Tratamiento de la incontinencia fecal. Revisión bibliográfica

Tratamiento de la incontinencia fecal. Revisión bibliográfica

Autora principal: Cynthia Pérez Rivarés

Vol. XIX; nº 5; 141

Pembrolizumab for the first-line treatment of persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. Evidence review

Fecha de recepción: 18/02/2024

Fecha de aceptación: 12/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 141

Autores: Cynthia Pérez Rivarés¹, Rosana Urdániz Borque², Noelia Lázaro Fracassa³, Ana Belén Julián Gomara⁴ , Sara Urdániz Borque⁵, María Soto Palacín⁴ .

Centro de Trabajo actual: ¹ Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España. ² Hospital Universitario de Álava, España. ³ Hospital Universitario San Jorge de Huesca, España. ⁴ Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España. ⁵ Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza, España.

Resumen

La incontinencia fecal definida como la pérdida involuntaria y recurrente de materia fecal constituye una patología de gran impacto social y económico por la importante afectación en la calidad de vida de quienes la padecen. Presenta una etiología compleja y multifactorial, por lo que su manejo en ocasiones puede suponer un reto, debiendo ofrecerse un tratamiento multidisciplinario e individualizado en función de los mecanismos fisiopatológicos predominantes y de la gravedad de los síntomas. En la actualidad existe un gran abanico de tratamientos disponibles, desde medidas conservadoras hasta opciones quirúrgicas. El tratamiento conservador incluye medidas de soporte y tratamiento médico, ambos tratamientos de primera línea, y otras opciones para pacientes refractarios y seleccionados como son la rehabilitación del suelo pélvico con o sin biofeedback, dispositivos mecánicos de barrera y la irrigación transanal. El manejo quirúrgico se puede ofrecer a los pacientes refractarios a las medidas conservadoras y engloba intervenciones mínimamente invasivas y por las que se optaría en primer lugar, como la neuromodulación sacra y la esfinteroplastia anal, y opciones más agresivas, a considerar en pacientes con incontinencia fecal grave y refractaria, como la colostomía y la irrigación anterógrada.

Palabras clave: incontinencia fecal, tratamiento, biofeedback, neuromodulación sacra, esfinteroplastia.

Abstract

Fecal incontinence, defined as the involuntary and recurrent loss of stool, is a pathology of great social and economic repercussion due to its important impact on the quality of life of those who suffer from it. It presents a complex and multifactorial etiology, so its management can sometimes be a challenge, and a multidisciplinary and individualized treatment depending on the predominant pathophysiological mechanisms and the severity of the symptoms should be offered. A wide range of treatments is currently available, from conservative measures to surgical options. Conservative treatment includes supportive measures and medical treatment, both first-line treatments, and other options for refractory and selected patients, such as pelvic floor rehabilitation with or without biofeedback, mechanical barrier devices and transanal irrigation. Surgical management can be offered to patients refractory to conservative measures, and includes minimally invasive interventions that would be the first choice, such as sacral neuromodulation and anal sphincteroplasty, and more aggressive options, to be considered in patients with severe and refractory fecal incontinence, such as colostomy and antegrade irrigation.

Keywords: fecal incontinence, treatment, biofeedback, sphinteroplasty, sacral neuromodulation.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1. INTRODUCCIÓN

La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida involuntaria y recurrente de deposiciones de consistencia sólida o líquida, y de acuerdo a los criterios de Roma IV debe mantenerse durante al menos 3 meses. Se trata de una patología de gran impacto social y económico que se asocia con una repercusión significativa en la autoestima y calidad de vida de los pacientes. Su prevalencia es variable en función de la definición que se utilice y la población estudiada, describiéndose en estudios recientes una prevalencia en la población general de entre el 2 y 24%. Sin embargo, se cree que esta prevalencia se encuentra infraestimada por la reticencia de los pacientes a consultar por el problema, ya que hasta un tercio de los pacientes con IF no se lo comunican a su médico.

Es una patología compleja en la que existen distintas etiologías y en la que dentro de un mismo paciente suele estar implicado más de un mecanismo fisiopatológico, por lo que su tratamiento puede suponer un reto y debe ser individualizado en función de los mecanismos predominantes y de la gravedad de los síntomas.

El objetivo primordial del tratamiento de la IF es mejorar la calidad de vida del paciente, y si es posible, restaurar la continencia.

Dentro del arsenal terapéutico disponemos desde medidas conservadoras, como medidas de apoyo y dietéticas, farmacológicas, rehabilitación del suelo pélvico con o sin biofeedback, entre otras; hasta tratamientos más invasivos como el manejo quirúrgico. Es por esta gran variedad de tratamientos disponibles y los distintos mecanismos que subyacen la incontinencia, que es importante que estos pacientes sean valorados por un equipo multidisciplinar que incluya gastroenterólogos, neurogastroenterólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y cirujanos.

2. TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador incluye medidas de apoyo, tratamiento médico, rehabilitación del suelo pélvico con o sin biofeedback, el uso de dispositivos mecánicos de barrera y la irrigación transanal.

El manejo conservador con distintas medidas de apoyo y el tratamiento médico se considera el tratamiento de primera línea de la incontinencia fecal, y entre el 22 y el 54% de los pacientes presentan mejoría sintomática únicamente con estas medidas.

MEDIDAS DE SOPORTE

Antes de considerar cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico, a todos los pacientes se les debe ofrecer unas medidas de apoyo básicas, entre las que se incluyen: consejos dietéticos, técnicas para mejorar la evacuación, el uso programado del baño y adecuado cuidado de la piel perianal. Es importante insistir en la ingesta de fibra y agua, así como evitar los alimentos que se identifiquen como agravantes de los síntomas en cada paciente concreto, como pueden ser la cafeína, edulcorantes artificiales, azúcares de digestión incompleta (como la fructosa o lactosa) e incluso los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables). Por otro lado, la piel perianal debe mantenerse limpia y seca, y puede ser útil el uso de humectantes o protectores cutáneos (cremas de barrea como el óxido de zinc) para prevenir y tratar la dermatitis perianal asociada a la incontinencia.

TRATAMIENTO MÉDICO

En cuanto al tratamiento médico de la incontinencia fecal, ninguno de los fármacos actualmente disponibles ha demostrado mejorar la incontinencia fecal salvo en los pacientes que presentan incontinencia asociada a diarrea. Así, el objetivo del tratamiento médico es enlentecer la motilidad colónica y optimizar la consistencia de las heces. La suplementación con fibra (sobre todo con Psyllium) que como agente formador de masa aumenta el volumen y consistencia de las heces, ha demostrado disminuir el porcentaje de heces incontinentes a menos de la mitad respecto al grupo control con placebo. No obstante, hay que tener cuidado en pacientes con una complianza rectal disminuida (proctitis rádica, estenosis rectal) donde la fibra podría empeorar la incontinencia al aumentar el volumen de las heces. Otros tratamientos médicos presentan una evidencia menos robusta en el tratamiento de la incontinencia fecal, y están centrados en el manejo de la diarrea y urgencia defecatoria. Así, se pueden usar agentes anti-diarreicos como la loperamida, subsalicilato de bismuto o colestiramina (especialmente en pacientes con antecedentes de colecistectomía o resección ileo-cólica).

Por otro lado, es importante descartar que la incontinencia sea por rebosamiento secundario a un fecaloma, ya que el tratamiento sería totalmente distinto, y consistiría en la desimpactación fecal y prevención de nuevos episodios a través del manejo adecuado del estreñimiento. En este grupo de pacientes y sobre todo en aquellos en los que la incontinencia se asocia una disfunción secundaria a una lesión medular, la evacuación periódica del recto mediante supositorios o enemas puede ser útil para reducir los episodios de incontinencia.

En pacientes que no hayan respondido de forma adecuada al tratamiento de primera línea con las medidas de apoyo y el tratamiento médico, se debe completar el estudio de la incontinencia fecal mediante una manometría anorrectal y una prueba de imagen del suelo pélvico (RM o ecoendoscopia anorrectal) para descartar alteraciones funcionales y estructurales.

REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Como siguiente escalón terapéutico se podría considerar la rehabilitación del suelo pélvico, también conocida como “ejercicios de Kegel”, especialmente en aquellos pacientes con debilidad del aparato muscular esfinteriano.

En la rehabilitación del suelo pélvico los pacientes son instruidos para la contracción de los músculos del suelo pélvico durante 10 segundos con intervalos de descanso de 20 segundos, mientras el paciente respira con los músculos abdominales relajados. Estas contracciones se deben repetir entre 10-20 veces por serie de ejercicio, y realizar un total de 3-5 series al día. Idealmente se aconseja que estos ejercicios sean enseñados por un fisioterapeuta que se encargue de constatar que el paciente realiza correctamente los ejercicios, sin contraer los músculos de la pared abdominal. Por tanto, el objetivo de la rehabilitación es mejorar la incontinencia aumentando la función contráctil del esfínter anal externo y de los músculos del suelo pélvico a través de este entrenamiento.

Aunque la rehabilitación del suelo pélvico de forma aislada se ha visto que es menos efectiva que asociada al biofeedback, por sí sola, cuando se realiza de forma correcta, tiene una tasa de éxito de entre el 44-61%.

REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO CON BIOFEEDBACK

Como ya se ha comentado, la rehabilitación del suelo pélvico se puede realizar asociada a biofeedback, una técnica segura y efectiva que mejora de forma objetiva la fisiología anorrectal y por tanto, los síntomas de la IF y la calidad de vida asociada.

Los objetivos del biofeedback son aumentar la fuerza del suelo pélvico, mejorar la sensibilidad rectal y, lograr la coordinación de los componentes sensoriales y de fuerza necesarios para la continencia. Por tanto, este tipo de rehabilitación con biofeedback es de gran utilidad en pacientes en los que la manometría anorrectal haya demostrado una debilidad del esfínter anal externo, una falta de coordinación entre los músculos del suelo pélvico o cuando existe una capacidad disminuida para percibir la distensión rectal.

Mediante esta técnica se intenta reeducar al paciente en el uso de la musculatura del suelo pélvico a través del proceso ensayo y error. Así, en el entrenamiento del suelo pélvico con biofeedback los pacientes reconocen visualmente la actividad contráctil de los músculos de su propio suelo pélvico a través de una manometría o electromiografía anal. De esta forma, pueden ser instruidos de una forma más efectiva por un terapeuta respecto a la rehabilitación sin biofeedback. Debido a que cada objetivo requiere un método específico de entrenamiento, el tratamiento debe individualizarse en cada paciente de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico predominante de la incontinencia. Las sesiones de biofeedback se dan 1 o dos veces al mes, con una media total de 6 sesiones, al mismo tiempo que los pacientes continúan los ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico en su domicilio entre las sesiones, lo cual es de gran importancia.

La efectividad del biofeedback sobre los síntomas de la IF varía sustancialmente en función de la gravedad de los síntomas y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, pero se estima que es del 64-89%. Aunque es cierto que la evidencia disponible hasta el momento se basa en estudios pequeños y con debilidades metodológicas que hacen difícil el poder extraer conclusiones definitivas, a día de hoy se considera un tratamiento de primera línea en pacientes con debilidad del aparato muscular esfinteriano con o sin anormalidades sensitivas del recto.

OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR

En pacientes seleccionados que no respondan al tratamiento de primera línea y rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback, el uso de dispositivos mecánicos de barrera que impiden la defecación (como los tapones anales o los pesarios vaginales) podría ser de utilidad para mejorar la calidad de vida del paciente, aunque no se recomiendan de rutina por su limitada evidencia.

La utilidad de los tapones anales se ha analizado en pequeños estudios de limitada calidad, habiéndose objetivado una mejora en el porcentaje de episodios de incontinencia en un 62% de los pacientes. No obstante, la limitada tolerabilidad a largo plazo del dispositivo y escasa eficacia más allá de los 3 meses de su uso, hacen que la utilidad de estos dispositivos sea incierta.

Los pesarios vaginales son unos dispositivos vaginales que actúan como barrera mecánica para el paso de las heces al comprimir la pared anterior del recto. Se debe seleccionar el globo del tamaño correcto para cada paciente, y se requiere de cierta destreza manual para desinflar, inflar, insertar y retirar el dispositivo. La evidencia disponible en la actualidad sugiere que hasta el 55-80% de las pacientes logran un buen control clínico de la incontinencia, aunque el 21% de las pacientes presenta incomodidad vaginal. Por lo que aunque se requiere de más evidencia clínica acerca de la efectividad de este dispositivo, si existe buena tolerancia, podría ser de utilidad para mejorar la calidad de vida del paciente.

Por último, en pacientes con IF refractaria a los tratamientos disponibles (tanto conservadores como quirúrgicos) y grave, con limitación importante de su calidad de vida, se podría valorar  la irrigación transanal. La irrigación transanal o irrigación colónica retrógrada consiste en la limpieza periódica del colon izquierdo y recto con lavados a través del uso de un catéter con un balón rectal inflable para formar un sistema hermético. Así, el objetivo de este tratamiento es mantener el colon izquierdo y recto vacíos y prevenir los episodios de incontinencia. Este método se usa con frecuencia en pacientes con enfermedades neurológicas crónicas y graves (como en las lesiones medulares o niños con espina bífida), en los que suele coexistir el estreñimiento y la incontinencia fecal. A pesar de que la irrigación transanal mejora la calidad de vida de los pacientes, aumentando su independencia, se ha visto que el 50% de los pacientes abandonan el tratamiento a largo plazo por la laboriosidad del procedimiento y el tiempo que consume su realización.

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Dentro de lo que se considera el tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal existen desde opciones de cirugía mínimamente invasivas, como la neuromodulación sacra y la esfinteroplastia, hasta alternativas más agresivas, como la irrigación anterógrada o la realización de un estoma. Al tratarse de una patología benigna, cuando se recurre al tratamiento quirúrgico generalmente se debe iniciar por las opciones menos invasivas y reservar el resto de tratamientos para casos de incontinencia fecal grave y refractaria al resto de tratamientos.

NEUROMODULACIÓN SACRA

La neuromodulación sacra (NMS) puede considerarse como una opción quirúrgica de primera línea en pacientes con incontinencia fecal moderada-grave, con o sin defecto en el esfínter anal, que no hayan respondido al tratamiento conservador.

Algunas de las indicaciones para la NMS incluyen la IF idiopática sin lesión esfinteriana, IF de origen neurológico, lesiones perineales postobstétricas (con desgarros del esfínter anal o neuropatía del pudendo), y pacientes con incontinencia tanto fecal como urinaria.

La NMS implica la colocación de un electrodo en el foramen sacro S3 que se conecta a un estimulador externo, y que proporciona a los nervios sacros una estimulación eléctrica permanente de bajo nivel. Aunque no se conoce de forma precisa su mecanismo de acción, parece ser que a través de la modulación de los reflejos sacros origina modificaciones en la contractilidad rectal, logrando una mejor actividad muscular esfinteriana y un aumento de la presión de reposo, así como en la sensibilidad y distensibilidad rectal.

El tratamiento consta de dos etapas:

• Una fase temporal o de prueba, en la que se implanta un electrodo cerca de la raíz S3 y se vincula a un estimulador externo durante un período variable de 1 a 3 semanas. En esta etapa los parámetros de estimulación (frecuencia e intensidad) se ajustan hasta obtener los efectos deseados.

Si el paciente tiene una reducción del 50% de los episodios de IF en esta primera etapa, se le ofrece la implantación definitiva del neuroestimulador.

• Una fase definitiva o terapéutica, que implica la implantación definitiva de un generador de impulsos debajo de la piel.

En general, de acuerdo con un meta-ánalisis reciente, la NMS parece disminuir más del 50% de los episodios de incontinencia en el 79% de los pacientes a corto plazo (entre 0-12 meses) y en el 84% de los pacientes a largo plazo (más allá de los 36 meses). Como efectos adversos más frecuentes, el dolor e infección en el sitio inserción, que ocurre hasta en el 10% de los pacientes y no suelen ser graves.

ESFINTEROPLASTIA ANAL

La esfinteroplastia anal es una técnica quirúrgica que consiste en la unión o superposición y posterior sutura de los extremos separados del esfínter para que cicatricen. Se suele indicar en pacientes con IF por defectos estructurales en el esfínter anal externo, generalmente secundarios a trauma obstétrico o lesiones iatrogénicas post-cirugía proctológica, y refractaria a otros tratamientos previos.

A pesar de existir publicaciones con una tasa de éxito a corto plazo de entre el 70-90%, su mayor hándicap es el deterioro funcional con el paso del tiempo, llegando a disminuir su efectividad en un 50% de los casos a los 5 años. Esto demostraría la importancia de otros factores en la continencia fecal, aparte de la indemnidad anatómica esfinteriana.

INYECCIÓN DE AGENTES DE RELLENO

La evidencia para la inyección de sustancias de relleno (dextranómero sódico) en los pacientes con incontinencia fecal es controversial, por lo que no se recomienda su uso de rutina. Se trata de sustancias de relleno que se inyectan en la submucosa y espacio interesfinteriano con el objetivo de aumentar la presión de reposo del canal anal. El único producto aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la IF y que ha demostrado una mejora significativa respecto a placebo es la inyección de microesferas dextranómeras estabilizadas con ácido hialurónico. A pesar de datos controvertidos en distintos estudios, el mayor ensayo clínico realizado que evalúa esta modalidad de tratamiento, objetivó una reducción de más del 50% del número de episodios de IF en el 52% de los pacientes que recibieron las microesferas dextranómeras comparado con el 31% de los pacientes que recibieron placebo.

Dado que la mejora respecto al placebo es limitada, los resultados empeoran con el paso del tiempo y el coste de estas sustancias es alto, la inyección de agentes de relleno no se recomienda de rutina.

RADIOFRECUENCIA

La aplicación de radiofrecuencia controlada por temperatura en el complejo esfinteriano no se recomienda en la actualidad para el tratamiento de la IF. Como mecanismo de acción se ha propuesto la remodelación del canal anal tras las lesiones térmicas musculares inducidas por el calor, mientras se preserva la integridad mucosa.

A pesar de que estudios iniciales sí que reportaron una mejoría de la IF y de la calidad de vida, en el momento actual es una modalidad de tratamiento que ya no se recomienda por datos contradictorios respecto a su eficacia, sobre todo a largo plazo.

COLOSTOMÍA

En pacientes con IF grave en la que todos los tratamientos anteriores hayan fracasado o no sean apropiados para ellos (como puede ocurrir en pacientes con IF secundaria a lesión medular), la realización de una colostomía es una última opción que podría permitir a los pacientes con IF mejorar su calidad de vida.

En un estudio realizado con 69 pacientes portadores de colostomía por IF, el 83% de los pacientes reportaron una mejoría significativa  de la calidad de vida y, el 84% de ellos afirmaron que escogerían de nuevo la realización de un estoma respecto a los tratamientos previamente utilizados. No obstante, por la morbi-mortalidad asociada, la decisión de llevar a cabo esta técnica debe individualizarse y llevarse a cabo en conjunto con el paciente y sus cuidadores.

IRRIGACIÓN ANTERÓGRADA

La  irrigación anterógrada (también conocida como procedimiento de Malone) puede suponer una alternativa a la colostomía en pacientes con IF grave y refractaria a los tratamientos anteriores. Este tratamiento, basado en el mismo principio que la irrigación transanal, tiene como objetivo mantener el colon vacío mediante su lavado periódico por vía anterógrada. Consiste en la creación de una cecostomía por laparatomía o laparoscopia y colocación de una sonda que permita realizar irrigaciones del colon a los pacientes, logrando así prevenir los episodios de incontinencia. De hecho, se ha reportado que entre un 80-90% de los pacientes logran una pseudo-continencia. En comparación con la irrigación transanal, la irrigación anterógrada tiene algunas ventajas como que el tiempo que se invierte en los lavados y la cantidad de líquido que se requiere son menores. Sin embargo, no deja de ser un procedimiento quirúrgico, con potenciales complicaciones como la infección de la herida o la estenosis postquirúrgica del estoma a largo plazo, y algunos pacientes pueden presentar al igual que con la colostomía problemas con la percepción de su imagen corporal.

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