Tratamiento de la ambliopía con Levodopa oral a dosis mínima añadido a la terapia con oclusión, en pacientes entre 8 y 18 años

visual acuity is measured, particularly in a research setting, the LogMAR chart is the instrument of choice. [ 1 ] Por esta razón, se ha recomendado que cuando se mide la agudeza visual, sobre todo en una investigación entorno, el gráfico LogMAR es el instrumento de elección. (29.30,33)

La disminución de la agudeza visual puede ser de leve a severa. Mayormente un ojo es el afectado pero hay casos bilaterales. La incidencia total de ambliopía en estudios internacionales varía entre el 3 al 5% de la población (1,2,) y es la causa más común de pérdida de la visión de un ojo en la niñez. En el Perú Wong y nuestros propios estudios (3,17) señalan que la prevalencia podría ser de hasta más del 8%.

Las causas se pueden clasificar en tres grupos según la naturaleza del estímulo anómalo (4):

  • La ausencia de imágenes (deprivación de formas) origina las ambliopías más severas (exanopsia) como sucede en las cataratas y en las opacidades corneales congénitas.
  • Las imágenes desenfocadas (deprivación de frecuencias espaciales altas y medias) originan las formas de ambliopía más difíciles de detectar tempranamente, las ametrópicas y anisometrópicas.
  • La diplopía (un mismo objeto visto doble) y la confusión (dos objetos diferentes ocupando un mismo punto del espacio) originadas por los ojos con estrabismo son las causa de la ambliopía estruvita.

Existe un lapso de tiempo postnatal durante el cual la corteza visual es lo suficientemente lábil a las influencias derivadas de la experiencia o del medio ambiente, a éste se le llama el periodo crítico (1, 2, 4,5). Dicho de otro modo, somos susceptibles a desarrollar ambliopía solamente durante una etapa de nuestra vida. El periodo crítico varía para cada forma de estímulo anómalo siendo más corto para la deprivación de formas (más o menos 2 meses) y posiblemente más prolongado para las imágenes desenfocadas como en las anisometropías (posiblemente 9 años).

Asimismo la ambliopía puede revertirse solamente hasta cierta edad. Los pacientes con ambliopías moderadas o severas entre los 8 y los 10 años de edad suelen tener poca posibilidad de lograr una buena agudeza visual final después de tratamientos con oclusión o penalización (1, 2) y la mayoría de oftalmólogos no da tratamiento a estos pacientes.

Sin embargo, se han reportado casos de mejoría de la visión en ojos ambliopes en pacientes tratados después de los 10 años de edad o que perdieron la visión del ojo no ambliope después de esta edad (1, 2, 6, 7, 8, 9,10). Esto indicaría la persistencia de cierta plasticidad sensorial más allá de los 8 años de edad. Teniendo esto en consideración además de los efectos negativos que tiene la ambliopía en el desarrollo personal, sobre todo en etapas de desarrollo intelectual y en la vida laboral, es de importancia intentar mejorar un ojo ambliope incluso después de que la edad óptima para su tratamiento haya pasado (2, 11,27).

La levodopa es una prodroga que cruza la barrera hematoencefálica donde puede tener un efecto terapéutico a nivel central. De hecho se piensa que el sitio de acción primaria de esta droga, en la ambliopía, es a nivel de la corteza; aunque hay cierta evidencia de un efecto a nivel de la retina. Así, en ambliopía, como en la enfermedad de Parkinson, la levodopa mejora la función visual al aumentar los niveles de dopamina retiniana y disminuir tamaño de campo receptivo.

La levodopa probablemente actúa sobre receptores de la dopamina (D1 y D2) ampliamente presentes en el epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores. (2, 13,27). El efecto es por tanto bilateral (para ambos ojos o ambas cortezas visuales) y varios estudios, aunque no todos (10), han mostrado mejoría en la agudeza visual del ojo no ambliope (11, 12, 13). Este mejoramiento, al menos en principio, tiene la potencialidad de exacerbar los efectos supresivos ambliogénicos del mejor ojo sobre el ojo ambliope, cancelando al menos parcialmente la mejoría del ojo ambliope. Así, hay reportes en los que el uso de oclusión en combinación con la levodopa produjo mejoría más rápida, en más pacientes, así como menos regresión, que los grupos que no recibieron oclusión (11). Por esta razón en el presente trabajo los pacientes que recibieron levodopa-carbidopa también recibieron terapia con oclusión parcial.

ANTECEDENTES: El tratamiento habitual de la ambliopía, desde hace muchos años, es la oclusión (parche). Una buena alternativa es la penalización con atropina (12, 13). Sabemos que estos tratamientos son eficaces hasta los 6 ó 7 años de edad pero su efectividad en niños mayores todavía no está clara. En el año 2005 se publicaron las conclusiones del Estudio 3 de Ambliopía (Amblyopia Treatment Study 3, ATS3) para niños mayores de 7 años de edad, realizado por el grupo de investigación de enfermedades oculares en niños (Pediatric Eye Disease Investigador Group, PEDIG).

Este estudio determinó que es posible mejorar la agudeza visual en pacientes ambliopes entre 7 y 18 años de edad que reciben tratamiento. En los pacientes entre 7 y menores de 13 años el tratamiento con parche más actividades visuales para cerca más atropina puede mejorar la agudeza visual incluso si la ambliopía ha sido previamente tratada; sin embargo en los pacientes entre 13 y menores de 18 años de edad el tratamiento con parche más actividades visuales para cerca puede mejorar la agudeza visual cuando la ambliopía no ha sido previamente tratada, pero parece ser de poca utilidad si la ambliopía fue tratada previamente con oclusión (14).

Diversos estudios (9, 10, 11) muestran que pequeñas dosis de carbidopa-levodopa mejoran transitoriamente la agudeza visual y la sensorialidad de contraste en pacientes fuera del tiempo de plasticidad sensorial, por lo que esta droga puede tener un lugar en el tratamiento de la ambliopía en niños mayores de 8 años.