Factores pronósticos de los hematomas subdurales en ancianos
Autora principal: Silvia Vázquez Sufuentes
Vol. XIX; nº 16; 622
Prognostic factors of subdural hematomas in elderly
Fecha de recepción: 09/06/2024
Fecha de aceptación: 19/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 622
AUTORES: Silvia Vázquez Sufuentes1, Ana López Pérez1, María López Pérez2, Celia Varela Pájaro3, Nerea Varela Ferreiro4, Juan Casado Pellejero1.
CENTRO DE TRABAJO: 1 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2 Hospital Universitario de Burgos, España.
3 Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, España.
4 Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, España.
RESUMEN: Objetivos. Conocer el pronóstico de los pacientes ancianos con hematomas subdurales agudos y crónicos, analizando aquellas variables clínicas y radiológicas que puedan influir en la evolución. Material y método. Se presenta un estudio analítico observacional retrospectivo en el que se incluyen pacientes mayores de 75 años diagnosticados de hematoma subdural en el servicio de Neurocirugía de nuestro hospital desde junio de 2015 hasta diciembre de 2019. Las variables recogidas y analizadas fueron: sexo, edad, estancia hospitalaria, puntuación en la escala de comorbilidad de Charlson, toma de antiagregantes/anticoagulantes, puntuación en la escala de Barthel previa al ingreso y al alta, puntuación en Glasgow Coma Scale, presencia de focalidad, densidad, grosor máximo y localización del hematoma, milímetros de desplazamiento de línea media, presencia de complicaciones médicas durante el ingreso, intervención quirúrgica, recurrencia del hematoma y necesidad de reintervención, alta domiciliaria o a otro centro, necesidad de reingreso por complicaciones, mortalidad durante el ingreso, al mes y seis meses. Resultados. Se ingresaron un total de 194 pacientes, 65 (33%) con subdurales agudos y 129 (67%) con subagudos o crónicos, con edad media de 83 años (76-96). Se intervino el 20% de los subdurales agudos y el 86% de los crónicos. La mortalidad al mes entre pacientes con subdurales crónicos intervenidos fue del 13% y a los seis meses asciende al 26%. Se realiza un análisis estadístico entre variables para definir qué valores se relacionan con mayor dependencia, mortalidad y presencia de complicaciones. Conclusiones. Los hematomas subdurales en pacientes ancianos son frecuentes y conllevan una mayor tasa de morbimortalidad y complicaciones postquirúrgicas que en jóvenes. Sin embargo, la edad por sí misma no es predictora de mala evolución, debiendo tenerse en cuenta otros factores a la hora de tomar decisiones e informar a los pacientes.
PALABRAS CLAVE: hematoma subdural, factores pronósticos, ancianos.
ABSTRACT: Objetives: Know the prognosis of elderly patients with acute and chronic subdural hematomas, analyzing those clinical and radiological variables that may influence the evolution. Material and method: Retrospective observational analytical study that includes patients over 75 years of age diagnosed with subdural hematoma in the Neurosurgery service of our hospital from June 2015 to December 2019. The variables analyzed were: sex, age, length of hospital stay, score on the Charlson comorbidity scale, antiplatelet/anticoagulants, score on the Barthel scale prior to admission and after, score on the Glasgow Coma Scale, presence of neurological signs, density, maximum thickness and location of the hematoma, millimeters midline shift, complications during admission, surgical intervention, recurrence and reintervention, discharge home or to another center, readmission due to complications, mortality during admission, a month and six months. Results: 194 patients were admitted, 65 (33%) with acute and 129 (67%) with subacute or chronic ones, with a mean age of 83 years (76-96). 20% of acute subdural cases and 86% of chronic cases were operated on. Mortality at one month among patients with chronic subdural surgery was 13% and 26% at six months. Statistical analysis to define which variables are related to dependency, mortality and presence of complications. Conclusions. Subdural hematomas in elderly patients are common and carry a higher rate of morbidity and mortality and post-surgical complications than in young people. However, age by itself is not a predictor of poor outcome, and other factors must be taken to making decisions.
KEYWORDS: subdural hematomas, prognostic factors, elderly.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Los hematomas subdurales (HSD) es una patología neuroquirúrgica muy frecuente que ha aumentado su incidencia en los últimos años debido al envejecimiento de la población y al aumento del uso de anticoagulantes(1)(2). La incidencia anual de HSD crónicos es del 1,5-3 casos/100000 habitantes(3). El pronóstico en los pacientes más ancianos mayores de 75 años es peor y conlleva una causa importante de morbilidad y mortalidad. En este grupo de pacientes la bibliografía es más escasa.
Los objetivos de este trabajo han sido conocer el pronóstico en cuanto a morbilidad y mortalidad en los pacientes ancianos ingresados con hematomas subdurales agudos y crónicos y analizar aquellas variables clínicas y radiológicas que puedan influir en la evolución en nuestro centro.
MÉTODOS Y MATERIALES:
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyen los pacientes ingresados de hematomas subdurales agudo y crónico mayores de 75 años en nuestro centro en el período de Junio de 2015 a Diciembre de 2019.
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, estancia media, tipo de hematoma, descenso en la escala de Barthel >40%, escala de Charlson, focalidad, Glasgow, uso de anticoagulantes/antiagregantes, localización del hematoma, lado del hematoma, intervención, recurrencia y reingreso.
Para la realización del análisis estadístico se utiliza el Microsoft Excel y el programa IBM SPSS Statistics versión 25.0. Para calcular la normalidad se utiliza la prueba Kolmogórov-Smirnov. Se considera p-valor <0,05 estadísticamente significativo. Para el análisis univariante se usa el para variables cualitativas chi-cuadrado y variables cuantitativas paramétricas t de Student, y no parámetricas U-de Mann-Whitney.
RESULTADOS:
Nuestra serie estaba formada por 194 pacientes mayores de 75 años ingresados en nuestro hospital por hematoma subdural agudo o crónico desde Junio 2015 a diciembre de 2019.
En la muestra se distribuían un 27,85% de pacientes entre 76 y 80 años, 31,4% entre 81 y 85 años, 32,5% entre 86 y 90 años y un 8,2% mayores de 90 años. Estaba formada por un 56,2% de hombres y 43,8% de mujeres, con una estancia media de 9 días de ingreso.
El 33% de los hematomas fueron agudos y 67% crónicos, en la escala de Charlson (Figura 1) la mayoría de los pacientes (47,9%) presentaban baja comorbilidad. La mitad de los pacientes tenían Glasgow 15.
Han sido intervenidos el 86% crónicos y 20% de agudos aunque la mayoría en fase de cronificación. En cuanto a la mortalidad a los 6m constituye un 59% en los agudos y 26% en crónicos.
Un 74% de los pacientes han sufrido complicaciones durante el ingreso siendo las más frecuentes el síndorme confusional, ITUs y broncoaspiraciones. El 44% han sufrido una bajada del Barthel mayor al 40% y un 19% al reingresado al mes por complicaciones médicas.
En el estudio univariante (Tabla 1) de nuestra muestra se ha relacionado con un peor pronóstico a los 6 meses los hematomas agudos, Barthel previo menor, bajada del Barthel mayor al 40%, toma de antiacoagulates y los pacientes no intervenidos.
No se han relacionado con el pronóstico las variables de edad en los diferentes grupos, sexo, escala de Charlson, la presencia de focalidad ni el espesor ni desplazamiento de línea media del hematoma.
DISCUSIÓN:
Los hematomas subdurales (3) son una patología muy frecuente entre pacientes ancianos. La clínica de presentación puede ser variable entre: cefalea, crisis epilépticas, focalidad neurológica como alteración de la fuerza o afasia…
Respeto a la etiología los pacientes suelen presentar un antecedente de traumatismo craneoencefálico que en el caso de los agudos suele ser grave y de los crónicos suele trivial. Otras causas menos frecuentes de estos hematomas crónicos son la hipotensión licuoral espontánea y las coagulopatías o uso de anticoagulantes y antiagregantes que son muy frecuentes en pacientes ancianos.
En la literatura hay escasa bibliografía en pacientes ancianos. En el artículo de Kuhn et al (4) se describe una supervivencia global del 74% al mes y del 69% a los 100 días, siendo mayor en los pacientes con subdurales crónicos. Estos datos son similares en nuestro estudio.
Se describen como factores de mal pronóstico (3) la edad mayor a 80 años en los subdurales agudos y un volumen del hematoma superior a los 50cm3. Los hematomas bilaterales también han empeorado el pronóstico(5). En nuestro estudio ni la edad, ni el espesor del hematoma constituyeron un factor de peor pronóstico.
Respecto al Glasgow (1)(5) de recogida se ha considerado un factor importante en la literatura ya que suponen un peor pronóstico para el paciente si el paciente llega con un Glasgow peor.
Respecto a la toma de anticoagulantes en nuestro estudio ha sido un factor de peor pronóstico. Wang et al (5) describen, al igual que en otros trabajos (6), que un INR alto en pacientes ancianos con hematomas subdurales presentan peores resultados.
Respecto al tratamiento, los pacientes de nuestro estudio sometidos a intervención quirúrgica han presentado un mejor pronóstico respecto a supervivencia (4). Esto es congruente con la mayoría de la literatura donde los pacientes con subdurales crónicos que se intervienen presentan en análisis univariante mejor pronóstico. Hay estudios (7) incluso en pacientes nonagenarios con subdurales crónicos donde la tasa de supervivencia era mayor en los pacientes que se habían sometido al drenaje del mismo.
Se han descrito (8) escalas predictoras de mortalidad en pacientes ancianos con hematomas subdurales crónicos que incluían variables como la edad, el Glasgow del paciente y el volumen del hematoma.
CONCLUSIONES:
Los hematomas subdurales en personas ancianas generan alta tasa de mortalidad y morbilidad a los 6 meses (37%).
Dentro de los pacientes >75 años no existen diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de edad en cuanto a mortalidad ni complicaciones. La edad no debería ser un criterio único y excluyente para decisión terapéutica.
Los hematomas subdurales agudos, un Barthel previo menor, una bajada >40% del Barthel durante el ingreso, y la ausencia de intervención son factores de mal pronóstico.
El conocimiento de los factores pronósticos puede guiarnos a tomar decisiones conjuntas con la familia para un mejor manejo terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA:
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- Kotwica Z, Saracen A, Dziuba I. Chronic Subdural Hematoma (CSH) is Still an Important Clinical Problem. Analysis of 700 Consecutive Patients. Transl Neurosci. 2019;10:260-263. Published 2019 Nov 6. doi:10.1515/tnsci-2019-00423.
- Yadav YR, Parihar V, Namdev H, Bajaj J. Chronic subdural hematoma. Asian J Neurosurg. 2016;11(4):330-342. doi:10.4103/1793-5482.1451024.
- Kuhn EN, Erwood MS, Oster RA, et al. Outcomes of Subdural Hematoma in the Elderly with a History of Minor or No Previous Trauma. World Neurosurg. 2018;119:e374-e382. doi:10.1016/j.wneu.2018.07.168.
- Wang S, Ma Y, Zhao X, et al. Risk factors of hospital mortality in chronic subdural hematoma: A retrospective analysis of 1117 patients, a single institute experience. J Clin Neurosci. 2019;67:46-51. doi:10.1016/j.jocn.2019.06.026.
- Ball T, Oxford BG, Alhourani A, Ugiliweneza B, Williams BJ. Predictors of Thirty-day Mortality and Length of Stay in Operative Subdural Hematomas. Cureus. 2019;11(9):e5657. doi:10.7759/cureus.5657.
- Lee L, Ker J, Ng HY, et al. Outcomes of chronic subdural hematoma drainage in nonagenarians and centenarians: a multicenter study. J Neurosurg. 2016;124(2):546-551. doi:10.3171/2014.12.JNS142053.
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