Trastorno afectivo bipolar: definición, epidemiología, patogenia, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento. Revisión sistemática
Autora principal: Daniela Vargas Chacón
Vol. XIX; nº 16; 620
Bipolar affective disorder: definition, epidemiology, pathogenesis, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis, treatment. Systematic review
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 19/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 620
Autores: Dra. Daniela Vargas Chacón1, Dr. Mauricio Ulloa Vasquez2, Dra. Daniela Fernández Vinocour 3 José Julián Piedra Solano 4 Priscila Vargas Rodríguez 5
1Médico General, Sistamédica. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8483-2047
2Medico general, Intermédica, Investigador independiente. San José. Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-5979-8916
3Médico general, Investigador independiente. San José. Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-7784-2724
4Médico general, Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Investigador independiente, Cartago. Costa Rica https://orcid.org/0009-0001-4412-1379
5 Médico general, Investigador independiente, Alajuela. Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-5854-1442
Resumen:
El trastorno bipolar puede ser crónico, causando fluctuaciones en el estado de ánimo, energía y concentración. Se identifican tres tipos principales: Bipolar I, Bipolar II, y ciclotimia. La prevalencia global es generalmente inferior al 1%, siendo similar entre hombres y mujeres, aunque con diferencias en la manifestación de los síntomas. El riesgo de suicidio es significativamente mayor en estos pacientes. La etiología del trastorno bipolar es multifactorial, con un fuerte componente genético y alteraciones en la señalización celular. Estudios han identificado varias regiones cromosómicas implicadas en la predisposición al trastorno. Clínicamente, el trastorno se manifiesta con episodios maníacos y depresivos similares a los trastornos depresivos mayores. El diagnóstico requiere una evaluación exhaustiva y longitudinal de los episodios de manía e hipomanía. El tratamiento varía según la fase del trastorno. Para la manía aguda, se utilizan antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo. En la depresión bipolar, se prefieren combinaciones de eutimizantes y antidepresivos específicos. El tratamiento de mantenimiento es crucial para prevenir recaídas, generalmente incluyendo una combinación de farmacoterapia y terapia psicosocial.
Palabras clave: Trastorno bipolar, episodios maníacos, depresión, diagnóstico, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo.
Abstract:
Bipolar disorder can be chronic, causing fluctuations in mood, energy, and concentration. Three main types are identified: Bipolar I, Bipolar II, and cyclothymia. The global prevalence is generally less than 1%, being similar between men and women, although with differences in symptom manifestations. The risk of suicide is significantly higher in these patients. The etiology of bipolar disorder is multifactorial, with a strong genetic component and alterations in cellular signaling. Studies have identified several chromosomal regions implicated in the predisposition to the disorder. Clinically, the disorder manifests with manic and depressive episodes similar to major depressive disorders. Diagnosis requires a thorough and longitudinal evaluation of mania and hypomania episodes. Treatment varies according to the phase of the disorder. For acute mania, antipsychotics and mood stabilizers are used. In bipolar depression, combinations of mood stabilizers and specific antidepressants are preferred. Maintenance treatment is crucial to prevent relapses, generally including a combination of pharmacotherapy and psychosocial therapy.
Keywords: Bipolar disorder, manic episodes, depression, diagnosis, antipsychotic, mood stabilizers
Declaraciones:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El trastorno bipolar, es una enfermedad mental mayor, compleja en la cual se experimentan episodios depresivos alternados con períodos de síntomas maníacos.1 Durante un episodio depresivo, el individuo suele tener un ánimo bajo, caracterizado por tristeza, irritabilidad o vacío, además de una disminución del placer o interés en actividades que solían ser gratificantes, durante la mayor parte del día y casi todos los días.1 Los síntomas de la manía pueden abarcar desde una euforia intensa o irritabilidad hasta un incremento en la actividad o energía. Otros síntomas maníacos pueden incluir un aumento en la locuacidad, pensamientos acelerados, mayor autoestima, reducción de la necesidad de dormir, distracción y comportamientos impulsivos o imprudentes.1
En esta revisión bibliográfica, nos proponemos explicar los avances más recientes en la comprensión general del trastorno afectivo bipolar. Abordaremos aspectos clave como la epidemiología, etiología y los factores de riesgo, las estrategias de diagnóstico y evaluación, y las intervenciones terapéuticas más efectivas.
El objetivo de esta revisión es ofrecer una visión completa y actualizada del trastorno afectivo bipolar, destacando la importancia de ampliar nuestro conocimiento para mejorar las intervenciones y el apoyo a los afectados y a su entorno. 2
Definición
El trastorno bipolar es un trastorno mental que puede ser crónico o episódico (lo que significa que ocurre ocasionalmente y a intervalos irregulares). Puede ocasionar cambios inusuales, a menudo extremos y fluctuantes en el estado de ánimo, el nivel de energía y de actividad, y la concentración.2
Existen tres tipos principales de trastorno bipolar, todos los cuales implican cambios significativos en el estado de ánimo, la energía y los niveles de actividad.2 Estos cambios pueden variar desde episodios maníacos, caracterizados por un comportamiento optimista y elevado, hasta episodios depresivos, donde predominan la tristeza y la falta de energía.2 Además, las personas con trastorno bipolar pueden experimentar períodos de estado de ánimo normal (eutímico) que se alternan con episodios de depresión.2
El trastorno bipolar I se caracteriza por episodios maníacos que duran al menos siete días o que requieren hospitalización debido a su gravedad, junto con episodios depresivos que suelen durar dos semanas o más, y también pueden presentarse síntomas mixtos. 2,3Por otro lado, el trastorno bipolar II implica episodios hipomaníacos y depresivos, pero sin llegar a los episodios maníacos severos.2,3 Finalmente, el trastorno ciclotímico, o ciclotimia, se define por síntomas hipomaníacos y depresivos persistentes, aunque menos intensos y de menor duración, que se presentan durante al menos dos años en adultos y un año en niños y adolescentes. 2,3 Esta revisión se centrará en el trastorno bipolar tipo I.
Epidemiología
La Imagen 1 ilustra la prevalencia del trastorno bipolar en la población de Estados Unidos, mostrando las tasas de prevalencia de diversas formas clínicas de la enfermedad (ver imagen 1 en anexos).4 Generalmente, la incidencia anual del trastorno bipolar se sitúa por debajo del 1 %. A nivel mundial, se estima que la incidencia varía entre el 0,3 % y el 1,2 % según el país.4 No obstante, es complicado calcular estas cifras con precisión, ya que las formas más leves del trastorno bipolar suelen pasarse por alto.1,4
A diferencia del trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I tiene una prevalencia similar en hombres y mujeres.4 Los episodios de manía son más comunes en los hombres, mientras que las mujeres experimentan con mayor frecuencia episodios depresivos.4 Además, cuando las mujeres presentan episodios de manía, a menudo están asociados con un cuadro mixto (manía y depresión) más frecuentemente que en los hombres.
El trastorno bipolar I puede comenzar entre los 5 y 50 años, con una edad promedio de aparición alrededor de los 30 años.4 En adolescentes, la prevalencia es del 2 % entre los 13 y 14 años, aumentando al 4 % a los 18 años.En relación al riesgo de suicidio, se calcula que los pacientes con trastorno bipolar tienen 15 veces más probabilidades de suicidarse en comparación con la población general.3,4
Patogenia
La causa exacta del trastorno bipolar es desconocida.1 Sin embargo, hay evidencia y teorías que explican la etiología del trastorno bipolar. 5 Una hipótesis sugiere que el litio, un tratamiento eficaz, interactúa con dos vías importantes de señalización celular: la señalización dependiente de trifosfato de inositol y la vía Wnt, la cual inhibe la síntesis de glucógeno quinasa 3-beta (GSK3B).5 La vía Wnt/GSK3 es significativa en el trastorno bipolar porque es un punto de acción para varios psicotrópicos, no solo el litio, y porque ciertos genes asociados con la esquizofrenia y la bipolaridad también afectan esta vía.5 Además, otras posibles causas del trastorno bipolar incluyen la señalización del calcio, alteraciones neuropatológicas, enfermedades mitocondriales, la función mitocondrial, el estrés oxidativo y las alteraciones del ciclo circadiano.5
En relación con la neurobiología, se ha observado que los trastornos bipolares, al igual que los trastornos depresivos, presentan una mayor cantidad de hiperintensidades anómalas en las regiones subcorticales, periventriculares, ganglios basales y el tálamo.4
Además, numerosos estudios han demostrado que el trastorno bipolar tiene una fuerte componente familiar.6 Ya que los familiares de primer grado de personas con esta condición tienen un riesgo de desarrollar el trastorno entre 7 y 10 veces mayor que la población general.5 Las investigaciones del genoma completo han revelado numerosos loci asociados con el trastorno bipolar, indicando un patrón de riesgo poligénico donde múltiples loci tienen efectos pequeños pero acumulativos. Estos estudios han identificado varias regiones cromosómicas implicadas, especialmente 18q y 22q.4,5
Es importante destacar que muchos de los genes asociados con el trastorno bipolar también están relacionados con otros trastornos psiquiátricos graves, especialmente la esquizofrenia, y están implicados en el neurodesarrollo y en los canales de calcio dependientes de voltaje. 4,5
Presentación clínica:
Los trastornos bipolares se caracterizan por presentar depresión en un extremo y manía en el otro. En estado de manía, los pacientes exhiben agitación, verborrea y frecuente hiperactividad.4 Su habla es rápida, fuerte y difícil de interrumpir, siendo este un rasgo característico del estado maníaco. El núcleo de la manía es un estado de ánimo elevado, ya sea eufórico o irritable.4 Es común la fluctuación entre euforia inicial e irritabilidad.4 Experimentan pensamientos acelerados, se distraen con facilidad y su funcionamiento cognitivo se caracteriza por un flujo de ideas incontrolado y acelerado. Además, en este estado se desvanece la capacidad de concentración y aparecen fugas de ideas, asociaciones sonoras y neologismos.4,7
Durante episodios de manía, los pacientes a menudo tienen pensamientos relacionados con una confianza excesiva en sí mismos y una sensación de grandeza personal. En casos extremos, cuando presentan síntomas psicóticos y desorganización, pueden requerir medidas físicas para contenerlos y administración de sedantes por vía intramuscular. 4,8
Los pacientes en estado de manía muestran varias características clínicas significativas tales como, comportamientos de incumplimiento de normas sobre el uso de tarjetas de crédito, actividades sexuales inseguras, entre otras. 4 Además, estos pacientes carecen de conciencia acerca de su trastorno.4 Su falta de inhibición puede resultar en decisiones imprudentes, como realizar llamadas en momentos inapropiados, desvestirse en lugares públicos y vestirse con combinaciones extravagantes de ropa y joyas brillantes. También suelen presentar falta de atención a los detalles, como olvidar colgar el teléfono.4
El 75 % de los pacientes experimentan agresividad o amenazas durante episodios de manía. Estas personas tienen un riesgo elevado de suicidio, especialmente cuando están deprimidas, a pesar de que también es común que durante la manía recurran al consumo excesivo de alcohol, posiblemente como forma de automedicación. 4,5
Los episodios depresivos del trastorno bipolar son similares a los de los trastornos depresivos mayores. En la imagen 2, se muestran algunas características que distinguen los síntomas depresivos en el trastorno bipolar en comparación con el trastorno depresivo mayor.7 Por otro lado, algunas características distintivas como hipersomnia, retraso psicomotor, síntomas psicóticos, antecedentes de episodios posparto, historial familiar de trastorno bipolar I y experiencia previa de hipomanía inducida por antidepresivos pueden llevar a que pacientes inicialmente diagnosticados con depresión sean posteriormente diagnosticados con trastorno bipolar I, tal como se explica en la imagen 3.4,8
Diagnóstico
Los análisis médicos son esenciales en casos de aparición atípica o abrupta de enfermedades, especialmente con síntomas neurológicos o enfermedades concomitantes.10 Las neuroimágenes, resonancia magnética y la tomografía axial computarizada, electroencefalograma, ayudan a descartar enfermedad orgánica.9,10
El diagnóstico del trastorno bipolar requiere una evaluación clínica exhaustiva para identificar episodios actuales o pasados de manía, hipomanía, mixtos o episodios depresivos mayores. Un aspecto frecuentemente ignorado es la necesidad de una evaluación longitudinal. Incluso con una historia clínica completa, puede ser complicado llegar a un diagnóstico definitivo durante un episodio agudo. Por ejemplo, un paciente deprimido puede no recordar períodos de hipomanía y afirmar que siempre ha estado deprimido.9
En la imagen 4, se muestra un esquema de evaluación para sospecha de trastorno bipolar (ver imagen en anexos).7 En la cual se explica que es crucial recopilar una historia detallada que incluya episodios actuales y pasados de depresión e hipomanía, ya que basar el diagnóstico sólo en los síntomas presentes puede llevar a errores. Un diagnóstico preciso de trastorno bipolar debe considerar episodios históricos de manía e hipomanía.7
La CIE-10 y el DSM-IV establecen criterios diagnósticos para el trastorno bipolar, pero no son exactamente iguales. Las diferencias principales radican en la cantidad de episodios necesarios para el diagnóstico y en la distinción entre los trastornos bipolares tipo I y tipo II. En la imagen 5, 6, 7 se explican los criterios diagnósticos según DSM-5 y CIE-10 del trastorno bipolar tipo I, tipo II, ciclotimia (ver imágenes en anexos al final del artículo).
Por último, hay distintas herramientas que se utilizan para el diagnóstico del trastorno bipolar como por ejemplo: El Mood Disorder Questionnaire (MDQ), una herramienta basada en criterios del DSM para evaluar manía y depresión, tiene baja sensibilidad (28%) y alta especificidad (98%) comparado con el SCID.10 Tanto el MDQ como la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale son más útiles para descartar trastornos cuando el resultado es negativo. Otras herramientas recientes incluyen la Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS) y la Affective Disorders Evaluation (ADE).10
Diagnóstico diferencial
Se debe tomar en cuenta, cuando un paciente con trastorno bipolar I tiene un episodio depresivo, el diagnóstico diferencial es similar al de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, durante un episodio de manía, el diagnóstico diferencial es más amplio e incluye otros trastornos del estado de ánimo, trastornos psiquiátricos, condiciones médicas y consumo de sustancias. 4,10 La hipomanía puede confundirse con la labilidad emocional de los trastornos de personalidad, especialmente el trastorno límite, ya que ambos pueden causar alteraciones significativas en la vida del paciente.4,10
Distinguir un episodio maníaco de la psicosis aguda puede ser difícil, pero la euforia, el discurso acelerado y la hiperactividad apoyan el diagnóstico de manía. Los antecedentes familiares y la aparición rápida del episodio también son útiles. Es importante evaluar antecedentes de episodios maníacos o depresivos y tener en cuenta que los síntomas maníacos pueden diagnosticarse erróneamente como esquizofrenia en la minoría de las veces. En la tabla 1. se enumeran algunos de estos diagnósticos diferenciales de manía que pueden ayudar al diagnóstico de trastorno bipolar. (Ver tabla 1 en anexos).4,10
Tratamiento
Para establecer el plan terapéutico óptimo para el paciente con trastorno bipolar, primero debemos determinar con certeza si la persona presenta un episodio agudo de manía, depresión, hipomanía, o mixto. Esto debido a que el tratamiento será distinto según la fase de la enfermedad en la que se encuentre.11 Previo a establecer un plan terapéutico, es importante tomar en cuenta la presencia de factores negativos que pueden dificultar el proceso terapéutico. Entre estos, poca motivación, comorbilidades y resistencia del paciente al uso de medicamentos, sea por experiencias negativas previas, creencias equívocas o poca consciencia sobre su padecimiento.11
Por otro lado, un pilar para optimizar la eficacia del tratamiento es la adherencia al mismo. Por este motivo, el clínico debe procurar desarrollar una alianza con la persona e, idealmente, con su familia.11 El compromiso del paciente en el proceso terapéutico es un elemento clave que definirá en buena medida la evolución, positiva o negativa, de la enfermedad.
Manía aguda:
El objetivo principal, y lo que guiará el tratamiento agudo, es el conseguir la más pronta resolución de la sintomatología del paciente. Se debe de tener presente el riesgo que pueden correr estas personas, o sus allegados, debido a las alteraciones conductuales características de estos episodios.12 La Food And Drugs Administration (FDA) aprueba el uso de litio, aripiprazol, cariprazina, clorpromazina, asenapina, ziprasidona, olanzapina, valproato, risperidona, quetiapina y carbamazepina. De primera línea se consideran: litio, valproato y antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol. De segunda línea se cuenta con haloperidol, carbamazepina, oxcarbazepina, paliperidona, asenapina y ziprasidona. De tercera línea se dispone de Clozapina.11,12
La piedra angular del tratamiento agudo de la manía la constituyen los fármacos antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo. Se ha demostrado una mejor respuesta al tratamiento con el uso combinado, en particular en los casos de mayor severidad. De igual manera, está comprobada su efectividad en monoterapia. Se recomienda plantearse el cambio del esquema terapéutico cuando, posterior a 1 o 2 semanas, no se observa respuesta al tratamiento inicial.11,12 Si se presenta un paciente en fase de manía, que no se encontraba previamente con tratamiento de primera línea, se recomienda iniciar con valproato, litio, o un antipsicótico atípico.11 También se puede optar por el uso de dos medicamentos de primera línea, tomando en consideración que litio y valproato tienen un inicio más retardado de acción y que los antipsicóticos atípicos actúan más prontamente. El haloperidol actúa incluso más rápidamente, pero debido al riesgo de depresión y de generar efectos extrapiramidales en el paciente, su uso es limitado.11
En casos en los que la persona se encuentre con agitación psicomotora, está indicado iniciar por medio de vía oral con terapia antipsicótica o un tratamiento que incluya un antipsicótico y una benzodiazepina.11 Cuando la sintomatología severa persista, se debe emplear un antipsicótico y/o una benzodiazepina por vía intramuscular, siempre optando por el uso de un único medicamento, en la medida de lo posible.11 Para la manía aguda resistente al tratamiento, la terapia electroconvulsiva, aplicada en monoterapia o utilizada junto a medicamentos es una alternativa efectiva. Esto toma particular validez en casos que incluyen sintomatología catatónica o psicótica.11 Adicionalmente, este es el tratamiento indicado durante la gestación. Por otro lado, se ha comprobado la eficiencia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva aplicada sobre la corteza prefrontal derecha, para tratar episodios agudos de manía en adultos.11
Depresión aguda:
El abordaje medicamentoso en esta fase de la enfermedad está dirigida a la recuperación del funcionamiento general del paciente, lo cual se logra al tratar la sintomatología del paciente. Los fármacos avalados por la Guía Española de Práctica Clínica son, de primera línea, litio, lamotrigina, quetiapina de liberación inmediata y prolongada. De segunda línea se cuenta con valproato o inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, que deben ir combinados con litio, valproato, quetiapina u olanzapina.11,12
Se advierte en contra del uso de antidepresivos como terapia única debido al riesgo aumentado del paciente de hacer transición a un episodio de manía.11 Por este motivo, lo indicado es iniciar con un medicamento estabilizador del estado de ánimo y posteriormente complementarlo con un antidepresivo (según la Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares, los ISRS y el bupropión son los antidepresivos que menos provocan transición a manía aguda).11 No se recomienda el uso en monoterapia de ziprazidona o aripiprazol.11 En el escenario de una persona sin un tratamiento estabilizador de base previamente implementado, se aconseja iniciar con quetiapina liberación inmediata y prolongada. Si el paciente estaba tomando una terapia estabilizadora anteriormente establecida, entonces se deben optimizar las dosis.11 Cuando incluso tras esta medida, no se ha conseguido una mejoría adecuada, se aconseja añadir quetiapina cuando el tratamiento constaba de litio, valproato o lamotrigina.11
Por otro lado, si ya utilizaba quetiapina y no se consigue una respuesta adecuada, se debe añadir litio, lamotrigina o ISRS. Otra opción válida es cambiar a olanzapina más ISRS. Si se usaba un antipsicótico diferente a quetiapina, se aconseja hacer este cambio.11 Si a pesar de las medidas anteriores, no se consigue una mejoría sintomática, se aconseja el cambio o la agregación del tratamiento de primera y segunda línea. 11 Finalmente, cuando el paciente persiste sin mejoría clínica, lo indicado es utilizar terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal repetitiva , estimulación del nervio vago o la estimulación cerebral profunda.11
Tratamiento de mantenimiento:
La terapia a largo plazo combina tratamiento farmacológico, psicológico y educativo, que incentiva un estilo de vida saludable con un objetivo preventivo. Partiendo del hecho de que, por motivo del curso crónico característico de la enfermedad, el tratamiento se enfoca en evitar nuevos episodios agudos de la misma. Para esto, es clave el saber reconocer los signos de recaída y los estresores particulares que puedan desencadenar un episodio.
El litio se ha establecido como uno de los fármacos más eficaces y es considerado el único tratamiento de primera línea para el mantenimiento, a pesar de sus amplios efectos secundarios. 11,12 Adicionalmente se ha demostrado que este medicamento como tratamiento único, o en combinación con valproato, es más efectivo que utilizar solo valproato.11 El tratamiento suele establecerse por un mínimo de 5 años, aunque usualmente se utiliza de manera indefinida.11 Además, se establecerá el fármaco también en función de la polaridad predominante de la enfermedad. Si los episodios de manía son los más frecuentes, existe mejor respuesta con litio, valproato y antipsicóticos atípicos como olanzapatina, aripiparzol, quetiapina.11 En caso contrario, generalmente se utiliza litio, lamotrigina o quetiapina.11 Cuando no se consigue una adecuada mejoría inicialmente, el siguiente paso es optimizar la dosis del tratamiento usado. Por último, casos refractarios al tratamiento, se plantea añadir un medicamento de primera o segunda línea.11
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