Trastornos respiratorios del sueño: Diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño, incluyendo la terapia con CPAP y dispositivos orales

Trastornos respiratorios del sueño: Diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño, incluyendo la terapia con CPAP y dispositivos orales

Autora principal: Mónica Solano Chaves

Vol. XX; nº 03; 84

Sleep-disordered breathing: Diagnosis and treatment of sleep apnea, including CPAP therapy and oral devices

Fecha de recepción: 02/01/2025

Fecha de aceptación: 06/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 84

Autores:

Dra. Mónica Solano Chaves.

Médico general, Investigadora independiente. Cartago, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0000-2039-4324

Código médico: 18493

Dra Katherin Aguilar Anchia

Médico general, investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0004-7541-3325

Código médico: 18952

Dra. Mariela Matamoros Córdoba

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0007-6499-7232

Código médico: 18865

Dra. Paula Vargas Cifuentes

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0005-4262-035X

Código médico: 18565

Dra. Catherinne Calvo Jenkins

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: http://orcid.org/0009-0000-6249-2336

Código médico: 18461

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio común y potencialmente grave caracterizado por la obstrucción repetida de las vías respiratorias durante el sueño, lo que provoca interrupciones en la respiración y una disminución de los niveles de oxígeno. Su diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son esenciales para prevenir complicaciones graves, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión y accidentes debido a la somnolencia diurna. Las terapias actuales, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y los dispositivos orales, son altamente efectivas, pero la adherencia sigue siendo un desafío. La CPAP, considerada el tratamiento estándar para casos moderados a graves, ayuda a mantener abiertas las vías respiratorias, pero muchos pacientes reportan incomodidad y dificultad para mantener su uso. Por otro lado, los dispositivos orales, como los aparatos de avance mandibular, ofrecen una opción viable para aquellos que no toleran la CPAP, demostrando ser efectivos en la reducción de los episodios de apnea y en la mejora de los parámetros respiratorios.

El diagnóstico de la AOS generalmente se realiza a través de la polisomnografía, que monitorea diversos parámetros como el flujo de aire, los niveles de oxígeno y la actividad cardíaca durante el sueño. Sin embargo, los estudios del sueño en el hogar y los cuestionarios de somnolencia, como la escala de somnolencia de Epworth, también son útiles para identificar a los pacientes que necesitan atención adicional.

Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño, diagnóstico, tratamiento, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), dispositivos orales, polisomnografía.

Abstract:

Obstructive sleep apnea (OSA) is a common and potentially serious respiratory disorder characterized by repeated airway obstruction during sleep, leading to breathing interruptions and decreased oxygen levels. Early diagnosis and proper treatment are essential to prevent serious complications, such as cardiovascular disease, hypertension, and accidents due to daytime sleepiness. Current therapies, such as continuous positive airway pressure (CPAP) and oral devices, are highly effective, but adherence remains a challenge. CPAP, considered the standard treatment for moderate to severe cases, helps keep the airway open, but many patients report discomfort and difficulty maintaining its use. On the other hand, oral devices, such as mandibular advancement appliances, offer a viable option for those who do not tolerate CPAP, proving effective in reducing apnea episodes and improving respiratory parameters.

Diagnosis of OSA is usually made through polysomnography, which monitors various parameters such as airflow, oxygen levels, and cardiac activity during sleep. However, home sleep studies and sleepiness questionnaires, such as the Epworth Sleepiness Scale, are also useful in identifying patients who need further care.

Keywords: Obstructive sleep apnea, diagnosis, treatment, continuous positive airway pressure (CPAP), oral devices, polysomnography.Keywords: Obstructive sleep apnea, diagnosis, treatment, continuous positive airway pressure (CPAP), oral devices, polysomnography.

Introducción:

Los trastornos respiratorios del sueño, en particular la apnea obstructiva del sueño (AOS), se caracterizan por episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el sueño. Esto provoca trastornos en los patrones respiratorios y una reducción en los niveles de oxígeno. La apnea obstructiva del sueño es un importante problema de salud pública debido a su alta prevalencia y su asociación con diversos riesgos para la salud. Comprender la definición, prevalencia e impacto de la apnea obstructiva del sueño es crucial para un diagnóstico y tratamiento eficaces, los cuales pueden mejorar significativamente los resultados de salud y la calidad de vida (1; 2)

La apnea obstructiva del sueño implica el colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca apneas (interrupción de la respiración) e hipopneas (respiración superficial). Forma parte de un espectro de trastornos respiratorios relacionados con el sueño, que van desde el simple ronquido hasta la enfermedad obstructiva grave (1; 2).

Se estima que aproximadamente mil millones de adultos en todo el mundo padecen apnea obstructiva del sueño, siendo la obesidad y la edad avanzada los principales factores de riesgo (3). En los niños, la prevalencia de la apnea obstructiva del sueño oscila entre el dos y el cinco por ciento, con tasas más altas en aquellos con afecciones clínicas específicas (4).

El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño implica una evaluación clínica y estudios del sueño, como la polisomnografía (Saini et al., 2020). Las opciones de tratamiento incluyen la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), el control del peso y las intervenciones quirúrgicas (1).

La apnea obstructiva del sueño no tratada está relacionada con la hipertensión sistémica, enfermedades cardiovasculares, diabetes y un mayor riesgo de accidentes debido a la somnolencia diurna (13). Además, puede provocar importantes morbilidades neurocognitivas, cardiovasculares y metabólicas, especialmente en los niños (4).

Los riesgos asociados con la apnea obstructiva del sueño no tratada incluyen comorbilidades y mortalidad, afectando tanto la salud pública como individual. También conlleva costos económicos debido a la reducción de la productividad y al aumento de las necesidades de atención sanitaria (3).

El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar una comprensión detallada de la apnea obstructiva del sueño, incluyendo su definición, prevalencia, y el impacto en la salud. Se destaca la importancia del diagnóstico y tratamiento, revisando métodos como la terapia con CPAP y dispositivos orales. Además, se examinan los riesgos y comorbilidades asociados con la AOS no tratada, subrayando la necesidad de una intervención temprana y efectiva para mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud.

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 28 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Apnea obstructiva del sueño, diagnóstico, tratamiento, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), dispositivos orales, polisomnografía.

Diagnóstico de la apnea del sueño:

La polisomnografía es un estudio exhaustivo del sueño que monitorea las ondas cerebrales, los movimientos musculares y los patrones de respiración durante el sueño. Este procedimiento evalúa parámetros como el flujo de aire, los niveles de oxígeno en la sangre y la frecuencia cardíaca para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. Es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño debido a la detallada recopilación de datos que proporciona (5). Sin embargo, presenta algunas limitaciones, como su alto costo, la necesidad de una estancia nocturna en un laboratorio del sueño y la posibilidad de que no refleje los patrones de sueño típicos del paciente (6).

En comparación con la polisomnografía, los estudios de sueño en el hogar son menos exhaustivos pero más convenientes y rentables. Estos estudios son adecuados para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño en pacientes con una alta probabilidad previa al test y pueden realizarse en la comodidad del hogar del paciente. No obstante, tienen una menor sensibilidad en comparación con la polisomnografía, lo que puede llevar a que se pasen por alto casos más leves de apnea obstructiva del sueño (6).

La Escala de Somnolencia de Epworth tiene como propósito evaluar la somnolencia diurna, un síntoma común de la apnea obstructiva del sueño. Esta herramienta es útil para identificar a los individuos que podrían beneficiarse de pruebas diagnósticas adicionales. Existen otros cuestionarios importantes, como el Cuestionario de Berlín y el Cuestionario STOP-Bang, que evalúan los factores de riesgo y los síntomas asociados con la apnea obstructiva del sueño. Estos cuestionarios ayudan a identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de padecer este trastorno, facilitando la toma de decisiones clínicas sobre la necesidad de realizar estudios más detallados (6).

Tratamiento de la apnea del sueño:

Terapia con CPAP:

Los dispositivos CPAP, mantienen un flujo continuo de aire para mantener las vías respiratorias abiertas durante el sueño, evitando el colapso que conduce a eventos de apnea. Esta terapia es eficaz para normalizar el índice de apnea-hipopnea y reducir síntomas como la somnolencia diurna (7; 8).

Existen diferentes tipos de dispositivos y máscaras CPAP, incluyendo máscaras nasales, oronasales y de cuna nasal con tubo hacia arriba, cada una ofreciendo diversos niveles de comodidad y ajuste. La elección de la máscara puede impactar significativamente en la comodidad del usuario y en la adherencia al tratamiento, con estudios que muestran una mayor preferencia por las máscaras más cómodas y bien ajustadas (9).

La eficacia de la terapia CPAP ha sido demostrada en estudios clínicos que indican mejoras en la función cognitiva, la reducción de síntomas depresivos y la mejora en la calidad general del sueño en pacientes con apnea obstructiva del sueño moderada a severa. Sin embargo, la adherencia a largo plazo es crucial para mantener estos beneficios, aunque muchos pacientes tienen dificultades para usar el CPAP de manera consistente (10).

Los beneficios a corto plazo de la terapia CPAP incluyen la reducción inmediata de los eventos de apnea y una mejora en la calidad del sueño (7). A largo plazo, los beneficios se extienden a la mejora de la función cognitiva y la reducción de los riesgos cardiovasculares (11).

La adherencia a la terapia CPAP suele definirse como el uso del dispositivo durante al menos cuatro horas por noche en el 70% de las noches. Factores que afectan la adherencia incluyen la comodidad de la máscara, la presencia de comorbilidades y los niveles iniciales de cumplimiento (8; 10).

Para mejorar la adherencia, se pueden implementar intervenciones educativas y conductuales, telemonitorización y ajustes personalizados de la máscara. Identificar los factores específicos de cada paciente y la intervención temprana en casos de no adherencia son críticos para el éxito a largo plazo (7).

Dispositivos orales:

Los dispositivos orales utilizados para tratar la apnea obstructiva del sueño incluyen principalmente los dispositivos de avance mandibular y los dispositivos de reposicionamiento lingual. Los dispositivos de avance mandibular funcionan manteniendo la mandíbula en una posición adelantada para ensanchar las vías respiratorias superiores y evitar su colapso (12; 13). Se prefieren los dispositivos de avance mandibular hechos a medida debido a su capacidad para adaptarse a las estructuras dentales individuales (14). Por otro lado, los dispositivos de reposicionamiento lingual trabajan retrayendo la lengua para evitar la obstrucción de las vías respiratorias (13).

En cuanto a la efectividad, los dispositivos de avance mandibular reducen significativamente el índice de apnea-hipopnea y mejoran marcadores cardiovasculares como la función endotelial y el estrés oxidativo (15). Aunque la presión positiva continua en las vías respiratorias sigue siendo más efectiva para reducir la gravedad de la apnea obstructiva del sueño, los dispositivos de avance mandibular ofrecen beneficios cardiovasculares comparables y una mayor adherencia por parte de los pacientes (15; 16). La terapia con dispositivos orales se recomienda como una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar la presión positiva continua en las vías respiratorias (16).

Los dispositivos orales están indicados para pacientes con apnea obstructiva del sueño leve a moderada o aquellos que no pueden tolerar la presión positiva continua en las vías respiratorias (15; 16). Sin embargo, existen contraindicaciones como la apnea obstructiva del sueño severa, problemas dentales significativos o trastornos de la articulación temporomandibular (16).

La adaptación y el monitoreo regular son cruciales para garantizar la efectividad y la comodidad del paciente. La personalización de los dispositivos implica un ajuste gradual para lograr un avance mandibular óptimo. Además, las revisiones periódicas son esenciales para evaluar el ajuste del dispositivo, su efectividad y gestionar cualquier efecto secundario (14).

Otros tratamientos:

Las intervenciones quirúrgicas para la apnea obstructiva del sueño incluyen varios procedimientos, siendo uno de los más comunes la uvulopalatofaringoplastia. Este procedimiento consiste en la eliminación de tejido excesivo de la garganta para ensanchar las vías respiratorias. Aunque es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes para la apnea obstructiva del sueño, puede no ser efectiva para todos los pacientes y puede conllevar complicaciones como dificultad para tragar o cambios en la voz (17).

Otra opción quirúrgica es el avance maxilomandibular, que es más invasivo y consiste en avanzar la mandíbula para agrandar las vías respiratorias. Este procedimiento ha demostrado una alta tasa de éxito del ochenta y seis por ciento y una tasa de curación del cuarenta y tres punto dos por ciento para la apnea obstructiva del sueño, convirtiéndose en una opción viable para los pacientes que no pueden tolerar la presión positiva continua en las vías respiratorias (18).

Existen otros procedimientos quirúrgicos que incluyen modificaciones del tabique nasal, eliminación de adenoides y cirugías de la base de la lengua, todas ellas destinadas a estabilizar las vías respiratorias superiores (17).

Las terapias conductuales y los cambios en el estilo de vida también juegan un papel importante en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. La pérdida de peso significativa puede aliviar los síntomas de la apnea obstructiva del sueño y a menudo se recomienda como tratamiento de primera línea. La terapia posicional puede ser efectiva para los pacientes cuyos síntomas empeoran en ciertas posiciones al dormir (19). Además, los ejercicios orofaríngeos, que fortalecen los músculos alrededor de las vías respiratorias, pueden reducir la severidad de la apnea obstructiva del sueño (20).

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, aunque algunos medicamentos muestran potencial, aún no son tratamientos estándar para la apnea obstructiva del sueño, manteniéndose el enfoque en las intervenciones no farmacológicas (20).

Es importante tener en cuenta las limitaciones y efectos secundarios de los diferentes tratamientos. Las intervenciones quirúrgicas pueden tener riesgos significativos, como infecciones, sangrado y complicaciones a largo plazo como cambios en la voz (17). Los cambios en el estilo de vida y las terapias conductuales requieren compromiso por parte del paciente y pueden no ser factibles para todos (19).

Desafíos y consideraciones en el tratamiento:

Factores que influyen en la elección del tratamiento:

La gravedad de la apnea del sueño obstructiva depende de diversos factores, y la presión positiva continua en las vías respiratorias CPAP es considerada el tratamiento estándar de oro para los casos moderados a graves. Sin embargo, su aceptación y tasas de adherencia suelen ser bajas debido a la incomodidad que genera y a la interferencia que provoca en el estilo de vida de los pacientes (21; 22).

En los pacientes con apnea del sueño obstructiva grave que no toleran el CPAP, las intervenciones quirúrgicas pueden ser una opción. Procedimientos como la estimulación del nervio hipogloso pueden ser considerados, y la elección de la cirugía dependerá de características anatómicas específicas y la gravedad de la afección (21; 23). Estas intervenciones quirúrgicas pueden ser beneficiosas para ciertos pacientes, pero su efectividad y viabilidad dependen de una evaluación exhaustiva del estado del paciente.

Es común que los pacientes con apnea del sueño obstructiva también presenten comorbilidades, lo que complica aún más el tratamiento. La presencia de insomnio comórbido con apnea del sueño obstructiva, conocida como COMISA, requiere un enfoque de tratamiento más matizado, ya que los tratamientos para una de las afecciones pueden empeorar la otra. En estos casos, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio ha demostrado ser eficaz para mejorar la adherencia al tratamiento con CPAP. Además, las comorbilidades como los problemas cardiovasculares exigen un plan de tratamiento integral que puede incluir farmacoterapia y modificaciones en el estilo de vida (23).

Las preferencias de los pacientes juegan un papel crucial en la elección del tratamiento. Factores como el miedo a la anestesia, el dolor postoperatorio y el apoyo de la familia y amigos pueden influir significativamente en la decisión de optar por opciones quirúrgicas (24). Asimismo, el tipo de especialista que el paciente consulte inicialmente puede afectar la aceptación del tratamiento, ya que las personas pueden tener preferencias preconcebidas sobre terapias específicas, como el CPAP o la cirugía (22).

Evaluación de la efectividad del tratamiento:

Los métodos de monitoreo y evaluación son esenciales para la identificación y el seguimiento de los trastornos respiratorios del sueño, particularmente en pacientes con afecciones asociadas a enfermedades genéticas y metabólicas. La polisomnografía es considerada el estándar de oro para evaluar y monitorear los trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Este estudio integral, que registra ondas cerebrales, movimientos musculares y patrones respiratorios durante el sueño, es fundamental para obtener datos detallados y precisos sobre los trastornos del sueño en diferentes contextos clínicos, incluidos los niños con enfermedades genéticas y metabólicas (25).

Además de la polisomnografía, es crucial realizar una evaluación exhaustiva de las vías respiratorias superiores e inferiores. Esta evaluación incluye una revisión de sistemas que permita distinguir los trastornos relacionados con el sueño de otras patologías respiratorias. Un análisis detallado de los problemas respiratorios asociados al sueño es esencial para proporcionar un diagnóstico preciso y para desarrollar un plan de tratamiento adecuado (26).

En cuanto a los parámetros de éxito del tratamiento, se debe tener en cuenta que la eficacia de los tratamientos varía considerablemente según los diferentes fenotipos de la apnea obstructiva del sueño. Por ejemplo, la terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ha demostrado ser más efectiva en pacientes con apnea del sueño y movimientos periódicos de las extremidades, pero puede ser menos efectiva en pacientes con apnea obstructiva del sueño grave asociados con la obesidad (27).

Asimismo, los dispositivos de avance mandibular (MAD) han mostrado mejoras tanto en los parámetros respiratorios como cardiovasculares en pacientes con apnea del sueño obstructiva, incluyendo una disminución en el índice de apneas/hipopneas y una mejora en la frecuencia cardíaca. Estos avances son especialmente evidentes en pacientes con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada (28).

Investigaciones futuras y avances tecnológicos:

El futuro de la investigación y los avances tecnológicos en el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño apunta a innovaciones significativas que mejorarán tanto la efectividad de los tratamientos como la experiencia del paciente. Entre las nuevas tecnologías emergentes se encuentra el sistema de tratamiento para trastornos respiratorios del sueño que utiliza estimulación de corriente percutánea. Este dispositivo ha mostrado resultados prometedores al aliviar los síntomas de manera efectiva sin perturbar el sueño del paciente, lo que representa un avance potencialmente revolucionario en el tratamiento de la apnea del sueño y otros trastornos respiratorios (6).

Además de los dispositivos innovadores, uno de los desarrollos más importantes en la investigación futura es la personalización del tratamiento. Se están creando sistemas que ajustan los parámetros del tratamiento en función de los comentarios fisiológicos individuales de cada paciente. Esta personalización promete mejorar el cumplimiento del tratamiento y, en consecuencia, los resultados para la salud del paciente. Al adaptar el tratamiento a las necesidades específicas de cada persona, se incrementa la probabilidad de éxito a largo plazo y se reduce la tasa de abandono de terapias como la presión positiva continua en las vías respiratorias, mejorando la calidad de vida de los pacientes que padecen apnea del sueño y trastornos respiratorios relacionados (6).

Conclusiones:

Las terapias actuales, como la presión positiva continua en las vías respiratorias y los dispositivos orales, son efectivas para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, pero la adherencia a estas terapias sigue siendo un desafío significativo. Los dispositivos orales, como los aparatos de avance mandibular, ofrecen una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar la CPAP.

El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son cruciales para evitar complicaciones a largo plazo asociadas con la apnea del sueño. Las herramientas diagnósticas como la polisomnografía, junto con estudios de sueño en el hogar y cuestionarios de somnolencia, juegan un papel esencial en la identificación temprana de la condición y en la personalización del tratamiento.

Existen oportunidades significativas para mejorar las opciones de tratamiento y diagnóstico mediante el desarrollo de tecnologías innovadoras, como los dispositivos de estimulación eléctrica y las terapias personalizadas. Además, se requiere más investigación para comprender mejor la relación entre la apnea del sueño y otras comorbilidades, así como para mejorar la adherencia a los tratamientos actuales.

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