Tratamiento de la crisis de asma

Tratamiento de la crisis de asma

Dr. Yvanovich Veras. Especialista en Medicina Familiar y residente de Neonatología

Revisión esquemática del tratamiento de las crisis de asma (características, clasificación, aspectos a tener en cuenta al tratar el episodio agudo y esquemas de tratamiento de las crisis en función su gravedad, así como una revisión de los fármacos empleados en su terapia.
Características:

 Obstrucción de la vía aérea total
 Inflamación y remodelación de la arquitectura bronquial
 Hiperreactividad bronquial

Clasificación de la severidad de la crisis

Aspectos a tener en cuenta al tratar el episodio agudo:

 Tiempo de evolución de la crisis
 La medicación administrada previamente
 Tratamiento de mantenimiento que está recibiendo
 Existencia de enfermedades asociadas
 Gravedad del episodio actual
 Antecedentes de crisis de alto riesgo.

Esquema de tratamiento:

Crisis leve:

 Puede manejarse en la atención primaria
 Nebulizar con Oxígeno y Salbutamol (0.15 mg/Kg/dosis) o 2 disparos de aerosol con cámara espaciadora cada 20 min. por una hora; o terbutalina oral a 0.075 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas o vía inhalada un puff de 200 mg/puff cada 5 min. por dos dosis, después c/6-8 horas.
 Prednisona (1-2 mg/Kg/día máximo 60 mg). ORAL.
 Evaluar durante una hora luego de la última nebulización. Si mejora dar alta con tratamiento de B2
 agonistas y corticoides. Dar seguimiento a las 48 h

Crisis moderada:

 Manejo en atención primaria
 Oxigenación precoz para mantener
 SaO2>95%
 Nebulizaciones con Salbutamol o 2 disparos de aerosol cada 20 min.
 Uso precoz de corticoides:

 -Prednisona oral ( 1-2 mg/Kg/día)
 -Hidrocortisona EV (4-6 mg/Kg/dosis)
 (10-12 mg/Kg/día)
 Se evalúa 2h luego de la última nebulización.
 Si mejora alta con tratamiento broncodilatador y corticoides orales-Revaluar a las 12-24 horas

Valorar riesgo.

Crisis grave:

 Siempre requiere ingreso, considerándose como crisis de riesgo vital
 Oxígeno humidificado para mantener SaO2>95%
 Salbutamol nebulizado cada 2 ó 4 horas o vía intravenosa (iv) a 0.5 mg/Kg/hora. Pueden usarse hasta 10 pulsaciones.
 Hidrocortisona EV 4-6 mg/Kg/dosis.
 Evaluar uso de Isoproterenol EV
 Teofilina EV 5-6 mg/Kg/dosis. Uso controvertido

FÁRMACOS USADOS EN CRISIS DE ASMA

AGONISTAS B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA:

 Primera línea de tratamiento
 Uso de broncodilatadores precoz y repetidamente
 Uso de inhaladores presurizados con cámara espaciadora

Menos efectos secundarios y mayor efectividad:

 Salbutamol: Acción iniciada a los 5-10 min. Tiene efecto de 2-6 hrs.
 Terbutalina: Acción iniciada a los 30-60 min. Y por vía inhalada, de 5-15 min. El efecto dura de 3-8 hrs.
 Bromuro de Ipratropio:

Útil al asociarlo a los B2 de acción corta en crisis moderada y grave en dosis altas y repetidas.

 Uso controvertido en lactantes
 No sustituye a los B2 adrenérgicos, sino que los refuerza
 No sustituye a los corticoides
 Dosis nebulizada
 -250 mcg c/4-6 horas en menores de 30 Kg
 -500 mcg c/4-6 horas en mayores de 30 Kg
 Dosis con cámara -40-80 mcg (2-4 pulsaciones)
 Sólo debe usarse 24-48 horas

Corticoides:

 Uso precoz que disminuye hospitalización y recaídas
 Vía oral de elección
 No reducir dosis si el tratamiento dura menos de 10 días.
 Dosis recomendada de 1-2 mg/Kg/día (máximo 60 mg)
 Efectivo en crisis moderadas o graves y en las leves cuando la respuesta a B2 es incompleta.

Metilxantinas:

 Efecto broncodilatador débil
 Unido a los B2 adrenérgicos y corticoides mejora función pulmonar en la crisis grave en las primeras 6 horas.
 Importante medir niveles en sangre:
 15mcg/ml/dosis terapéutica
 20mcg/ml/dosis tóxica

Efectos indeseables.

 No uso por vía rectal ni en atención ambulatoria

Oxígeno:

 Se usa en crisis moderadas y graves con alteraciones de la relación ventilación-perfusión e hipoventilación alveolar.
 Se administra luego del uso de broncodilatadores.

Antibióticos:

 Uso excepcional, sólo cuando se demuestran infecciones bacterianas sobreañadidas.

Consideraciones generales:

El paciente será trasladado al hospital cuando:

 -crisis grave
 -Sospecha complicaciones
 -Antecedentes de crisis de alto riesgo
 -Imposibilidad de seguimiento adecuado
 -Poca respuesta al tratamiento (no mejoría luego de 10 inhalaciones de B2 adrenérgico, SO2<92% y/o FEM<5% luego del broncodilatador

Otras consideraciones:

 El traslado del paciente debe realizarse con O2 y B2 adrenérgico nebulizado
 Si el paciente requiere B2 adrenérgico c/2 ó 3h u O2 necesita estar ingresado
 Es necesario modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración del tratamiento en relación con la gravedad del cuadro.
 Importancia de la oximetría de pulso para valorar gravedad
 Uso precoz (incluso intradomiciliario) de B2 de acción corta a demanda según la severidad.
 Uso precoz de O2 y esteroides orales en crisis moderadas y graves.
 La radiografía de tórax y los gases sanguíneos no se indican de forma rutinaria.
 Los mucolíticos pueden empeorar la tos y aumentar la limitación al flujo de aire.
 Los antihistamínicos no tienen papel terapéutico en la crisis.
 Evitar abuso de esteroides vía parenteral cuando el paciente tolera la vía oral

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