrana semipermeable por diferencias de presión hidrostática u osmótica; y la adsorción elimina sustancias adhiriéndose a la membrana. También existen diferentes técnicas de depuración extracorpórea en dependencia del objetivo a conseguir. Ultrafiltración, con el objetivo de eliminar líquidos continua y lentamente; hemolfiltración que utiliza dos mecanismos, la convección para eliminar solutos y la ultrafiltración para la eliminación de líquidos; hemodiálisis continua que utiliza la difusión para la eliminación de solutos y la ultrafiltración para la eliminación de líquidos; y la hemodiafiltración la cual optimiza la difusión y convección por medio de la ultrafiltración. Es importante conocer también las presiones que van a estar presentes durante la terapia: presión de entrada, presión de retorno, presión del filtro, presión de efluente, presión transmembrana y deltra de presión.

Palabras clave: Hemofiltración, técnicas de sustitución renal, cuidados en hemofiltración, mecanismos en hemofiltración

Abstract

The evolution of extracorporeal clearance techniques has as its starting point the 1970s. Before that, patients with acute renal failure who required admission to ICU were treated with intermittent hemodialysis or peritoneal hemodialysis, which led to complications and imbalances in addition to contraindications. There are different mechanisms that are carried out so that the techniques are efficient, among them are diffusion, ultrafiltration, convection and adsorption. Conscious diffusion in the exchange of solutes without energy consumption; ultrafiltration uses a hydrostatic pressure gradient for liquid removal; convection involves the passage of solutes through the semipermeable membrane due to differences in hydrostatic or osmotic pressure; and adsorption removes substances by adhering to the membrane. There are also different extracorporeal purification techniques depending on the objective to be achieved. Ultrafiltration, in order to eliminate liquids continuously and slowly; hemolfiltration that uses two mechanisms, convection to remove solutes and ultrafiltration to remove liquids; continuous hemodialysis that uses diffusion for solute removal and ultrafiltration for fluid removal; and hemodiafiltration which optimizes diffusion and convection through ultrafiltration. It is also important to know the pressures that will be present during therapy: inlet pressure, return pressure, filter pressure, effluent pressure, transmembrane pressure and pressure delta.

Keywords: Hemofiltration, renal replacement techniques, hemofiltration care, hemofiltration mechanisms

Introducción

La evolución de las Técnicas de Depuración Continuas Extracorpóreas tiene su punto de partida a partir de 1975. En 1977, Peter Kramer sustituyó la hemodiálisis intermitente por un tratamiento nuevo denominado hemofiltración arteriovenosa continua. Hasta entonces, los pacientes con fracaso renal agudo ingresados en UCI se trataban con la hemodiálisis intermitente, la cual provocaba complicaciones y desequilibrios relacionados con la pérdida excesiva y rápida de líquidos y electrolitos, lo que, a su vez, producía desviaciones del pH, hipotensión y demás problemas. Otra técnica que se empleaba era la diálisis peritoneal pero estaba contraindicada en aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales o con problemas de infección. La hemofiltración arteriovenosa fue evolucionando y se introdujeron nuevas incorporaciones en el tratamiento, las cuales se denominaron en conjunto con el nombre de terapias continuas de reemplazo renal. (1) (2) (3)

Las técnicas de depuración extrarrenal continua tienen como objetivo la eliminación de solutos y líquidos del compartimento intravascular de forma continua y lenta y se basan en el intercambio indirecto de la sangre con un baño dialítico a través de una membrana semipermeable, que permite ese intercambio de sustancias entre ambos líquidos. Los distintos mecanismos para que la terapia funcione son las siguientes: (1)(2) (4)

  • Difusión: Consiste en el intercambio de solutos a través de una membrana semipermeable debido a un gradiente de concentración. El soluto atravesará la membrana desde el lugar de mayor concentración a otro de menor. No va a implicar consumo energético debido a la diferencia de gradiente de concentración entre el liquido dializador y el sanguíneo. El paso de solutos depende de:
    • Diferencia de concentración
    • Capacidad de difusión del soluto, cuanto menor sea su tamaño y peso molecular mayor capacidad
    • Características de la membrana

Este mecanismo es efectivo para aclarar urea y creatinina. El líquido dializante suele contener sodio, cloro, bicarbonato, calcio y magnesio, los cuales circulan a contracorriente, de esta manera se maximizará el gradiente de concentración.  (1) (2)

  • Ultrafiltración. Es un proceso activo para la eliminación de líquido utilizando un gradiente de presión hidrostática que depende de (1) (2)
    • Gradiente de presión
    • Superficie de membrana
    • Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la membrana
  • Convección. Se define como el paso de solutos a través de la membrana semipermeable los cuales son arrastrados por el agua de un compartimento al otro por diferencia de presión hidrostática u osmótica (La presión hidrostática es aquella presión creada con una bomba que afecta a uno de los líquidos; puede ser positiva o negativa dependiendo de si es empujada o arrastrada. La presión osmótica es aquella que se forma por solutos de un tamaño mayor que el poro membranoso y no son capaces de pasar, por lo que se crea un gradiente de concentración el cual arrastrará agua para igualar las concentraciones de ambas soluciones). El paso de agua es un transporte activo que depende del gradiente de presión formado en la membrana, en cambio, el paso de solutos es un transporte pasivo que va a depender de: (1)(5)
    • Peso molecular. A menor peso mayor facilidad para traspasar la membrana
    • Cantidad de liquido que se elimina
    • Concentración del soluto en el agua
    • Las propiedades membranosas

La eficacia de convección depende de

  • Presión transmembrana. Gradiente de presión hidrostática entre ambos lados de la membrana
  • Coeficiente de ultrafiltración
  • Permeabilidad y superficie de la membrana (numero de poros, tamaño y grosor) (1)
  • Adsorción. Eliminación de ciertas sustancias por adhesión a la membrana del filtro, el cual tiene elementos adsorbentes. Estos adsorbentes se dividen en dos grupos
    • Con propiedades hidrofóbicas
    • Eliminación de solutos por afinidad química

Gracias a este mecanismo se consigue eliminar tóxicos, así como mediadores proinflamatorios. (1) (2)

Técnicas

  • Ultrafiltración. Extracción lenta y continua, en pacientes con sobrecarga hídrica. El único objetivo es la eliminación de líquidos, retirar el exceso de líquidos. El volumen de ultrafiltración se puede regular con una bomba. Indicaciones (1)(4)
    • Insuficiencia cardiaca que no responde a diuréticos
    • Síndrome nefrótico que no responde a diuréticos
    • Intraoperatoria en cirugía hepática o cardiaca (tras la salida de la bomba extracorpórea)
  • Hemofiltración. Utiliza, por un lado, el transporte por convección con el objetivo de eliminar aquellos solutos que atraviesan la membrana arrastrados por el agua y, por otro lado, la ultrafiltración para eliminar liquido. El volumen eliminado en ocasiones es mayor que la necesidad de pérdida del paciente, por lo que se realiza una reposición. Los solutos no deseados no se sustituyen. Indicaciones: (1)(4)
    • Depuración de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con insuficiencia renal aguda
    • Pacientes sépticos
    • Prevención de sobrecarga de volumen
  • Hemodiálisis continua. Utiliza como mecanismo la difusión para la eliminación de solutos y la ultrafiltración para eliminar volumen. No precisa utilizar liquido de reposición pero precisa de un líquido como baño de diálisis que circula por la membrana, a contracorriente del flujo sanguíneo, renovándose constantemente para rentabilizar al máximo la difusión de partículas pequeñas; sin embargo, no es tan eficaz en partículas más grandes. Indicaciones (1) (6)
    • Depuración de pequeñas toxinas
  • Hemodiafiltración. Supone la optimización de la difusión y convección con la aplicación de la ultrafiltración. Es necesario utilizar líquido de reposición y liquido de baño de diálisis. (1)(4)(6)

Indicaciones  (2)

  • Oliguria no obstructiva o anuria
  • Acidosis metabolica con pH>7,1
  • Azoemia
  • Hiperkalemia >6,5mEq/L
  • Síndrome urémico severo
  • Intoxicación por drogas
  • Alteraciones en el sodio Na >160 o <115mEq/l
  1. Inserción del catéter (1)(4)

Se abordará siempre utilizando técnica Seldinger.

Los lugares de inserción por orden de preferencia son: yugular interna, femoral y subclavia

La vía femoral se asocia a mayor riesgo de infección, en especial aquellos pacientes con IMC>28. La vena yugular tiene menor riesgo de trombosis pero es más difícil su mantenimiento. La vena sublcavia presenta un mayor riesgo de canalización.

Siempre bajo una técnica aséptica

Complicaciones relacionadas con la inserción (1)

  • Arritmias
  • Embolia aérea
  • Neumotórax
  • Fístula arteriovenosa
  • Hemorragia retroperitoneal

Complicaciones relacionadas con la permanencia y el cuidado (1)

  • Trombosis del catéter
  • Mal funcionamiento
    • Acodamiento
    • Torsión
    • Contacto con la pared del vaso
  • Recirculación
  • Estenosis venosa
  • Endocarditis
  • Infección del orificio de entrada
  • Sepsis o shock séptico
  1. Purgar el circuito con 1-2 litros de suero salino heparinizado según protocolos

Inicio del tratamiento (4)

  1. Conexión: (1) (4)
  • Se tiene que aspirar el cierre de heparina de los dos lúmenes realizado durante la canalización del catéter para mantener permeables las luces.
  • Limpiar las luces con suero salino 20cc
  • Comprar la permeabilidad de las luces. Primero aspirando la luz arterial llenando la jeringa una jeringa de 20ml en 6s. Con ello aseguramos que el catéter nos proporcionará un flujo >200ml/min. Por la luz venosa se introducirán 20ml en 6s.
  • Si se detecta dificultad para el llenado de la jeringa de la luz arterial se podrá intercambiar las luces. Esto favorecerá un aumento de la recirculación de la sangre tratada que puede alcanzar el 30%, alterando la eficacia de la terapia.
  • Una vez que se hayan conectado las líneas se protegerán con una gasa empapada en povidona

Presiones (1)(4)(5)

  • Presión de entrada. Presión de entrada al circuito, la cual siempre será negativa. Es la presión que utiliza la bomba para extraer la sangre al paciente, -50 a -150mmHg. Dependerá del estado de la luz del catéter y de la ve
  • Presión de retorno o venosa. Nos informa de la resistencia para devolver la sangre al paciente. Siempre va a ser positiva +50 +150mmHg. Se recomienda no superar los 300mmHg.
  • Presión del filtro o prefiltro. Siempre positivo. Informa de la presión de entrada de la sangre hacia el filtro, presión que hay entre la bomba y el filtro. Es recomendable que no supere los 300mmHg.
  • Presión de efluente. Presión que existe desde el filtro hasta la bomba de efluente. Nos informa del estado del filtro, ya que indica la dificultad o facilidad con la que el volumen ultrafiltrado pautado se extrae.
    • El rendimiento del filtro es bueno. La bomba de efluente no necesita ejercer presión negativa para movilizar la sangre
    • La bomba de efluente necesita succionar la sangre para que llegue
  • Presión transmembrana. Diferencia de presiones entre ambos lados de la membrana. A mayor presión efluente menor PTM. Si la PTM aumenta significará que el rendimiento del filtro esta disminuyendo.
  • Delta de presión. Si aumenta, el filtro se está coagulando.
  1. Finalización del tratamiento (1)
  • Preparar dos jeringas con 20ml de suero salino para realizar el lavado de las dos luces al desconectar las líneas
  • Sellar cada luz con la cantidad de heparina que marque el catéter. Se realizará con presión positiva para evitar la reentrada de sangre en las luces una vez finalizado el sellado.

Bibliografía:

  1. Muñoz Serapio M. Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea para Enfermería. Vol. 53, Journal of Chemical Information and Modeling. 2013. 1689–1699 p.
  2. Rugerio A, Navarro JL, López JE. Terapias continuas de reemplazo renal en pacientes críticos con lesión renal aguda. Anales Médicos. 2015;60(2):110–7.
  3. Sosa-Medellín MÁ, Luviano-García JA. Continuous renal replacement therapy. Concepts, indications and basic aspects of its program. Med Interna Mex. 2018;34(2):288–98.
  4. Santiago Lozano M, López-Herce Cid J. Hemofiltración venovenosa contínua. Soc Española Cuid Intensivos Pediátricos. 2010;1–18.
  5. Romero-García M, de la Cueva-Ariza L, Delgado-Hito P. Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal. Enferm Intensiva. 2013;24(3):113–9.
  6. Reyes-Marín FA. III. Hemodiálisis y terapias continuas. Gac Med Mex. 2008;144(6):517–9.