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Resultados de terapéuticas aplicadas en un grupo de pacientes con condilomas acuminados.

Resultados de terapéuticas aplicadas en un grupo de pacientes con condilomas acuminados

Resumen:

Introducción: Los condilomas acuminados están entre las infecciones de trasmisión sexual (ITS) más frecuentes y afectan hasta el 1,7 % de la población general.

Objetivos: Demostrar los resultados en la atención a pacientes con condilomas acuminados en la consulta de patología del tractus genital inferior.

Método: Se realizó una intervención cuasiexperimental en pacientes con condilomas acuminados en el Hospital Materno Mariana Grajales en los años 2008 y 2009, se tomó como muestra para este estudio a 382 individuos de ambos sexos.

Resultados de terapéuticas aplicadas en un grupo de pacientes con condilomas acuminados.

MSc. Dr. Mario Gutiérrez Machado (1), MSc. Dr. Juan Antonio Suárez González (2), Dra. Isdekys Milian Espinosa (3) y Lic. Milay Hurtado Veitía (4).

1.- Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer y segundo grado en Obstetricia y ginecología. Master en Atención integral a la mujer y en Urgencias y emergencias medicas. Profesor asistente de la Universidad médica de Villa Clara.

2.- Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer y segundo grado en Obstetricia y ginecología. Master en Atención integral a la mujer. Profesor auxiliar de la Universidad médica de Villa Clara.

3.- Especialista de primer grado en MGI y en Obstetricia y ginecología. Profesora instructora de la Universidad medica de Villa Clara.

4.- Licenciada en Enfermería. Profesora asistente de la Universidad medica de Villa Clara.

Filiación: Universidad Médica de Villa Clara. Hospital Universitario Ginecoobstétrico ¨Mariana Grajales¨ Santa Clara, Villa Clara.

Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Hospital Provincial Docente Ginecoobstétrico ¨Mariana Grajales¨

Santa Clara, Villa Clara.

Se identificaron variables como edad, sexo, localización de las lesiones, conductas sexuales de riesgo, calidad de las relaciones sexuales, tratamientos utilizados y evolución de los pacientes. Resultados: predominaron pacientes entre 20 y 34 años en ambos sexos. El 77,6% de los pacientes acude a consulta con menos de seis meses de evolución de estas lesiones. El 65,4% de las mujeres y el 81,9% de los hombres tenían más de una localización topográfica. Se utilizó tratamiento con radiocirugía en 168 pacientes, 47,6%; además se utilizaron otras opciones terapéuticas con efectividad en estos pacientes. La evolución de los pacientes atendidos resultó satisfactoria en el 99,2% de la muestra.

Conclusiones: Predominaron adultos jóvenes, que tenían lesiones en más de una localización, con una evolución de menos de seis meses. Se emplearon diferentes alternativas terapéuticas resultando efectivas con una evolución favorable en la mayoría de los pacientes.

Palabras clave: condiloma acuminado, infecciones de trasmisión sexual, diagnóstico.

Introducción:

Hoy en día la infección por el virus del papiloma humano supone un problema socio sanitario, y afecta a ambos sexos, representando una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes entre jóvenes y adultos en edad sexualmente activas. Es considerada por expertos como la infección de transmisión sexual más frecuente y la segunda en importancia después del VIH/SIDA (1). Entre los factores que predisponen a las personas a contaminarse con el Condiloma Acuminado se encuentran la desnutrición, múltiples parejas sexuales o inicio de las relaciones sexuales a edades tempranas, no protección sexual, otras infecciones trasmitidas sexualmente y el hacinamiento (2,3)

Esta afección se localiza en los epitelios expuestos como es la piel, relacionados la mayoría de las veces con la esfera ano-genital, por eso aparecen en la región del periné, en los labios mayores y menores de la vulva; en los escrotos, pene, glande y surco balano-prepucial. También se presentan en las mucosas de la vagina, cuello uterino y región del introito vulvar; y en el varón en la uretra, próstata, vesícula seminal, uréteres y vejiga. Se divide en 2 tipos, subtipos y grupos. (4,5) Se han aislado hasta el momento 80 tipos diferentes. En los genitales se han detectado 35, y algunos potencialmente oncogénicos por si mismos o actuando sinérgicamente junto a otros factores carcinógenos (6). La transmisión por contacto sexual es la más común, aunque en ocasiones se puede producir de otro modo, como en el caso de los recién nacidos (contacto durante el parto de una madre infectada).

Se ha calculado que las verrugas genitales representan 10% o menos del espectro total de las infecciones de las vías genitales por virus del papiloma humano. En estudios de prevalencia se sugiere que un número importante de personas pueden estar infectadas, 9% de las mujeres no seleccionadas que acuden a citología, 9-11% de las mujeres que acuden a un centro universitario, 23% de las mujeres que solicitan planificación familiar, 11 a 28% de las embarazadas no seleccionadas, y 82% de las prostitutas con muestras de repetición. (7)

Es difícil conocer las cifras exactas de la incidencia de esta infección porque no es una enfermedad que deba notificarse a las autoridades sanitarias. La manifestación clínica más fácil de identificar en la infección por virus del papiloma humano son las verrugas genitales o el condiloma acuminado manifiesto. (7-10)

El condiloma acuminado es una infección de trasmisión sexual (ITS) que puede ocasionar distress emocional al paciente por su tendencia a recidivar después del tratamiento, causar malignidad, ser transmitida a la pareja sexual y de la madre al niño. La infección por el papilomavirus humano (PVH) se incrementa de una manera alarmante. La habilidad del virus para establecer una infección sub-clínica y su asociación con malignidad del tracto femenino inferior hace las estadísticas aún más preocupantes, esto nos motivó a realizar el presente estudio con el objetivo de determinar algunos aspectos epidemiológicos de las verrugas ano-genitales, expresión clínica de la infección por este virus.

Con el objetivo de demostrar los resultados en la atención a pacientes con condiloma acuminado que fueron atendidos en la consulta provincial de patología del tractus genital inferior en el Hospital Materno Mariana Grajales de Villa Clara, se realiza esta investigación.

Material y método:

Se realizó una intervención cuasiexperimental en el Hospital Ginecoobstétrico Docente Mariana Grajales desde enero del 2008 hasta diciembre del 2009 con el objetivo de demostrar los resultados en la atención a pacientes con condilomas acuminados, relacionando esta afección con la edad, el sexo y el estado civil, así como las recidivas de la infección y las alternativas terapéuticas utilizadas. Establecidos los criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó constituida por 382 pacientes, 194 hombres y 188 mujeres.

Se trabajó con variables como edad, sexo, estado civil, número de parejas sexuales, edad de inicio de las relaciones sexuales, antecedentes patológicos personales de infecciones de trasmisión sexual, tipo de relación sexual, calidad de las relaciones sexuales, conductas sexuales de riesgo, localización de las lesiones, tiempo de evolución de las lesiones, tratamientos empleados y evolución de los pacientes.

Los datos recolectados por el formulario aplicado o encuesta fueron llevados a un fichero de datos en SPSS, versión 15,0, paquete estadístico que permitió crear tablas y gráficos con la finalidad de establecer relaciones entre variables.

Se crearon tablas de distribución de frecuencias con valores absolutos (número de casos) y relativos (por cientos). Se determinó la media, mediana, moda, mínimo y máximo en las variables que lo requieren para su mejor forma de resumen. Se calculó el por ciento de efectividad como efectivos/aplicados x 100. Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi cuadrado para bondad de ajuste con la hipótesis de equiprobabilidad de comportamiento de las categorías de las variables. También se aplicó la prueba de Chi cuadrado para probar si entre las variables existe independencia estadística (cuando p > 0,05), dependencia estadística (cuando p < 0,05) o alta dependencia estadística (cuando p < 0,01).

Resultados:

La Tabla # 1 muestra la caracterización de algunas variables de interés, donde la edad media de presentación de estas lesiones fue de 27.1 años, con una edad mínima de 17 y una máxima de 55 años, mostrando un amplio abanico en relación a rango de posibilidad de contagio/enfermedad, en poblaciones generales sin discriminación de sexo o momento. En relación a la edad promedio del inicio de las relaciones sexuales, el límite mínimo se ajustó a los 11 años, como máximo nuestra población hombre y mujer comenzaron su vida sexual a los 21 años, con una media de 16.1 años.

La localización más frecuente resulto en la mucosa del pene, 166 casos para un 43.5%, seguida de los labios mayores en la mujer con 102 casos para un 26.7%. El resto de las localizaciones se presentan numéricamente muy por debajo en relación con la mucosa del pene, estadísticamente muy significativo para una p<0.01. Tabla # 2.

La sumatoria de la frecuencia de localización topográfica duplicó más 5 el número total de la muestra, lo cual refleja estadísticamente un alto por ciento de lesión establecida y alto nivel de multicentricidad. (769), con una p<0.01.

La tabla #3 muestra el tiempo de evolución de las lesiones al momento de la llegada a la consulta y se observó que el tiempo predominante fue el menor de 6 meses con 297 pacientes para un 77.7%, lo cual difiere muy significativamente (p<0.01), de los que se encuentran entre los 6 y 24 meses, 77 para un 20.2%, más aún del grupo de más de 24 meses en el que hubo 8 pacientes para un 2.1%.

En la generalidad de los casos atendidos refirieron no haber sido orientados correctamente al buscar ayuda, y en un gran porciento al presentar verrugas en la región anogenital, fueron derivados por varias especialidades sin resolver su patología. Esta fue una de las motivaciones que nos impulsó a crear la consulta centralizada para la atención de estos casos en nuestro hospital.

El tratamiento del condiloma acuminado como entidad establecida en la región anogenital se estandariza, e individualiza en relación a las localizaciones específicas de cada lesión o grupo de ellas, tamaño de las verrugas, multicentricidad o no de las lesiones, así como disponibilidad se los medios terapéuticos. Tabla # 4.

En este estudio se incorporó por primera vez en nuestra provincia el uso de inmunomoduladores en el tratamiento de dicha entidad, Interferon bb 10M/U, aplicado intralesional subepitelial, radiocirugía en ambos sexos, tratamientos destructivos locales que incluyeron electrocoagulación de las lesiones, con base profunda de más menos 1mm, coagulación química de las lesiones con ácido tricloroacético al 80%, reservado en nuestro estudio solo para las 18 gestantes, que por su condición de gravidez no aceptaban ninguna de las otras opciones terapéuticas. En las gestantes se trataron las lesiones localizadas en vulva, periné y región perianal, nunca en vagina y/o cuello, llegando al parto libres de lesión todas menos una, portadora además de sepsis recurrente a trichomonas, con una conducta social y personal inadecuadas. La combinación de métodos terapéuticos también constituyó una opción en el tratamiento de los pacientes, además de la utilización de opciones suplementarias inmunomoduladoras con Levamisol 1 tableta dos veces por semana por 3 meses, mas vitaminas del complejo B, esto último aplicado solo al 95.2% de la muestra, con una alta efectividad. Se eximió de esta opción a las gestantes por razones obvias.

En relación a los métodos terapéuticos aplicamos un estudio de efectividad para cada una de las opciones utilizadas. Solo el uso del interferón se alejó del valor 1, pero no de forma estadísticamente significativa, considerándose como un valor cercano al número de efectividad. Este medicamento se utilizó en 68 pacientes para un 17.8% de la muestra, no resolviendo la entidad solo con este método 14 pacientes, que representó el 20.5% de este grupo, los cuales requirieron radiocirugía complementaria, lográndose una reducción tumoral inicial con el uso del interferón, lo cual facilitó el abordaje quirúrgico a posteriori. La dosis promedio en cada paciente fue de 6 a 8 bulbos, aplicado una vez por semana.

La radiocirugía, la electrocoagulación de las lesiones y el tratamiento combinado, fueron las tres opciones terapéuticas que presentaron el 100% de efectividad.

La radiocirugía como técnica terapéutica única se utilizó en 168 pacientes con lesiones multicéntricas con diámetro total mayor de 2cm, sin presentarse complicaciones trans ni postoperatorias, lo que representó el tratamiento para el 47.6% de los pacientes. En el 37% de este grupo, por la multicentricidad de las lesiones fue necesario más de una sesión de radiocirugía, pero nunca más de tres.

La tabla # 5 expresa la evolución de los pacientes de acuerdo al sexo. De las 188 mujeres, evolucionaron satisfactoriamente 186, que del total de casos estudiados representa el 46.7%. Tuvieron recidiva al cierre del estudio solo dos pacientes, una gestante con características ya explicadas, y una paciente esteroideo dependiente por una hemoglobinuria paroxística nocturna, a la que además le diagnosticamos en el curso del estudio un VIN II, y un NIC III, tratado satisfactoriamente con radiocirugía. De los 194 hombres, 193 evolucionaron satisfactoriamente para un 50.5% de los 382 casos analizados. 379 pacientes, el 99.2% de la muestra tuvieron una evolución satisfactoria y solo 3 pacientes, el 0.8% tuvieron una evolución desfavorable.

La prueba de Chí cuadrado (x2) evidenció que la evolución y el sexo son independientes (p>0.05), precisamente porque en ambos sexos hubo una evolución satisfactoria.

Para esta investigación se consideró evolución satisfactoria en aquellos pacientes que no presentaron recidivas de las lesiones en un período de seis meses a dos años luego de aplicado el tratamiento, pues epidemiológicamente con tratamiento y control se puede lograr remisión de este tipo de lesiones provocadas por un HPV de bajo grado en dicho periodo y evolución no satisfactoria, cuando dentro de este periodo se presentaron recidivas de las lesiones verrugosas.

Discusión:

La inmadurez tanto anatómica como psicológica en estas etapas tempranas de la vida predisponen al individuo al contagio con agentes patógenos como el papilomavirus humano (HPV) y otros, responsables de infecciones de trasmisión sexual (ITS), que presuponen consecuencias temporales y/o permanentes para la salud y la integridad física y mental del individuo. (2)

El inicio cada vez más temprano de las relaciones sexuales, predisponen al individuo a un mayor rango de posibilidades de contraer una infección de trasmisión sexual (ITS) con sus innumerables consecuencias, pues la inestabilidad, la inmadurez y las nuevas formas de afrontar la sexualidad en nuestros días, hacen que el riesgo relativo de contagio sea casi suprimido por el riesgo casi seguro de padecer una infección de trasmisión sexual (ITS) antes de los 30 años.

El sitio de localización más frecuente fue la genital, que coincide con los reportados por otros autores, quienes consideran que la infección crece peligrosamente con una representación cada vez más elevada en dicha localización. En cuanto a las otras localizaciones se ha observado un incremento de las lesiones pues hay tendencia en Cuba y en el mundo, dada la variabilidad en las actividades sexuales. (11-14)

Dada las características de la infección subclínica por papilomavirus humano (HPV) que al no ser visibles las lesiones se facilita el contagio y los pacientes demoran en acudir a un especialista, sumándole a esto la implicación moral, el sentido de culpabilidad asociado a las infecciones de trasmisión sexual (ITS) y el temor a la notificación de las mismas así como la posibilidad de malignidad en los hallazgos. (15)

El tratamiento del condiloma acuminado debe establecerse en el contexto de la realidad de que se van a tener fracasos terapéuticos y una elevada o moderada tasa de recidivas (8-33%), por lo que el objetivo terapéutico será procurar períodos sin condilomas y no aplicar métodos muy agresivos, teniendo en cuenta que la desaparición de la lesión condilomatosa no significa la eliminación del papilomavirus humano (HPV). (5)

El método previo al tratamiento consistirá en descartar otra posible enfermedad de trasmisión sexual (ETS) asociada e incluirá exploración de la(s) pareja(s) y su tratamiento.

Existen varias opciones terapéuticas sin que haya en la actualidad evidencias suficientes que demuestren que alguna de ellas es superior a las demás, por lo que su elección dependerá de:

1. Morfología, número, extensión, tiempo de evolución y localización de las lesiones.

2. Estado inmunitario del paciente.

3. Eficacia, disponibilidad y facilidad de aplicación del método terapéutico.

Se concluye que en este estudio predominaron adultos jóvenes, que tenían lesiones en más de una localización, con una evolución de menos de seis meses. Se emplearon diferentes alternativas terapéuticas resultando efectivas con una evolución favorable en la mayoría de los pacientes.

Tabla # 1. Caracterización de algunas variables de interés

Variable Media Mediana Moda Mínimo Máximo
Edad 27,1 26 22 17 55
Inicio vida sexual 16,1 15 15 11 21
Número de compañeros sexuales 6 8 9 4 25

Fuente: Formulario aplicado

Tabla # 2. Localización topográfica de condiloma acuminado

Localización específica – Número – %

Pene mucosa – 166 – 43,5

Labios mayores (**) – 102 – 26,7%

Labios menores (**) – 98 – 25,6%

Periné (**) – 89 – 23,3%

Ano y región perineal (**) – 83 – 21,7%

Pubis (**) – 73 – 19,1%

Horquilla vulvar (**) – 61 – 16,0%

Pene piel (**) – 49 – 12,8%

Vagina (**) – 35 – 9,2%

Región escrotal (**) – 14 – 3,7%

(**) P < 0,01

Fuente: Formulario aplicado

Tabla # 3. Tiempo de evolución con las lesiones

Tiempo de evolución – Número – %

Menos de seis meses – 297 – 77,7%

Seis meses a 24 meses (**) – 77 – 20,2%

Más de 24 meses (**) – 8 – 2,1%

Total – 382 – 100%

(**) P < 0,01 Fuente: Formulario aplicado

Tabla # 4. Tratamientos utilizados

Tratamientos utilizados Aplicados Efectivos
% % (1)
Tratamientos suplementarios 364 95,2 364 100
Radiocirugía 182 47,6 182 100
Tratamiento destructivo local
a)             Electrocoagulación 142 37,1 142 100
b)            Acido tricloroacético 80% 18 4,7 17 94,4
Interferón intralesional 68 17,8 54 79.4
Tratamientos combinados 14 3,7 14 100

(1) Por ciento de efectividad = efectivos / aplicados x 100

Fuente: Formulario aplicado

Tabla # 5. Evolución de los pacientes según sexo

Evolución Femenino Masculino Total
% % %
Satisfactoria 186 48,7 193 50,5 379 99,2
No satisfactoria 2 0,5 1 0,3 3 0,8
Total 188 49,2 194 50,8 382 100

 X2= 0,368 P = 0,544

Fuente: Formulario aplicado

Referencias bibliográficas:

1) Andreus. (1975). Tratado de Dermatología. Ciudad de La Habana: Editorial Científico Técnico.
2) Perpiña Cano, J. y García Cervera, J. (2005). Condiloma Acuminado. Enfermedades de transmisión Sexual y Adolescencia. Extraído el 23 de abril de 2007 desde http//www.sec.es
3) Country Report Brazil. (1999). Estudio sobre enfermedades de transmisión Sexual.
4) (s.a). (2000). Condiloma Acuminado. Extraído el 21 de enero de 2007 desde
http://geosalud.com/Enfermedades%20Transmision%20Sexual/Papiloma_condiloma.htm
5. (s.a). (2006). Condiloma Acuminado. Extraído el 21 de diciembre de 2007 desde
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0375-07602000000100012&script=sci_ arttext.
6. Moreira Preciado, M. y Pérez López, A. (2000). Revista Cubana de Medicina Tropical, 52(1).
7. Garfias R, Villareal C, Juárez A. Conceptos actuales sobre infección por virus del papiloma humano. Ginecol Obstet Mex 1995;63:509-512
8. Ferenczy A. Epidemiology and clinical pathophysiology of condyloma acuminata. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1331-1339.
9. Casanova RG, Ortiz IF, Reyna F. Infecciones de transmisión sexual, virus papiloma humano. Sección II. Cap. 5. México: Alfil, 2004;pp:49-69.
10. Gounter J. Genital and perineal warts: New treatment opportunities for human papiloma virus infection. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:S3-S11.
11. Pérez Hernández M, Hernández Domínguez J. Virosis cutáneas En: Manssur J, Díaz Almeida J, Cortés Hernández M. Dermatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. p. 161-72.
12. Arena R. Atlas de Dermatología: Diagnóstico y tratamiento. 3ra ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2005.
13. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Frank A, Austen K, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick S. Dermatology in general Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
14. Lantero Abreu M, Torres Peña R, Joanes Fiol J, Alonso Gómez MA, Abreu Daniel A, Lobio Cárdenas Z. Infecciones de transmisión sexual. Pautas para su tratamiento. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2004.
15. Albújar Baca P, Zavaleta Moreno A. Correlación citohistológica de lesiones escamosas intraepiteliales cervicales. Acta cancerol 2006;34 (1):64-6.