Trastorno de Personalidad Borderline: una revisión comprensiva del diagnostico, tratamiento y pronostico
Autor principal: Henry de Jesús Molina Cruz
Vol. XX; nº 11; 566
BorderlinePersonalityDisorder: a comprehensive review of diagnosis, treatment and prognosis
Fecha de recepción: 23 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 28 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 566
Autores:
Henry de Jesús Molina Cruz, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Paulo Andrés Agüero Burgos, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Sharon Adriana Monge Cerdas, Médico General, Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica
Jose Pablo Núñez Alanis, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Raquel Ramírez Apuy, Médico General, Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica
Andrea María Vásquez Aburto, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Resumen
El Trastorno de Personalidad Borderline (TPB) es una afección psiquiátrica caracterizada por inestabilidad emocional, impulsividad, relaciones interpersonales conflictivas y una autoimagen fluctuante. Afecta aproximadamente al 1-2% de la población, principalmente en mujeres y personas con antecedentes de trauma. Su diagnóstico se basa en criterios establecidos por el DSM-5 y la CIE-11, que incluyen la inestabilidad afectiva, impulsividad y el miedo al abandono. Es fundamental diferenciar el TPB de otros trastornos como los trastornos del estado de ánimo o el TDAH mediante una evaluación exhaustiva y el uso de herramientas diagnósticas especializadas, como entrevistas clínicas y cuestionarios de autoinforme.
El tratamiento del TPB es multidisciplinario, combinando psicoterapia y farmacoterapia. La Terapia Dialéctico-Conductual (TDC) es la modalidad psicoterapéutica más efectiva, ayudando a reducir comportamientos autodestructivos y mejorar la regulación emocional. Además, se utilizan medicamentos como antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo para manejar síntomas específicos. A pesar de que no existe una cura, un enfoque integral mejora el pronóstico, reduce los riesgos de complicaciones y favorece la calidad de vida.
El pronóstico del TPB varía, con algunos pacientes experimentando remisión de los síntomas, mientras que otros pueden seguir enfrentando disfunciones significativas en sus relaciones y regulación emocional. La intervención temprana y el apoyo social son cruciales para una evolución favorable.
Palabras clave
Trastorno de personalidad borderline, DSM-5, CIE-11, Manejo multidisciplinario, Farmacoterapia, Psicoterapia, Apoyo social.
Abstract
Borderline Personality Disorder (BPD) is a psychiatric condition characterized by emotional instability, impulsivity, conflicting interpersonal relationships and a fluctuating self-image. It affects approximately 1-2% of the population, mainly in women and people with a history of trauma. Its diagnosis is based on criteria established by DSM-5 and ICD-11, which include affective instability, impulsivity and fear of abandonment. It is essential to differentiate BPD from other disorders such as mood disorders or ADHD through a comprehensive evaluation and the use of specialized diagnostic tools, such as clinical interviews and self-report questionnaires.
The treatment of BPD is multidisciplinary, combining psychotherapy and pharmacotherapy. Dialectical-Behavioral Therapy (CDT) is the most effective psychotherapeutic modality, helping to reduce self-destructive behaviors and improve emotional regulation. In addition, medications such as antidepressants, antipsychotics and mood stabilizers are used to manage specific symptoms. Although there is no cure, a comprehensive approach improves the prognosis, reduces the risk of complications and promotes the quality of life.
The prognosis of TPB varies, with some patients experiencing remission of symptoms, while others may continue to face significant dysfunctions in their relationships and emotional regulation. Early intervention and social support are crucial for a favourable evolution.
Keywords
Borderline personality disorder, DSM-5, ICD-11, Multidisciplinary management, Pharmacotherapy, Psychotherapy, Social support.
Introducción
El trastorno de personalidad borderline (TPB) es una condición psiquiátrica caracterizada por una marcada inestabilidad emocional, impulsividad, relaciones interpersonales conflictivas y una autoimagen inestable. Los pacientes con TPB suelen experimentar episodios intensos de ira, ansiedad o depresión, así como un miedo extremo al abandono, lo que los lleva a conductas autodestructivas o impulsivas. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), el TPB es un trastorno del grupo B de la personalidad y se considera una de las patologías más complejas en salud mental, tanto en términos de diagnóstico como de tratamiento.
El conocimiento y manejo adecuado del TPB es crucial debido a su alta prevalencia y su impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se estima que afecta aproximadamente al 1-2% de la población general, con una mayor frecuencia en mujeres y en personas con antecedentes de trauma o abuso en la infancia. Además, es una de las condiciones psiquiátricas con mayor riesgo de suicidio, con tasas que oscilan entre el 8-10%. Su relevancia clínica radica en la necesidad de un abordaje multidisciplinario, ya que la evolución del trastorno depende en gran medida de la detección temprana y de la implementación de estrategias terapéuticas adecuadas.
Dado el impacto que el TPB tiene en la salud mental y en el sistema de atención médica, el presente artículo tiene como objetivo revisar los aspectos clave del trastorno, con énfasis en su diagnóstico, manejo terapéutico y pronóstico. Se abordarán los criterios diagnósticos actuales, las herramientas utilizadas para su identificación, las estrategias terapéuticas más eficaces y los factores que influyen en la evolución de la enfermedad, con el fin de proporcionar una visión integral y actualizada sobre esta patología.
Materiales y métodos
Este artículo se concretó mediante una exhaustiva búsqueda de artículos en revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés, portugués como en español. La investigación se llevó a cabo utilizando bases de datos reconocidas, tales como Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, ClinicalKey, Elsevier, PubMed y Google Scholar. Para acotar la búsqueda de manera efectiva, se emplearon términos específicos que incluyen «Trastorno borderline», «trastorno limite de la personalidad», «psicoterapia», y «lista de síntomas del borderline».
Con el propósito de garantizar la actualidad y relevancia de la información recopilada, se decidió restringir la revisión bibliográfica a un período comprendido entre 2008 y 2025. Se hizo una excepción para un texto considerado de suma importancia para esta investigación, permitiendo así un análisis detenido de su contribución. Además, se excluyó información desactualizada, focalizando la atención en avances y perspectivas contemporáneas.
Diagnóstico
El diagnóstico del Trastorno de Personalidad Borderline (TPB) implica una evaluación detallada que considera criterios específicos establecidos en los principales manuales diagnósticos, las características clínicas distintivas, el diagnóstico diferencial con otras patologías y el uso de herramientas diagnósticas especializadas.
Criterios diagnósticos según DSM-5 y CIE-11
El DSM-5 clasifica el TPB como un trastorno de personalidad del Grupo B, caracterizado por patrones dominantes de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, junto con una marcada impulsividad. Para el diagnóstico, se requiere la presencia de al menos cinco de los siguientes criterios: (1,2)
1.Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado.
2.Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia entre extremos de idealización y devaluación.
3.Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcadamente inestable.
4.Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
5.Comportamiento suicida recurrente, gestos, amenazas o conductas de automutilación.
6.Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas pocas horas y rara vez más de unos pocos días).
7.Sensación crónica de vacío.
8.Ira inapropiada e intensa o dificultad para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9.Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Por otro lado, la CIE-11 propone un enfoque dimensional para los trastornos de la personalidad, evaluando la severidad y los rasgos disfuncionales. En este marco, el TPB se identifica mediante un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones, autoimagen y afectos, junto con comportamientos marcadamente impulsivos. Este patrón debe ser evidente en una variedad de contextos y causar un deterioro significativo en el funcionamiento personal, social u ocupacional. (2, 3)
Características clínicas
El TPB se manifiesta a través de (2,3):
• Inestabilidad emocional: Cambios rápidos y extremos en el estado de ánimo, que pueden incluir episodios de disforia, irritabilidad o ansiedad.
• Impulsividad: Acciones precipitadas sin considerar las consecuencias, como gastos excesivos, conductas sexuales de riesgo, abuso de sustancias o atracones alimentarios.
• Miedo al abandono: Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado, lo que puede llevar a comportamientos de búsqueda de atención o dependencia excesiva.
• Relaciones interpersonales conflictivas: Vínculos intensos e inestables, caracterizados por una alternancia entre la idealización y la devaluación de los demás.
Diagnóstico diferencial
Es esencial distinguir el TPB de otros trastornos que pueden presentar síntomas similares (1, 3, 4):
• Trastornos del estado de ánimo: Aunque ambos pueden presentar inestabilidad emocional, el TPB se caracteriza por cambios de humor más rápidos y reactivos.
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH): La impulsividad es común en ambos, pero en el TPB está más relacionada con la inestabilidad emocional y las relaciones interpersonales.
• Trastornos de ansiedad: La ansiedad en el TPB suele estar vinculada al miedo al abandono y a la inestabilidad relacional.
• Esquizofrenia: Aunque pueden presentarse síntomas disociativos o paranoides en el TPB, estos son transitorios y relacionados con el estrés, a diferencia de los síntomas más persistentes de la esquizofrenia.
Un diagnóstico preciso requiere una evaluación exhaustiva para diferenciar el TPB de estas y otras condiciones.
Herramientas diagnósticas y entrevistas clínicas utilizadas
La evaluación del TPB se basa en entrevistas clínicas estructuradas y herramientas estandarizadas (2, 5):
• Entrevistas clínicas estructuradas: Instrumentos como la Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-5-PD) permiten una evaluación sistemática de los criterios diagnósticos del TPB.
• Cuestionarios de autoinforme: Herramientas como el Personality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4) o el Borderline Symptom List (BSL) ayudan a identificar síntomas característicos del TPB.
• Evaluaciones complementarias: Pruebas como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) pueden proporcionar información adicional sobre rasgos de personalidad y psicopatología asociada.
Estas herramientas deben ser administradas por profesionales capacitados y complementadas con una evaluación clínica detallada para garantizar un diagnóstico preciso.Un diagnóstico preciso y temprano del TPB es fundamental para implementar intervenciones terapéuticas adecuadas y mejorar el pronóstico del paciente. (2)
Tratamiento
El tratamiento del Trastorno de Personalidad Borderline (TPB) requiere un enfoque integral que combine intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y un enfoque multidisciplinario para abordar las diversas manifestaciones del trastorno. (6, 7, 8)
Psicoterapia
La psicoterapia es la piedra angular en el tratamiento del TPB, con varias modalidades que han demostrado eficacia (6):
• Terapia Dialéctico-Conductual (TDC): Desarrollada específicamente para pacientes con TPB, la TDC es una forma avanzada de terapia cognitivo-conductual que incluye técnicas de cambio de comportamiento y métodos para aprender a aceptar las emociones. Se ha demostrado que la TDC reduce comportamientos autolesivos y suicidas en pacientes con TPB.
• Terapia Basada en la Mentalización (TBM): Este enfoque se centra en mejorar la capacidad del individuo para comprender los estados mentales propios y ajenos, lo que es esencial para manejar la inestabilidad emocional y las relaciones interpersonales conflictivas características del TPB. La TBM ha mostrado eficacia en la reducción de síntomas y mejora del funcionamiento interpersonal en pacientes con TPB.
• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Aunque la TCC tradicional se ha utilizado en el tratamiento del TPB, la TDC es una forma más avanzada y específica de TCC adaptada para abordar las complejidades del TPB.
Farmacoterapia
Aunque no existe una medicación específica aprobada por la FDA para el TPB, ciertos fármacos pueden ayudar a aliviar síntomas asociados como la ansiedad y la depresión. Se recomienda combinar la medicación con la terapia para obtener mejores resultados. En comparación con los estudios sobre psicoterapia, los estudios farmacológicos indican que los medicamentos, en el mejor de los casos, deben considerarse como un complemento y su uso debe ser reducido al mínimo. (7)
El tratamiento farmacológico del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se centra en aliviar síntomas específicos como la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la agresividad. Aunque no existe una medicación aprobada específicamente para el TLP, se emplean diversos fármacos para manejar estos síntomas (8, 9):
Antidepresivos
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Son la primera opción cuando predominan síntomas de depresión, ansiedad o impulsividad. Fármacos como la fluoxetina, sertralina y citalopram pueden ser efectivos en estos casos.
• Antidepresivos Tricíclicos: Se consideran una segunda opción si los ISRS no son efectivos. Sin embargo, debido a su perfil de efectos secundarios, su uso es más limitado.
Antipsicóticos
• Antipsicóticos Atípicos: Medicamentos como la olanzapina y la risperidona pueden ayudar a reducir síntomas de impulsividad, agresividad y distorsiones cognitivas. Estos fármacos han mostrado eficacia en el manejo de síntomas específicos del TLP.
Estabilizadores del Ánimo
• Estabilizadores del Estado de Ánimo: Fármacos como el ácido valproico, la lamotrigina y el litio pueden ser útiles para controlar la inestabilidad emocional y la impulsividad en pacientes con TLP.
Es fundamental que la medicación sea prescrita y supervisada por un profesional de la salud mental, ya que la respuesta a los fármacos puede variar entre individuos. (7, 8)
Enfoque Multidisciplinario
Un enfoque integral que combine psicoterapia, farmacoterapia y apoyo psicosocial es esencial para el tratamiento efectivo del TPB. El apoyo de seres queridos y la participación en grupos de apoyo pueden ser beneficiosos tanto para los pacientes como para sus familias, ademas de la implementación de ejercicio, dietas saludables y una buena higiene del sueño pueden contribuir beneficios al paciente en su salud mental. (2,10, 11, 12)
Es importante destacar que, aunque no existe una cura para el TPB, un tratamiento constante y multidisciplinario puede mejorar el pronóstico, reducir los riesgos de complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes.(5, 6, 10)
Pronóstico
El pronóstico del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) varía considerablemente entre los individuos, y está influenciado por múltiples factores. A pesar de que los pacientes con TLP pueden experimentar una mejora significativa con tratamiento adecuado, algunos pueden continuar enfrentando disfunciones graves en aspectos clave de su vida. (5,6, 13)
La evolución del TLP está determinada por factores tanto internos como externos. Los factores clínicos, como la gravedad de los síntomas, la presencia de trastornos comórbidos (como depresión, ansiedad o abuso de sustancias), y el nivel de apoyo social, son esenciales para comprender el curso del trastorno. La edad de inicio del trastorno también tiene un impacto en la evolución: los pacientes que presentan síntomas más tempranos suelen tener un curso más severo (13). Sin embargo, el acceso temprano a tratamiento y el apoyo de una red social sólida pueden mejorar el pronóstico (11). Además, factores de personalidad y la resiliencia individual juegan un papel importante en la evolución del TLP (14). La intervención temprana, especialmente mediante terapias especializadas, puede ser decisiva en la reducción de los síntomas y la mejora del funcionamiento general (2). Los estudios han encontrado que, a medida que los pacientes envejecen, algunos de los síntomas del TLP pueden atenuarse, lo que podría indicar un pronóstico más favorable en la madurez (13).
Remisión de síntomas vs. persistencia de disfunción
Si bien algunos pacientes experimentan una remisión completa de los síntomas del TLP con el tiempo, otros pueden seguir enfrentando disfunciones significativas en áreas críticas de su vida, como las relaciones interpersonales y la regulación emocional. Es importante destacar que la remisión de los síntomas no siempre significa una recuperación completa en términos funcionales. Muchos pacientes que experimentan remisión de los síntomas todavía pueden tener dificultades para mantener relaciones saludables, gestionar el estrés y controlar sus impulsos. La mejora en estos aspectos de la vida cotidiana puede llevar más tiempo y, en algunos casos, no ser alcanzada completamente. La disfunción interpersonal persistente es una característica común en el TLP, incluso después de la remisión de los síntomas más visibles del trastorno. En muchos casos, el tratamiento continuará siendo necesario para ayudar a los pacientes a mejorar su funcionamiento general. (13, 15)
Calidad de vida y riesgo de suicidio
La calidad de vida de los pacientes con TLP suele ser significativamente más baja que la de la población general, debido a la inestabilidad emocional, las dificultades en las relaciones interpersonales y la falta de un sentido claro de identidad. Estos factores contribuyen a un alto nivel de sufrimiento psicológico y afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes. Además, los pacientes con TLP tienen un mayor riesgo de suicidio y conductas autolesivas, lo que representa un desafío significativo en su tratamiento. Se estima que hasta el 10% de las personas con TLP mueren por suicidio. El riesgo de suicidio puede reducirse con un tratamiento adecuado, especialmente cuando se emplean terapias como la TDC, que proporcionan a los pacientes herramientas para manejar sus emociones y conductas impulsivas. A pesar de esto, el riesgo sigue siendo alto y requiere monitoreo constante. Los enfoques de tratamiento que incluyen el apoyo familiar y las intervenciones psicosociales tienen el potencial de mejorar significativamente la calidad de vida y reducir los riesgos asociados con el TLP. (2, 13, 15).
Conclusiones
El diagnóstico del Trastorno de Personalidad Borderline (TPB) requiere una evaluación exhaustiva, tomando en cuenta los criterios específicos del DSM-5 y la CIE-11, que destacan la inestabilidad emocional, las relaciones interpersonales conflictivas, la impulsividad y el miedo al abandono. Para un diagnóstico adecuado, es necesario realizar una diferenciación precisa con trastornos como los trastornos del estado de ánimo, TDAH y esquizofrenia, utilizando herramientas diagnósticas especializadas y entrevistas clínicas estructuradas.
El tratamiento del TPB debe ser multidisciplinario, con la psicoterapia como piedra angular. Modalidades como la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC), la Terapia Basada en la Mentalización (TBM) y la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) han demostrado ser eficaces en la reducción de los síntomas y la mejora de las relaciones interpersonales. Aunque no existe una medicación específica aprobada, fármacos como antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo pueden ser útiles para controlar síntomas como la impulsividad y la inestabilidad emocional. La integración de un enfoque psicosocial, que incluya apoyo familiar y un entorno saludable, también juega un papel crucial en el proceso de tratamiento.
El pronóstico del TPB varía considerablemente entre los individuos. Si bien algunos experimentan una mejora significativa con tratamiento, otros continúan enfrentando dificultades importantes, especialmente en áreas de relaciones interpersonales y regulación emocional. La remisión de los síntomas no siempre se traduce en una recuperación completa, ya que muchos pacientes siguen luchando con disfunciones interpersonales y dificultades para manejar el estrés. Sin embargo, la intervención temprana, el acceso a un tratamiento adecuado y el apoyo social pueden mejorar significativamente el pronóstico y reducir el riesgo de suicidio, que sigue siendo alto en estos pacientes. En resumen, el tratamiento integral y constante es clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con TPB, aunque los resultados pueden variar según los factores individuales.
Abreviaturas
TPB: Trastorno de personalidad borderline
TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
TDC: Terapia Dialéctico-Conductual
TBM: Terapia Basada en la Mentalización
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
CIE-11: Clasificación Internacional de Enfermedades
SCID-5-PD : Structured Clinical Interview for DSM Disorders
PDQ-4: Personality Diagnostic Questionnaire-4
BSL: Borderline Symptom List
MMPI-2: Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2
TLP: Trastorno Límite de la Personalidad
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
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