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Trabajo de revisión. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento

Trabajo de revisión. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento

Dr. Elieser Imbert Puente (*), Dr. Eligio A. Martínez Núñez (**), Dra. Beatriz Zozaya Aldana (***), Juan R. Rasua Hernández (*).

* Especialista de Primer Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. MsC. Enfermedades Infecciosas. Profesor Instructor, Centro Oftalmológico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto
** Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica. MsC. Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente, Universidad Médica de Guantánamo.
*** Especialista de Segundo Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. MsC. Urgencia Médicas. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Medicas Dr. Miguel Enriques.
Institución: Centro Oftalmológico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto. Guantánamo, Cuba.

RESUMEN

El término endoftalmitis hace referencia a una reacción inflamatoria intraocular severa que afecta a las estructuras anterior y posterior del ojo, aunque en ocasiones también pueden verse afectadas las estructuras adyacentes como la retina o la coroides. El término se suele reservar para los procesos inflamatorios infecciosos, una rara pero potencialmente devastadora inflamación provocada por agentes exógenos o endógenos. La endoftalmitis es una complicación infrecuente pero con desenlaces adversos desde el punto de vista de morbilidad y resultado funcional visual. La cirugía de la catarata es en la actualidad la intervención quirúrgica más frecuente en los países desarrollados.

La infección intraocular consecutiva a esta operación, la endoftalmitis, puede tener consecuencias devastadoras como la ceguera, con gravísimas consecuencias clínicas, elevando costo sanitario y, además, frecuente causa de litigación médico – legal. El problema se plantea desde la perspectiva de cuál es la profilaxis antibiótica a utilizar. La utilización indiscriminada de antibióticos de uso restringido tales como la vancomicina, con el riesgo de aparición de resistencias bacterianas y de toxicidad ocular en relación con errores de dilución, es objeto de continua controversia.

Palabras clave: endoftalmitis, actualidad en tratamiento, infección intraocular, sepsis como problema de salud, epidemiologia, microbiología.

SUMMARY

The term endophthalmitis refers to intraocular inflammation severe affecting the anterior and posterior structures of the eye, but sometimes may also be affected surrounding structures such as the retina and the choroid. The term is usually reserved for infectious inflammatory processes, a rare but potentially devastating inflammation caused by exogenous or endogenous agents. The endophthalmitis is a rare complication but with adverse outcomes from the point of view of morbidity and functional visual outcome. Cataract surgery is surgery more common in developed countries today.

Consecutive intraocular infection to this operation, the endophthalmitis, can have devastating consequences such as blindness, with serious clinical consequences, rising health costs and, in addition, frequent cause of litigation medical – legal. The problem is from the perspective of antibiotic prophylaxis is to use. The indiscriminate use of antibiotics of restricted use, such as Vancomycin, with the risk of emergence of bacterial resistance and ocular toxicity in relation to errors of dilution, is subject of ongoing controversy.

Keywords: endophthalmitis, current treatment, intraocular infection, sepsis as a health problem, epidemiology, microbiology.

INTRODUCCIÓN

El término endoftalmitis hace referencia a una reacción inflamatoria intraocular severa que afecta a las estructuras anterior y posterior del ojo, aunque en ocasiones también pueden verse afectadas las estructuras adyacentes como la retina o la coroides. El término se suele reservar para los procesos inflamatorios infecciosos, una rara pero potencialmente devastadora inflamación provocada por agentes exógenos o endógenos (1).

Cualquier acto quirúrgico en el ojo puede desencadenar una endoftalmitis. Las más frecuentes son las que desarrollaremos en esta revisión, como son la cirugía de las cataratas, trabeculectomías, queratoplastias, vitrectomías y las inyecciones intravítreas.

Cuando hablamos de epidemiología de la endoftalmitis nos hemos de referir a la incidencia de la misma, o sea al número de casos aparecidos en un periodo de tiempo determinado en una población de referencia por ejemplo, pacientes intervenidos de cirugía de catarata. Dependiendo de su causa dicha incidencia variará, siendo en muchos casos muy baja; así no es lo mismo la incidencia de endoftalmitis tras la cirugía de catarata, que tras un traumatismo perforante, o los casos de endoftalmitis crónica; asimismo también variarán los gérmenes causantes de la misma, según sea la endoftalmitis secundaria a un traumatismo o tras un acto quirúrgico en condiciones asépticas.

La endoftalmitis es una complicación poco frecuente pero severa de la cirugía de cataratas y puede resultar en una pérdida de visión importante e irreversible, e incluso en la pérdida del ojo. La tasa de endoftalmitis fue de 0,327% en los años 70, 0,158% en los años 80, 0,087% en los años 90, y 0,265% en el periodo 2000-2003. El aumento de la incidencia desde el año 2000 fue significativo respecto a años previos, y coincide con la generalización del uso de incisiones en córnea clara (ICCs) (2).

West, et al, también encontraron un aumento de la incidencia de endoftalmitis en Estados Unidos entre 1994 y 2001.

Miller, et al, afirman que la incidencia de endoftalmitis se ha mantenido estable en los últimos años y, aunque es más frecuente cuando se utilizan incisiones en córnea clara (ICCs) respecto a túnel escleral (0,05% vs. 0,02%), no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos tipos de incisión (3).

Además, estamos ante una patología en la que el análisis de posibles diferencias entre grupos de pacientes, por ejemplo para evaluar la eficacia de un tratamiento profiláctico puede necesitar estudios que incluyan hasta 100.000 pacientes en algunos casos, para poder tener una potencia suficiente para detectar una diferencia superior a un 50% entre dichos grupos de pacientes.

La aplicación de antibióticos intravítreos permanece como el principal método para el manejo de la endoftalmitis postquirúrgica. Sin embargo, la resistencia bacteriana permanece como un obstáculo para la respuesta adecuada al tratamiento.

Múltiples han sido las medidas que se han adoptado para disminuir las tasas de incidencia de esta complicación dentro de las que se pueden contar las medidas de asepsia y antisepsia dentro de los procedimientos quirúrgicos en sí y el empleo de antibióticos tópicos previos al procedimiento, entre otros.

Aunque estas medidas han logrado en cierta medida mantener las tasas de incidencia de la endoftalmitis en niveles realmente bajos, no han logrado eliminarlas completamente.

A lo largo de los últimos años se ha mejorado progresivamente la técnica quirúrgica de la facoemulsificación con el empleo de la anestesia tópica, el uso de microincisiones, el empleo de lentes inyectables y la ausencia de suturas en las heridas quirúrgicas. A pesar de todos estos avances, las publicaciones más recientes sugieren que la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica es mayor de lo esperado.

OBJETIVO

Esta revisión procura tener un conocimiento actualizado de la efectividad del tratamiento disponible en la actualidad para preservar o mejorar la visión de los pacientes que a pesar de todas las medidas y avances que existen en los momentos actuales pudieran padecer endoftalmitis sea cual sea la causa de su aparición.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas de ensayos. Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas por última vez el 16 de agosto de 2012. .

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs).

Tipos de participantes

Se incluyeron pacientes con pérdida significativa de la visión antes o después del acto quirúrgico, definiendo de esta forma a la endoftalmitis como: La endoftalmitis es la inflamación severa del segmento anterior y posterior del globo ocular secundario a un proceso infeccioso.

Según su origen se clasifica en postoperatoria, traumática o endógena. La más frecuente de las formas de endoftalmitis es la postoperatoria a cirugía de catarata, dada su frecuencia, ya que es uno de los procedimientos oftalmológicos más frecuentemente realizados.

Tipos de intervenciones

Cualquier fármaco antimicrobiano en comparación con otro tratamiento ya sea tratamiento simulado o ningún tratamiento.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) medida después de al menos seis meses, el agravamiento y la mejoría.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register]) (The Cochrane Library, número 2, 2009), MEDLINE (enero 1950 hasta abril 2009), EMBASE (enero 1980 hasta abril 2009) y Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero 1982 hasta abril 2009).

No hubo restricciones de idioma o de fecha en la búsqueda de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se hizo el 16 de abril de 2009.

Ver: Apéndices para los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y LILACS.

Búsqueda de otros recursos

Se revisaron de forma manual las listas de referencias de los ensayos incluidos para identificar posibles ensayos.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Básicamente podemos decir que existen dos grandes grupos de endoftalmitis según su origen:

Las formas exógenas (causadas por la siembra de agentes infecciosos a través de una penetración desde el exterior hacia el ojo).

Las formas endógenas (originadas a partir de un nicho primario de microorganismos situados en otro lugar del cuerpo y que se diseminan hasta el ojo).

Endoftalmitis exógenas:

Postquirúrgicas

• Bacteriana aguda tras cirugía de catarata
• Crónica tras cirugía de catarata
• Tras cirugía de glaucoma
• Tras queratoplastia penetrante
• Tras cirugía de retina
• Procedimiento escleral
• Vitrectomía
• Otras formas no infecciosas
• Facoanafilácticas y facotóxicas
• Tras capsulotomía YAG
• Tóxicas mediadas por lentes intraoculares

Postraumáticas

Endoftalmitis endógenas:

Las endoftalmitis endógenas son secundarias a una septicemia asociada a valvulopatías cardiacas, osteomielitis, pielonefritis, catéteres intravenosos. Los Streptococos, Stafilococos aureus y Bacillus son los grampositivos más frecuentes; entre los gramnegativos están Meningococo, Hemophilus, Coli, y Klebsiella. Muchos de los pacientes presentan procesos sistémicos predisponentes asociados (diabetes mellitus, cáncer, inmunodepresión) o son adictos a las drogas intravenosas, siendo en este último caso los gérmenes más frecuentes los hongos, en particular las especies Candida y B. cereus (3).

Endoftalmitis tras cirugía de retina:

La endoftalmitis bacteriana es una complicación rara en cirugía de retina. La mayoría de infecciones postoperatorias que siguen a un procedimiento escleral son externas y relacionadas con el implante, generalmente en forma de abscesos localizados que producirán una reacción inflamatoria endocular de vecindad que, dejada sin tratamiento, puede llevar al desarrollo de una infección intraocular en forma de endoftalmitis séptica.

Otras posibles vías de entrada de los gérmenes al interior del ojo son: los sitios de punción del líquido subretiniano, la perforación de la esclera de forma inadvertida por las agujas de sutura, las zonas de punción para la inyección de gas o más recientemente de substitutivos vítreos como la triamcinolona o los anti – VEGF.

Las endoftalmitis postoperatorias son también una complicación poco frecuente tras una vitrectomía pars plana. Su incidencia se sitúa entre el 0,05% y el 0,07% de las cirugías y, como en el caso anterior, su diagnóstico puede ser difícil al confundirse la inflamación presente por la habitual tras esta cirugía.

Al igual que ha sucedido con otras subespecialidades oftalmológicas, también en cirugía retiniana se han producido importantes cambios en los últimos años, especialmente con la introducción de los instrumentos de 23 y 25G para la cirugía. En general, este tipo de instrumentación ha permitido una recuperación del paciente más rápido. Sin embargo, parece que se está observando un mayor número de endoftalmitis en este tipo de intervenciones que en vitrectomías realizadas con calibre 20G (4).

Las manifestaciones clínicas incluyen dolor, pérdida visual, quemosis y al examen clínico se puede observar disminución marcada de la agudeza visual, congestión y edema conjuntival y palpebral, edema corneal y presencia de células y turbidez en la cámara anterior, así como la presencia de hipopión de grado variable en la cámara anterior.

Si el segmento posterior es valorable, se puede encontrar en fases tempranas la presencia de envainamiento e infiltración perivasculares. En los exámenes complementarios, el ultrasonido puede mostrar zonas de condensaciones vítreas consistentes con áreas de vitreítis y organización de membranas vítreas en los casos más avanzados.

Tabla # 1. Microorganismos identificados con mayor frecuencia.

Tipo de microorganismo – frecuencia (%)

Cocos gram positivos – (52.2%)

Staphylococcus epidermidis – 37.2
Staphylococcus spp. – 2.7
Staphylococcus aureus – 0.9
Streptococcus spp. – 11.5

Bacilos gram positivos – (7.1%)

Bacillus spp. – 4.4
Propionibacterium acnés – 2.7

Bacilos gram negativos – (29.2%)

Acinetobacter spp – 1.8%
Enterobacter spp – 1.8%
Haemophilus spp – 0.9%
Klebsiella spp – 0.9%
Pseudomonas spp – 22.1%
Bacteroides spp – 0.9%
Proteus spp – 0.9%
Actinomicetos – 4.4%
Hongos: aspergillus – 18.6%

Fuente: Revista Facultad medicina UNAL, vol.56 no.3 Bogotá Julio / Septiembre 2008. Universidad Nacional de Colombia.

La tabla # 1, muestra los microorganismos más frecuentemente identificados a partir de pacientes con endoftalmitis postoperatoria.

Los cocos gram positivos corresponden a un poco más de la mitad de los aislamientos, seguido de especies de Pseudomonas y hongos.

El estudio de vitrectomía en endoftalmitis (EVS) encontró que los microorganismos menos virulentos las especies de Staphylococcus diferentes a S. aureus tenían un mejor pronóstico (4).

Aunque los hongos no son los microorganismos más frecuentes, no están cubiertos por los esquemas antibióticos más frecuentemente utilizados y la única forma de hacer el diagnóstico es mediante el cultivo. La especie más frecuentemente identificada es Aspergillus.

A continuación revisamos los aspectos farmacológicos de la penetración de los antibióticos a las cámaras intraoculares para la profilaxis de las endoftalmitis.