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Dispositivo reductor del seno coronario en el tratamiento del ángor refractario: a propósito de un caso

Dispositivo reductor del seno coronario en el tratamiento del ángor refractario: a propósito de un caso

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla

Vol. XIX; nº 16; 621

Coronary sinus reducer for treatment of refractory angina: a clinical case report

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 19/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 621

Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Gutiérrez Camus, Pablo Núñez Fernández.

Centro de Trabajo actual:

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.

Resumen: 

La angina refractaria representa un importante problema de salud pública que afecta a millones de pacientes en el mundo, que disminuye la calidad de vida del paciente y aumenta la tasa de procedimientos intervencionistas y de ingreso hospitalario, con el consecuente aumento del gasto sanitario. Los dispositivos reductores del seno coronario representan una opción efectiva y segura en el tratamiento de estos pacientes. Aunque su mecanismo de acción no está del todo esclarecido en la actualidad, numerosos estudios apoyan su uso en pacientes en los que no existen más opciones terapéuticas para el tratamiento de su dolor. Presentamos el caso de una mujer a la que se le implanta un dispositivo reductor del seno vía percutánea, con clara disminución del dolor anginoso tras seis semanas de seguimiento.

Palabras clave: seno, coronario, angina, reductor

Keywords: coronary, sinus, angina, reducer.

Abstract:

Refractory angina represents an important public health problem that affects millions of patients around the world, which decreases the patient’s quality of life and increases the rate of interventional procedures and hospital admissions, with the consequent increase in healthcare spending. Coronary sinus reduction devices represent an effective and safe option in the treatment of these patients. Although its mechanism of action is not completely clarified at present, numerous studies support its use in patients in whom there are no other therapeutic options for the treatment of their pain. We report the case of a woman in whom a percutaneous coronary sinus Reducer device was implanted, with a clear decrease in anginal pain after six weeks of follow-up.

Palabras clave: seno, coronario, angina, reductor

Keywords: coronary, sinus, angina, reducer.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, la angina refractaria se define como aquel dolor torácico crónico de tipo anginoso de larga duración (mayor o igual a 3 meses) asociado a isquemia reversible y arteriopatía coronaria obstructiva, a pesar de tratamiento médico óptimo y revascularización percutánea y/o cirugía. También puede estar presente en pacientes con microangiopatía coronaria en la que no se evidencia arteriopatía obstructiva. En algunos estudios llegan a estimar una prevalencia del 5-10% de todos los casos de angina estable. La angina refractaria representa un importante problema de salud pública que afecta a millones de pacientes en el mundo, disminuyendo la calidad de vida e incrementado la tasa de ingresos hospitalarios y de procedimientos revascularizadores, con el consecuente aumento del gasto sanitario. En cuanto al pronóstico, cabe señalar que aún no hay estudios que relacionen este dolor crónico de difícil control con el incremento de la mortalidad.

Los dispositivos reductores del seno coronario (CSR de sus siglas en inglés) representan una opción efectiva y segura en el tratamiento de estos pacientes. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1950 cuando Claude Beck, en su investigación sobre el tratamiento de la angina, describió una mejoría clínica en aquellos pacientes a los que redujo el lumen del seno coronario en torno al 60-70% mediante cirugía. Sin embargo, esta modalidad fue apartada tras la aparición de la cirugía coronaria. El mecanismo de acción de dicha intervención se basa en una teórica redistribución de flujo sanguíneo miocárdico desde el epicardio al endocardio, secundario al aumento de presión venosa tras la reducción del volumen del seno coronario. No obstante, dicha teoría no ha sido demostrada en la actualidad, por lo que el mecanismo de acción continua sin estar del todo esclarecido. Esta técnica se realiza a través del implante percutáneo, normalmente a través de la vena yugular interna derecha, de un stent de acero inoxidable expandible con balón cuya forma en “reloj de arena” logra reducir el diámetro del seno coronario. Su principal indicación se basa en pacientes con angina crónica estable, clase II-IV según la escala de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), localizada en territorio coronario izquierdo, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 30%, que no son candidatos a cirugía coronaria y/o revascularización percutánea y en los que persiste el dolor a pesar del tratamiento médico óptimo. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, disfunción severa del ventrículo izquierdo o procedimiento revascularizador reciente (< 3 meses) no son candidatos a este tipo de terapia. Se considera un procedimiento seguro y sencillo, con escasa tasa de complicaciones. Generalmente, la dificultad de la técnica viene determinada por la anatomía del seno coronario. La migración del dispositivo o la ruptura del seno coronario pueden derivar en consecuencias fatales, aunque se consideran complicaciones muy infrecuentes. En casos en los que el paciente sea portador de marcapasos con presencia de un electrodo en el seno coronario, no se aconseja el implante del dispositivo por el riesgo de dañar el mismo. De igual manera, la terapia puede resultar inefectiva hasta en un 20-25% de los pacientes por diferentes causas: variantes anatómicas del sistema de drenaje venoso, presencia de isquemia en territorio coronario derecho, la presión en la aurícula derecha por encima de los 15 mmHg o la posibilidad de que el dolor no sea claramente de origen anginoso, entre otros.

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años que acude al servicio de Cardiología Intervencionista para la colocación de un dispositivo reductor del seno coronario (Neovasc ReducerTM). Como antecedentes personales, destacar una cardiopatía isquémica crónica secundaria a enfermedad multivaso multisegmento, portadora de un stent farmacoactivo en la arteria descendente anterior, siendo el resto de lesiones no revascularizables. Además, la paciente presenta hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 con insulinoterapia, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), SAHS (Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño) e insuficiencia renal crónica grado III. La paciente refiere episodios de angina recurrentes con mínimos ejercicios a pesar del tratamiento antianginoso optimizado al máximo, dificultándole las actividades domésticas y con gran repercusión sobre su calidad de vida, llegando a desarrollar un cuadro ansioso-depresivo que se encuentra en la actualidad en seguimiento por psiquiatría. El procedimiento se realiza con anestesia local y mínima sedación con 2 mg de midazolam y 50 mcg de fentanilo. Bajo control angiográfico y a través de la vena yugular interna derecha, se introduce dispositivo Reducer en seno coronario, sin presentar incidencias inmediatas. Tras presentar un periodo postoperatorio sin complicaciones, finalmente es dada de alta al domicilio.

Una vez pasadas 6 semanas desde el procedimiento, la paciente acude a consulta para control. Refiere mejoría sintomática franca, tanto en el número de episodios de angina como en la intensidad del dolor durante los mismos, lo que le ha dado autonomía para realizar las actividades domésticas (limpieza del hogar, cocina, ir a la compra, etc.) y se muestra muy animada por su sustancial incremento en su calidad de vida (sale a andar con las amigas y realiza más actividades de ocio fuera de casa). Por tanto, se considera que la terapia ha resultado efectiva y se cita para nueva revisión en 3 meses.

DISCUSIÓN

Los últimos avances en técnicas de angioplastia percutánea y en cirugía cardiaca han logrado que la tasa de éxito con la revascularización sea mayor que en el pasado. Sin embargo, el dispositivo reductor del seno coronario supone una alternativa para aquellos pacientes que continúan con angina y han agotado todas las posibilidades terapéuticas disponibles. Los primeros en publicar su experiencia con un dispositivo reductor implantable de forma percutánea fueron Banai et al en 2007, en un ensayo prospectivo, abierto y no aleatorizado con 15 pacientes, logrando mejoría en el dolor anginoso en 12 de ellos. Verheye et al en 2015 (COSIRA trial), publicaron el primer ensayo clínico doble ciego con dos grupos de intervención (real y simulada) y 104 pacientes con angina grado III o IV de la CCS, donde se vio que el grupo de intervención real redujo hasta en dos clases el grado de angina y en una probabilidad de 2.4 veces más frecuente con respecto al grupo de intervención simulada. Este mismo grupo publicó en 2021 el Reducer-i trial, un estudio prospectivo (con componente retrospectivo) abierto, multicéntrico e internacional con 228 pacientes para evaluar la seguridad y la eficacia de la técnica, así como el grado de disminución del dolor y de aumento en la calidad de vida en un periodo de seguimiento de dos años, donde se notificó una reducción mayor o igual a un grado CCS en el 82% de los pacientes, y mayor o igual a dos en el 31%. Otra publicación en 2017 del grupo de Giannini, mostró en 40 del total de 50 pacientes a los que se les implantó el dispositivo, una reducción del dolor de hasta un grado CCS (80%), y de dos grados en 20 pacientes (40%), en un periodo de cuatro meses tras la intervención, sin notificar complicaciones derivadas de la misma. De igual manera, en 2021 Silvis et al notificaron en su estudio prospectivo de 132 pacientes y seis meses de seguimiento, una reducción del grado de angina mayor o igual a uno en el 67.5% de los pacientes, mayor o igual a dos del 34% y de tres o más del 7.1%, sin declarar complicaciones derivadas de su implantación. En el mismo año, D’Amico et al en su estudio multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado de 187 pacientes, declararon una reducción de al menos un grado CCS en el 82.8% de los pacientes, y de dos en el 49%, sin presentar complicaciones. Por tanto, existe literatura que apoya la implantación del dispositivo en lo que a términos de eficacia y seguridad se refiere. Sin embargo, la evidencia realmente se basa en un único ensayo clínico aleatorizado y en múltiples estudios observacionales. Es por ello que serían necesarios más estudios que evaluaran los beneficios de esta técnica y pudiesen aportar mayor nivel de evidencia. En la actualidad se encuentra en marcha un estudio en fase tres, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y comparado con grupo de intervención simulada con 380 pacientes incluidos (COSIRA II).

Recientemente se publicaron los resultados del ensayo ORBITA-COSMIC en la revista Lancet (abril 2024), un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en el que se incluyeron un total de 61 pacientes con angina y enfermedad coronaria estable, donde el objetivo primario era evaluar el flujo de sangre miocárdico tras la implantación del dispositivo. Los resultados no pudieron dar evidencia de que su implantación mejorara la perfusión transmural miocárdica, hecho en el que se basaba la teoría sobre su mecanismo de acción, lo que resulta novedoso dado que ningún estudio había aportado evidencia sobre este aspecto. Sin embargo, sí notificaron una mejoría de los síntomas en el grupo intervención sobre el grupo placebo. Estos resultados hacen necesaria la realización de más estudios que pueden aportar una mayor evidencia sobre el verdadero mecanismo por el que la realización de esta técnica resulta beneficiosa en una gran mayoría de pacientes.

CONCLUSIÓN

La implantación de un dispositivo reductor del seno coronario en pacientes seleccionados mejora el control del dolor tipo anginoso, con el consecuente aumento en la calidad de vida y la reducción de los costes sanitarios. Sin embargo, su mecanismo de acción no está del todo claro en la actualidad, por lo que serían necesarios nuevos estudios que aportasen evidencia al respecto.

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