Trastorno de depresión mayor en población geriátrica: Abordaje diagnóstico y manejo

Trastorno de depresión mayor en población geriátrica: Abordaje diagnóstico y manejo

Autora principal: Dra. María Fernanda Brenes Escalante

Vol. XVIII; nº 12; 593

Major Depressive Disorder: Diagnostic Workup and Management

Fecha de recepción: 31/05/2023

Fecha de aceptación: 22/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 593

Autoras:

María Fernanda Brenes Escalante, Médico general, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
Susimar Picado Loaiza, Médico general, investigadora independiente, Universidad Autónoma de Centro América, San José, Costa Rica
Stephanie Jenkins Retana, Médico general, investigadora independiente, Universidad Autónoma de Centro América, Universidad, San José, Costa Rica

Resumen

La depresión es una causa importante de discapacidad, morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Es el trastorno psiquiátrico más común en la población geriátrica; se presenta en hasta un 5% de los adultos mayores que viven en la comunidad. En esta revisión bibliográfica se describe el cuadro clínico de la depresión mayor en el paciente geriátrico y su diagnóstico y tratamiento.

La depresión en el adulto mayor se asocia con factores de riesgo sociales, psicológicos y biológicos. Tiene una presentación clínica diferente a la usual en otros grupos etarios y existen diferentes barreras para lograr el diagnóstico y tratamiento oportuno de este trastorno en población adulta mayor. En estos pacientes es importante evaluar los síntomas ansiosos y somáticos y el riesgo de suicidio. Con frecuencia, cuando sí se realiza el diagnóstico, este no es tratado adecuadamente en gran cantidad de casos.

Existen diferentes tratamientos basados en la evidencia disponibles para utilizar en la depresión geriátrica. En general, se utilizan tanto la farmacoterapia como psicoterapia como tratamientos de primera línea, ya sea solos o en combinación; se reserva la terapia electroconvulsiva para los casos más graves. Se ha visto que la atención colaborativa es el abordaje de manejo que ha resultado más efectivo para tratamiento de depresión en adultos mayores.

Palabras clave: depresión geriátrica, trastorno depresivo, adulto mayor

Abstract

Depression is a major cause of disability, morbidity and mortality worldwide. It is the most common psychiatric disorder in the geriatric population. It occurs in up to 5% of community dwelling older adults. This literature review describes the clinical presentation, diagnosis and treatment of depression in older adults.

Depression in the elderly is associated with social, psychological and biological risk factors. Its clinical presentation is different from the usual presentation observed in other age groups, and there are several barriers to achieve a timely diagnosis and treatment in this population. It is important to evaluate these patients for the presence of anxious and somatic symptoms and the risk of suicide. Often, when the diagnosis is made, it is not adequately treated in a large number of cases.

There are different evidence-based treatments avaible for use in geriatric depression. In general, both pharmacotherapy and psychotherapy are used as first-line treatments, either alone or in combination; electroconvulsive therapy is reserved for the most severe cases. Collaborative care has been found to be the most effective management approach for treating depression in the elderly.

Keywords: geriatric depression, depressive disorder, elderly

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Declaración de financiamiento: Para la elaboración de la presente revisión bibliográfica no hubo ninguna fuente de financiamiento (parcial ni total).

Declaración de conflicto de intereses: Las autoras no tienen conflictos de intereses.

Introducción

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 300 millones de personas se ven afectadas por el trastorno depresivo a nivel mundial; este es una causa importante de discapacidad, morbilidad y mortalidad (1). La población geriátrica se asocia con una alta prevalencia de trastornos de salud mental y la depresión es el trastorno psiquiátrico más común en adultos mayores (2). Se ha reportado una prevalencia de trastorno depresivo mayor de alrededor del 5% en adultos mayores que viven en la comunidad; dicha prevalencia es más baja que la observada en otros grupos etarios (3). Se dice que la población de adultos mayores de 85 años podría tener una prevalencia incrementada de síntomas depresivos, pero esta suele ser subestimada debido a que pocos estudios epidemiológicos han incluido a participantes de esas edades (4).

Por otro lado, las tasas de depresión son más altas en adultos mayores con comorbilidades médicas y en contextos médicos; por ejemplo, se han reportado tasas de hasta 40% en pacientes con ictus, infarto de miocardio, cáncer y trastornos neurodegenerativos (4).

Es importante mencionar que la depresión no forma parte del proceso de envejecimiento normal ni es una consecuencia de este (5). Esta visión errónea es un obstáculo para lograr un diagnóstico y tratamiento oportuno; al contrario, se dice que una actitud positiva hacia el envejecimiento puede ser un factor importante que lleva a un envejecimiento mental y físico saludable (6).

A pesar de ser un problema de salud mental común en la población geriátrica, el trastorno depresivo es infradiagnosticada y por tanto infratratada en hasta un 50% de los casos, lo cual lleva a morbilidad y mortalidad significativas (3). Considerando el impacto del trastorno depresivo en la población en estudio y el hecho que durante las últimas décadas la población adulta mayor ha incrementado rápidamente debido a una reducción en la mortalidad y a una mejor calidad de vida, es una prioridad de salud contar con un mejor entendimiento de la depresión geriátrica (7) (8).

Esta revisión bibliográfica se realiza con el objetivo de describir el cuadro clínico del paciente geriátrico con trastorno de depresión mayor y brindar pautas de abordaje diagnóstico y manejo que puedan ser de utilidad en la práctica clínica.

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda de fuentes bibliográficas actualizadas sobre el trastorno de depresión y su abordaje en población geriátrica. Se consultó las bases de datos electrónicas PubMed, UpToDate, ClinicalKey y SciELO.

Como criterios de inclusión, fueron consideradas únicamente fuentes bibliográficas con fecha de publicación entre los años 2014 a 2023 y cuyo idioma fuera inglés o español. Durante la búsqueda, se utilizó las palabras clave “trastorno de depresión”, “adulto mayor” y “población geriátrica”. Se excluyó fuentes cuya fecha de publicación se encontrara fuera del periodo definido, se encontraran redactadas en idiomas diferentes al inglés o español y publicaciones cuyo contenido no fuera de relevancia para el tema ni de alta calidad científica.

Las fuentes seleccionadas incluyen artículos de revisión bibliográfica, artículos de revisión sistemática, metaanálisis, estudios descriptivos, ensayos clínicos aleatorizados y un libro. Se seleccionó 25 referencias bibliográficas en total que cumplían con los criterios de inclusión y de alta calidad y relevancia científica.

Factores de riesgo para depresión en el adulto mayor

“La senectud es una etapa de la vida en la que interactúan diversos factores: biológicos, sociales y psicológicos que pueden conllevar a un envejecimiento saludable o exitoso, o a un envejecimiento patológico y los cambios que experimentan los adultos mayores se asocian con factores de riesgo para aparición de problemas de salud mental entre ellos la depresión. (Rodríguez et al, 2022, párrafo 2).

Considerando lo anterior, la depresión en adultos mayores es el resultado de una interacción de factores sociales, psicológicos y biológicos” (7). A continuación, se presentan los factores de riesgo más comúnmente reportados en la literatura.

Se ha observado que la prevalencia de depresión es más alta en mujeres en todos los grupos etarios y en las zonas rurales (9). Otros factores de riesgo demográficos son el divorcio, viudez y bajoa condición socioeconómica (4). Entre los factores que pueden precipitar una depresión geriátrica se encuentran el duelo reciente, el cambio de residencia a un hogar de cuido de larga estancia y eventos adversos como pérdidas, separaciones, crisis financieras y deterioro de salud (10).

Otro factor de riesgo importante para el desarrollo de depresión es el aislamiento social. Se dice que la desconexión social se asocia a cambios fisiológicos como inflamación crónica, cambios en la oxitocina y cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-glándula adrenal; también se asocia a comportamientos no saludables como abuso de sustancias, pobre higiene del sueño, estilo de vida sedentario y a dificultades con el proceso de toma de decisiones (5).

El deterioro funcional, las limitaciones en la movilidad y alteraciones en la marcha se pueden asociar con la presencia de síntomas de depresivos en el adulto mayor; se ha descrito que la fragilidad y la depresión pueden coexistir en hasta un 10% de los adultos mayores (9). Además, los trastornos de audición en población adulta mayor se han asociado con probabilidad de 50% de riesgo de percepción de aislamiento y depresión (3).

El riesgo de depresión en adultos mayores con comorbilidades médicas es mayor con el inicio reciente de una enfermedad física, con mayor severidad de la enfermedad, ante la presencia de enfermedades múltiples y ante dolor inadecuadamente tratado. Se ha descrito que la enfermedad cerebrovascular puede incrementar la vulnerabilidad de los adultos mayores a desarrollar depresión por medio de distintos mecanismos neurobiológicos. La depresión puede desarrollarse luego de un evento cerebrovascular agudo o en asociación a cambios isquémicos crónicos a nivel cerebral. Las lesiones en el hemisferio izquierdo, especialmente de la corteza prefrontal izquierda, se asocian con mayor frecuencia y severidad de la depresión y el periodo de mayor riesgo para el desarrollo de esta es en los primeros dos años posteriores al evento cerebrovascular, particularmente durante los primeros tres a seis meses (3). También existe una asociación entre el trastorno depresivo y las enfermedades cardiovasculares (9).

Otro factor de riesgo biológico es el insomnio; el insomnio persistente aumenta el riesgo de depresión resistente al tratamiento y de recurrencia de esta durante la remisión (3).

Por otro lado, existe una relación entre el trastorno depresivo y el deterioro cognitivo. “La evidencia sugiere que los síntomas depresivos interfieren en el correcto procesamiento cognitivo y a la vez la demencia es un factor de riesgo para que se presentan síntomas depresivos, es decir, estos dos factores mantienen una correlación bastante marcada.” (11). La presencia de ambas patologías juntas aumenta la mortalidad y es un factor de riesgo independiente para desarrollo de fragilidad (9).

Efectos de la depresión

La depresión en el adulto mayor lleva a un incremento en las consultas a los departamentos de emergencias y servicios de consulta externa, a mayor uso de fármacos y a internamientos más prolongados; es decir, lleva a un uso excesivo e incremento de los costos de los servicios de salud (4).

Se asocia con mayor mortalidad y riesgo de suicidio en el adulto mayor. Es un factor de riesgo importante para discapacidad y se asocia a deterioro cognitivo y funcional y puede llevar a mayor riesgo de abuso de sustancias como alcohol y drogas ilícitas (4) (5).

Se ha demostrado una asociación entre depresión, caídas y miedo a caerse en el adulto mayor. Con frecuencia, la depresión geriátrica se acompaña de una reducción en el apetito lo cual puede llevar a pérdida de peso y de masa muscular y, consecuentemente, incrementar el riesgo de caídas. En muchos pacientes, los síntomas depresivos se asocian con un patrón característico de déficits cognitivos que afectan los dominios de la atención y funciones ejecutivos y enlentecen la velocidad de procesamiento, lo cual contribuye al riesgo incrementado de caídas. Además, algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de depresión como, por ejemplo, los inhibidores de la recaptura de serotonina se asocian con mayor riesgo de caídas y, por tanto, de fracturas (12).

En cuanto a la calidad de vida, en un estudio taiwanés realizado entre el 2009-2010 se documentó que pacientes deprimidos ingresados en una unidad de internamiento psiquiátrica presentaban menor satisfacción y calidad de vida y los factores más asociados con la disminución en la calidad de vida fueron la edad, el sexo femenino y la duración del internamiento (13).

Por otro lado, la depresión aumenta la discapacidad funcional causada por la enfermedad física, interfiere con el tratamiento de esta, los procesos de rehabilitación y contribuye aun más al deterioro en el funcionamiento físico del paciente (7). Se dice que la relación entre la depresión y los efectos adversos en la salud es probablemente bidireccional, de manera que la depresión empeora la salud y funcionalidad del paciente y, al mismo tiempo, la salud y función deterioradas profundizan aun más la depresión. (5)

Diagnóstico

Se dice que el diagnóstico de la depresión en población geriátrica pasa por desapercibido en los servicios de salud y, por tanto, no se trata en gran cantidad de casos; con frecuencia, aun cuando se detecta el trastorno, no es tratado adecuadamente. Alrededor del 80% de los pacientes adultos mayores con trastorno depresivo se presentan en contextos de atención primaria, por lo que es esencial que los clínicos que laboran en dichos contextos tengan la capacidad de reconocer la depresión en esta población con el fin de llegar a un diagnóstico oportuno y que cuenten con los conocimientos necesarios para abordarla inicialmente (4).

El primer paso en el manejo de la depresión geriátrica es lograr el diagnóstico temprano de esta; lamentablemente, el diagnóstico del trastorno depresivo en esta población puede representar un desafío para el clínico ya que la depresión suele tener un cuadro clínico distinto a la presentación usual que se observa en otros grupos etarios y en general los adultos mayores tienden a realizar menos consultas médicas relacionadas con trastornos del humor consultar menos por estos motivos (8).

Otros factores que con frecuencia complican el diagnóstico de depresión en esta población son la presencia de efectos adversos de medicamentos y comorbilidades médicas cuya sintomatología pueda traslaparse con síntomas depresivos, barreras en la comunicación entre el paciente y el clínico mayores y, en muchos casos, la negación de estos pacientes a reconocer las manifestaciones psicológicas como una enfermedad debido al estigma social (4).

Cuadro clínico

Clásicamente, los síntomas característicos del trastorno depresivo corresponden a los síntomas incluidos en los criterios del DSM-5 para el trastorno de depresión mayor, los cuales se comentan más adelante. Al compararlos con individuos más jóvenes, los pacientes adultos mayores experimentan con mayor frecuencia síntomas cognitivos como lo son la pérdida de memoria subjetiva y la disminución en la concentración (14).

Una de las diferencias más importantes del cuadro clínico depresivo en adultos mayores y adultos más jóvenes es que los primeros presentan una alta prevalencia de síntomas ansiosos y somáticos. En un estudio realizado en un contexto ambulatorio en un centro hospitalario en la India se demostró que los síntomas ansiosos son altamente prevalentes en los adultos mayores deprimidos y que los síntomas somáticos se encuentran presentes en la mayoría de estos pacientes. Los principales síntomas ansiosos en esta población reportados en el estudio fueron sentir “nervios”, preocupaciones constantes y problemas para relajarse; los síntomas somáticos más comúnmente reportados incluyeron dificultades para conciliar el sueño, cansancio, pérdida de apetito, alteraciones gastrointestinales, dolor articular y cefalea (14).

Tamizaje

Se debe tamizar por depresión a pacientes de alto riesgo o en quienes se sospeche el diagnóstico con un instrumento estandarizado (15). Existen diferentes instrumentos de tamizaje que han sido validados para ser utilizados en atención primaria y en otros contextos y en general se considera que tienen alta sensibilidad y especificidad. Debido a que son herramientas de tamizaje, estos instrumentos no deben ser utilizados por sí solos para realizar el diagnóstico de depresión; cuando el tamizaje es positivo, está indicado realizar una evaluación completa, la cual incluye una entrevista diagnóstica para determinar si el paciente cumple criterios para trastorno depresivo y si el tratamiento está indicado o no (3).

Uno de los instrumentos de tamizaje más utilizados es la Escala de Depresión Geriátrica, también conocida como GDS por sus siglas en inglés; esta se encuentra disponible en una versión de 30 ítems y una versión corta de 15 ítems y tiene una sensibilidad de 92% y especificidad de 89%. En un estudio descriptivo realizado en Panamá con pacientes adultos mayores deprimidos que acudía a la consulta externa psquiátrica de un centro médico se encontró concordancia entre los resultados obtenidos con la GDS de 30 ítems y los resultados obtenidos al realizar una evaluación psiquiátrica basada en los criterios del DSM-IV para realizar el diagnóstico de depresión, lo cual demuestra la efectividad de esta escala para detectar síntomas depresivos en la población en estudio (16). Esta escala no toma en consideración síntomas ansiosos ni somáticos (14).

El Cuestionario Sobre la Salud del Paciente-9, cuyas siglas en inglés son PHQ-9, fue diseñado para ser utilizado específicamente en contextos de atención primaria. En este se abordan todos los criterios del DSM-5 para trastorno de depresión mayor y también se puede utilizar para valorar la respuesta al tratamiento. Existe un instrumente similar conocido como el PHQ-2, en el cual se realiza dos preguntas al paciente y permite identificar a pacientes en riesgo de depresión al responder afirmativamente a las preguntas (4).

Se recomienda utilizar la Escala de Cornell para Depresión en Demencia en pacientes con deterioro cognitivo (Blackburn et al., 2017). Además, es recomendable aplicar la Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (GAD-7, por sus siglas en inglés) para tamizar por trastorno de ansiedad y determinar su severidad en estos pacientes (14).

Criterios diagnósticos

De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-5, el diagnóstico de un episodio de depresión mayor requiere la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas diariamente durante un periodo de dos semanas: humor deprimido, interés disminuido o pérdida de placer en casi todas las actividades, cambios significativos en el peso o apetito, trastorno de sueño (insomnio o hipersomnia), agitación o retraso psicomotor, fatiga, sentimientos de culpa, disminución en la concentración y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Del mínimo de cinco síntomas, por lo menos uno debe ser humor deprimido o pérdida de interés o placer (11).

Otros aspectos a valorar durante la evaluación

Se debe identificar cualquier comorbilidad psiquiátrica y médica que tenga el paciente que pueda influir en el manejo (Blackburn et al., 2017). Si hay trastornos de dolor presentes, hay que tratarlos ya que estos pueden ser un obstáculo importante para lograr una respuesta al tratamiento antidepresivo (4).

Se debe considerar diagnósticos diferenciales como otros trastornos del humor (especialmente trastorno bipolar), trastornos psicóticos y abuso de sustancias; también se de realizar diagnóstico diferencial con condiciones médicas y medicamentos cuyos efectos adversos puedan causar o simular síntomas depresivos. (15)

Entre las condiciones médicas que pueden causar o simular síntomas depresivos se encuentran deterioro cognitivo, delirium, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular y enfermedades del tejido conectivo (15). La lista de fármacos que pueden causar síntomas depresivos es extensa; entre estos se incluyen: medicamentos con efecto sedante como benzodiacepinas y barbitúricos, opioides, algunos antimicrobianos, algunos anticonvulsivantes, algunos antihipertensivos, agentes hipoglucemiantes, estatinas, antiparkinsonianos como la levodopa, antipsicóticos como haloperidol, corticoesteroides, entre otros (3).

En cuanto a la depresión como tal, se debe determinar si hay antecedentes personales de episodios depresivos previos y cuáles terapias antidepresivas han sido utilizadas previamente y cómo fue la respuesta a estas (4). También es importante identificar si hay antecedentes heredo familiares de trastornos del humor, principalmente de depresión y valorar el sistema de apoyo del paciente (10).

Por otro lado, todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de depresión deben ser valorados por riesgo de suicidio. El clínico debe preguntar directamente por ideación suicida y debe identificar si hay factores de riesgo para suicidio e historia de intentos previos; se debe preguntar por la naturaleza específica de la ideación suicida en caso de estar presente, la intención, los planes y medios con los que cuenta el paciente para completarlo (17).

Es importante mencionar que la mayoría de personas quienes cometen suicidio lo hacen durante su primer episodio depresivo y aproximadamente un 75% de estos pacientes tiene el atencedente de haber consultado en servicios de atención primaria durante el mes previo al suicidio. Además, si bien es cierto que los adultos mayores deprimidos presentan menos intentos de suicido en comparación con población más joven, estos tienden a completar el acto de suicido en mayor proporción que cualquier otro grupo etario (3).

Manejo

Existen diferentes tratamientos basados en la evidencia para el trastorno de depresión mayor en población geriátrica, los cuales incluyen farmacoterapia, psicoterapia y terapia electroconvulsiva (5). Tanto la farmacoterapia como psicoterapia son considerados como tratamientos de primera línea y se pueden utilizar solas o en combinación (3). La disponibilidad del tipo de tratamiento y la preferencia del paciente son factores más importantes que la efectividad a la hora de determinar el tipo de tratamiento más adecuado para cada paciente (5). La elección del tratamiento también depende de factores como la severidad y cronicidad del episodio depresivo, las comorbilidades del paciente y las contraindicaciones que pueda tener a diferentes tratamientos (4).

En la actualidad existen diferentes barreras para el tratamiento óptimo de la depresión geriátrica (3). Se ha visto que hasta 5% de adultos mayores en contextos de atención primaria tienen depresión clínicamente significativa; de estos aproximadamente la mitad son diagnosticados y de este grupo uno de cada cinco recibe un tratamiento que sea acorode con las recomendaciones clínicas, por lo que únicamente el 10% de los adultos mayores clínicamente deprimidos están recibiendo un tratamiento adecuado (5).

Por un lado, los adultos mayores presentan mayor negación a discutir su salud mental y buscar tratamiento en comparación con poblaciones más jóvenes y, por otro, alrededor de 30% de adultos mayores presenta problemas de adherencia a los fármacos antidepresivos, lo cual lleva a empeoramiento de síntomas (18).

En una revisión sistemática sobre las perspectivas de los adultos mayores que viven en la comunidad sobre la depresión y su tratamiento se documentó que estos generalmente perciben a la depresión como parte normal del envejecimiento y no como una enfermedad, excepto cuando es lo suficientemente severa; se observó que cuando los síntomas son severos prefieren buscar ayuda profesional, pero dicha búsqueda se ve dificultada por el auto estigma asociado a la enfermedad mental. También se identificó que tienden a asociar a la farmacoterapia con daños potenciales y se documentó la preferencia entre adultos mayores por el automanejo de su depresión (19).

El automanejo permite empoderar al paciente en el manejo de su condición crónica y depende de la capacidad de este para manejar sus síntomas, tratamientos y las consecuencias de su condición en la vida diaria. Se dice que le brinda al paciente mayores posibilidades de elección y control sobre las opciones de tratamiento y un papel más grande en su recuperación (6).

En términos generales, para la depresión leve-moderada se recomienda la psicoterapia como una opción inicial de tratamiento y, en caso de ser requeridos, se puede añadir el uso de fármacos antidepresivos; para pacientes con depresión severa, se recomienda el uso de farmacoterapia más psicoterapia. Como se indica más adelante, se recomienda el uso de terapia electroconvulsiva en pacientes con depresión mayor severa que no responde al tratamiento o cuando se requiere una respuesta urgente a este. (15)

Se debe referir a un especialista en salud mental en casos de depresión severa y depresión resistente al tratamiento (10). Los pacientes deprimidos que poseen deterioro cognitivo o presentan otras comorbilidades psiquiátricas también se pueden beneficiar de la referencia a un especialista en salud mental geriátrica (5).

Está indicado hospitalizar al paciente y consultar inmediatamente a un especialista cuando los pacientes representan una amenaza para sí mismos u otros y se puede considerar en pacientes severamente deprimidos, especialmente si hay falta de apoyo social o si el paciente tiene comorbilidades médicas o psiquiátricas que puedan agravar el cuadro. (15)

Farmacoterapia

Múltiples clases de antidepresivas se encuentran disponibles para utilizar en adultos mayores y, en general, los estudios no han mostrado diferencias significativas en eficacia entre los distintos agentes (3). Se dice estos son más eficaces que el placebo para mejorar síntomas depresivos, reducir el riesgo de suicidio y prevenir la recurrencia de depresión. En un estudio taiwanés realizado con el fin de comparar la efectividad de diferentes antidepresivos en depresión geriátrica, se determinó que ninguna clase de antidepresivos fue más efectiva que otra y ninguna se asoció con mayor o menor riesgo de tener que cambiar de antidepresivo, terapia de aumentación ni riesgo de hospitalización, por lo que no se puede recomendar a ningún antidepresivo como el más efectivo para el tratamiento de depresión geriátrica (20).

Por otro lado, existen cambios relacionados a la edad en la función hepática, renal y gastrointestinal que podrían hacer a los adultos mayores más susceptibles a efectos adversos, especialmente a nivel de sistema nervioso central y autonómico (3). Además, la depresión en esta población se presente con frecuencia asociada a comorbilidades médicas para las cuales se requieren fármacos que podrían presentar interacciones medicamentosas con los antidepresivos (20).

Los pacientes adultos mayores podrían tener menor tolerancia a los antidepresivos, por lo que usualmente se inicia a dosis más bajas; sin embargo, muchos pacientes reciben dosis subóptimas. Debido a esto, en la depresión geriátrica se recomienda iniciar a dosis bajar y realizar ajustes de dosis de manera lenta y progresiva, con el fin de eventualmente alcanzar las dosis terapéuticas o la máxima dosis tolerada por el paciente (10). Por otro lado, se prefiere la monoterapia para minimizar el riesgo de efectos adversos y de interacciones medicamentosas (4).

La resolución de los síntomas toma más tiempo en adultos mayores; si bien típicamente se observa una respuesta clínica en cuatro a seis semanas en otros grupos etarios, en población geriátrica el efecto podría ser evidente en hasta ocho a 12 semanas o incluso 16 semanas de farmacoterapia (4).

Luego de lograr la remisión completa, se recomienda continuar el tratamiento farmacológico en adultos mayores por un periodo de entre seis meses hasta un año luego del primer episodio depresivo, (1,12). Además, debido al mayor riesgo de recaídas que presentan los adultos mayores se debe continuar con terapia de mantenimiento posterior al tratamiento de continuación en pacientes con factores de riesgo para recaídas como antecedentes de episodios severos y antecedentes de recaídas y/o recurrencias; en estos casos, se recomienda la terapia de mantenimiento de por lo menos 1 a 2 años luego de un segundo episodio depresivo y de 3 años luego de un tercer episodio (3).

En cuanto a las clases individuales de fármacos antidepresivos, los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS), a pesar no ser más eficaces que los otros antidepresivos, son considerados como primera línea para el tratamiento de trastornos depresivos en adultos mayores debido a una mejor tolerabilidad, facilidad de uso y perfil más favorable de efectos adversos (4). Los efectos adversos que se observan con mayor frecuencia son náuseas, diarrea, fluctuaciones de peso, disfunción sexual, hiponatremia y riesgo incrementado de fracturas por caídas (3).

Los inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina (IRSN) se utilizan como agentes de segunda línea en casos de falla terapéutica con ISRS (Espinoza y Unützer, 2023). Tienen la ventaja que pueden ser de utilidad en pacientes que presentan dolor como comorbilidad; por ejemplo, la duloxetina está aprobada para el tratamiento de depresión y neuropatía diabética. La duloxetina no se puede utilizar en pacientes con enfermedad hepática y se debe monitorear la presión arterial cuando se utiliza venlafaxina en pacientes con enfermedad cardiovascular (3).

Los antidepresivos tricíclicos no se consideran opciones de primera ni segunda línea para el tratamiento de depresión en cualquier grupo etario; podrían ser una opción en casos de falla terapéutica con otros antidepresivos (4). Entre sus efectos adversos se encuentran hipotensión postural, anomalías de la conducción cardiaca y efectos anticolinérgicos (10). Es importante mencionar que estos se encuentra incluidos en la lista de los criterios de Beers de medicamentos potencialmente inapropiados en pacientes geriátricos; en caso de utilizarlos, se considera que la nortriptilina y la desipramina tienen un perfil de efectos adversos más favorable (3).

Psicoterapia

La psicoterapia es un tratamiento útil, pero frecuentemente infrautilizado en población geriátrica con trastorno depresivo (4). Se ha demostrado en diferentes estudios que la psicoterapia es efectiva en el tratamiento de depresión geriátrica y se ha visto que estos pacientes tienen actitudes positivas hacia la psicoterapia y podrían preferirla en vez del tratamiento farmacológico (2).

Las modalidades de psicoterapia con mayor evidencia son la terapia cognitivo conductual, terapia de resolución de problemas y la terapia interpersonal. Entre estas, la terapia cognitivo conductual ha sido la más estudiada; en esta el paciente identifica distorsiones cognitivas y aprende a enfrentarlas para reducir la intensidad de las emociones y los comportamientos considerados problemáticos (10).

Se ha observado que la psicoterapia grupal es una opción para mejorar los síntomas en la depresión geriátrica. Este tipo de terapia presenta algunas ventajas en esta población; por ejemplo, le permite al adulto mayor socializar con pares y de esa manera experimentar mayor conexión social y, por otro lado, es una modalidad más costo-efectiva para el paciente que la terapia individual (2).

Terapia electroconvulsiva y estimulación magnética transcraneal

La terapia electroconvulsiva (TEC) es considerada el tratamiento más efectivo para depresión y tiene tasas de respuesta de hasta 80% y tasas de remisión de alrededor de 60% en la mayoría de estudios; en ningún ensayo clínico se ha encontrado que los fármacos sean más efectivos que la TEC. Se considera un tratamiento seguro, con pocos efectos adversos (5).

Se debe considerar como una opción de tratamiento en pacientes con depresión mayor severa que es amenazante para la vida, depresión psicótica y en pacientes que no tan tenido respuesta a la farmacoterapia (Espinoza y Unützer, 2023). Entre los efectos adversos de la TEC se encuentran confusión aguda, amnesia anterógrada y amnesia retrógrada; estas alteraciones cognitivas generalmente resuelven en un corto plazo posterior al curso de TEC (21).

La TEC no ha sido generalmente considerada como una opción de tratamiento para pacientes con depresión menos severa. En un estudio se encontró que la respuesta al tratamiento con TEC en pacientes con trastorno de depresión mayor moderado-severo fue equivalente a la respuesta que presentaron los pacientes con depresión severa; estos resultados sugieren que la TEC podría ser igual de efectiva en adultos mayores con depresión menos severa (23).

Por otro lado, se ha documentado gran variabilidad en las tasas de respuesta a la TEC; de acuerdo a estudios realizados con resonancia magnética, se han reportado cambios vasculares como hiperintensidades en la materia blanca o atrofia cerebral que podrían explicar esta heterogeneidad en la respuesta. En un estudio francés realizado en una unidad especializada de TEC en un hospital psiquiátrico se comparó las tasas de respuesta a la TEC entre pacientes con y sin factores de riesgo vascular y se documentó que la tasa de respuesta a la TEC fue significativamente más baja en pacientes con factores de riesgo vascular en comparación con los pacientes que no tenían dichos factores de riesgo (23).

En cuanto a la estimulación magnética transcraneal (EMT), esta es otra intervención no farmacológica segura para la depresión geriátrica; consiste en una forma de estimulación cerebral no invasiva en la cual un pequeño campo magnético pasa a través del cuero cabelludo e induce una corriente eléctrica en la corteza cerebral. Entre sus efectos adversos se encuentran convulsiones tónico clónicas generalizadas, pero el riesgo es bajo; se ha reportado ser bien tolerada y efectiva en múltiples ensayos clínicos y puede ser utilizada en casos depresión resistente al tratamiento (21).

Otras intervenciones y herramientas terapéuticas

En cuanto al estilo de vida, se ha visto que el ejercicio puede ser beneficioso en el tratamiento de la depresión geriátrica (4). Además, considerando que la actividad física tiene otros beneficios, los clínicos deben recomendarlo como un abordaje efectivo para mantener la salud mental y física (5). Probablemente, el obstáculo más importante para la prescripción de ejercicio para la salud mental en adultos mayores es la falta de suficientes ensayos clínicos en los cuales se comparen los diferentes tipos de ejercicio (18).

En algunos estudios se ha visto que el ejercicio aeróbico puede ayudar reducir los síntomas depresivos en mayor proporción que el ejercicio anaeróbico y también se ha documentado mayor adherencia al ejercicio cardiovascular. En otros estudios se ha documentado que los ejercicios de “mente-cuerpo” como el yoga y el tai-chi pueden tener un mayor efecto antidepresivo comparado con el ejercicio aeróbico y de resistencia, pero se ha reportado menor adherencia. Considerando lo anterior, se dice que en general los adultos mayores pueden beneficiarse de tanto ejercicio aeróbico, de resistencia y de “mente-cuerpo”, ya que las tres modalidades disminuyen los síntomas depresivos; de esta manera, se recomienda que los adultos mayores elijan el tipo de ejercicio según su preferencia (18).

Por otro lado, la deficiencia de vitamina D es bastante común y se postula que la vitamina D podría tener un potencial impacto en la depresión. En un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo se documentó que al suplementar con 50 000 unidades de vitamina D3 a pacientes con deficiencia de esta hubo una mejoría significativa en los puntajes obtenidos en la Escala de Depresión Geriátrica, en comparación con el grupo control. Considerando estos hallazgos, se dice que la suplementación con vitamina D es un método costo efectivo y seguro que puede tener efectos antidepresivos y los adultos mayores con trastorno depresivo podrían beneficiarse de esta (24).

Atención colaborativa

Finalmente, la atención colaborativa ha sido ha reconocida como el abordaje más efectivo para el tratamiento de la depresión geriátrica en contextos de atención primaria. Esta implica la coordinación entre el paciente, un “gerente de cuido”, el proveedor de atención primaria y un psiquiatra. En este modelo, el “gerente de cuido” se encarga de valorar al paciente con cierta frecuencia, desarrollar planes, evaluar los síntomas y llevar a cabo intervenciones cortas; el proveedor de atención primaria se encarga de prescribir los medicamentos y el psiquiatra es quien monitorea los resultados y mantiene comunicación con el “gerente de cuido” (5).

Este abordaje presenta mayor éxito comparado con cualquier otra intervención en la población geriátrica con trastorno depresivo (5). También se ha documentado que la atención colaborativa también es más efectiva para reducir los síntomas en adultos mayores con depresión subclínica en pacientes con alta adherencia al tratamiento, al compararla con otras modalidades de tratamiento en este tipo de depresión (25). Lamentablemente, a pesar de ser considerado el estándar de oro para el manejo de depresión geriátrica, no se ha logrado aplicar este modelo exitosamente en todos los sistemas de salud; además, no garantiza la remisión en todos los pacientes (5).

Pronóstico

El pronóstico para el trastorno de depresión mayor no tratado en población geriátrica es desfavorable; sin embargo, con tratamiento adecuado alrededor del 70% de los adultos mayores se recuperan de su primer episodio depresivo (3).

En general, la depresión geriátrica tiende a ser más crónica y persistente que la depresión en otros grupos etarios (2); además, tienen un riesgo incrementado de recaída y de menor probabilidad de respuesta al tratamiento (21). La comorbilidad del trastorno depresivo con otros trastornos psiquiátricos como ansiedad, somatización y abuso de sustancias puede afectar la respuesta al tratamiento e incrementa el riesgo de recaída y recurrencia en mayor proporción (4).

Eventualmente, la depresión crónica resistente al tratamiento se convierte en una causa de discapacidad persistente, incrementa el riesgo de suicidio y lleva a mayor morbilidad médica y mortalidad (21).

Conclusión

La depresión es el trastorno psiquiátrico más común en adultos mayores; sin embargo, en la atención de esta población se debe tener presente que la depresión no es una parte normal del envejecimiento. Existen diferentes factores de riesgo que hacen vulnerables a los pacientes a desarrollar un trastorno depresivo y muchos de estos se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores. Entre estos se encuentran las separaciones como situaciones de viudez o pérdidas de seres queridos, limitaciones funcionales y la presencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas.

La depresión geriátrica lleva a mayores costos en los servicios de salud, mayor discapacidad, deterioro cognitivo, deterioro funcional, morbilidad y mortalidad; se asocia con mayor dificultad en el manejo de las comorbilidades del paciente y disminuye la calidad de vida del adulto mayor.

Hay diferentes barreras para identificar la depresión en esta población como lo son el error de considerarla como un proceso normal del envejecimiento, el auto-estigma asociado a la depresión y las diferentes manifestaciones clínicas de esta en comparación con otros grupos etarios. Por otro lado, los instrumentos de tamizaje son útiles para valorar a pacientes con riesgo de depresión o en quienes se sospecha el diagnóstico, pero estos no deben sustituir a una valoración clínica completa.

Finalmente, tanto la farmacoterapia como psicoterapia se pueden utilizar como tratamientos de primera línea y en casos severos o que no responden al tratamiento se puede optar por la terapia electroconvulsiva; sin embargo, se ha visto que la atención colaborativa podría ser el abordaje más efectivo para el manejo de la depresión en población geriátrica en la atención primaria.

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