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Tratamiento en la inestabilidad anterior de hombro

Tratamiento en la inestabilidad anterior de hombro

Autora principal: Beatriz Redondo Trasobares

Vol. XV; nº 18; 951

Treatment in anterior shoulder instability

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 14/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 951

Autores:

Beatriz Redondo Trasobares(1), Jorge Calvo Tapiés(2), María Rasal Balleste(3), Marta Miñana Barrios(4), Berta Jiménez Salas(5), Néstor Gran Ubeira (6), Miguel Ruiz Frontera (7)

(1),(2) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(4) y (6) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(5) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

Inestabilidad es un estado patológico del complejo capsuloligamentoso de estabilización, en el cual una traslación excesiva da lugar a dolor o luxación. Engloba múltiples patologías, por lo que la historia clínica, exploración y pruebas complementarias son importantes para orientar el tratamiento especifico para cada tipo, y así evitar fracasos en el tratamiento.  La recidiva es la complicación más frecuente y su tratamiento depende del tipo de paciente y de luxación. En las inestabilidades multidireccionales se opta por el tratamiento rehabilitador. En pacientes jóvenes con luxación anterior recidivante, la estabilización artroscópica se ha convertido en una técnica fiable. Permite la reparación anatómica de las lesiones capsuloligamentosas y labrum sin la traslación y reinserción del subescapular.

Palabras clave: inestabilidad anterior de hombro, bankart.

ABSTRACT

Instability is a pathological state of the capsuloligamentous stabilization complex, in which excessive translation results in pain or dislocation. It include multiple pathologies, so the clinical history, exploration and complementary tests are important to guide the specific treatment for each type, and thus avoid treatment failures. Recurrence is the most frequent complication and its treatment depends on the type of patient and the dislocation. In multidirectional instability, rehabilitation treatment is chosen. In young patients with recurrent anterior dislocation, arthroscopic stabilization has become a reliable technique. It allows anatomical repair of capsuloligamentous and labrum lesions without translation and reinsertion of the subscapularis.

Keywords: anterior shoulder inestability, bankart.

INTRODUCCIÓN

Inestabilidad es un estado patológico del complejo capsuloligamentoso de estabilización, en el cual una traslación excesiva da lugar a dolor o luxación. En cuanto a su epidemiologia tiene dos picos de incidencia, la segunda y sexta década de la vida. El 95% se deben a lesión traumática1 y en menores de 20 años la tasa de recurrencia es del 90% y va disminuyendo con la edad, a la vez que aumenta las roturas del manguito rotador concomitantes2,3.

FISIOPATOLOGIA

La estabilidad del hombro viene condicionada por varios agentes limitadores pasivos y dinámicos, y el fracaso de cualquiera de ellos, o una combinación de fuerzas, puede provocar una inestabilidad funcional.

Los mecanismos estáticos son el arco coracoacromial, la fosa glenoidea, el labrum y estructuras capsuloligamentosas. El ligamento glenohumeral superior proporciona estabilidad en aducción, el medio  a 45º de abducción y en rotación externa y el complejo glenohumeral inferior, tiene un haz anterior que es estabilizador frente a la traslación anterior, y un haz posterior que es un estabilizador posterior.

Entre los mecanismos dinámicos están el manguito rotador, la porción larga del bíceps y  los músculos peri escapulares que producen inclinación vertical de la escapula, lo que aumenta la estabilidad.

CLASIFICACIÓN

– Según la dirección: puede clasificares en anterior, posterior, superior o inferior (o “luxación erecta”)

– Según la etiología

Es más importante, la clasificación propuesta por Matsen4 que sirve para describir los extremos de un abanico de lesiones, existiendo múltiples situaciones intermedias. Las traumáticas están caracterizadas por un antecedente traumático, son unilaterales, están asociadas a lesiones capsulo-ligamentosas y generalmente precisan tratamiento quirúrgico. Las atraumáticas se caracterizan porque no suele haber antecedente traumático, se dan en la segundo-tercera edad de la vida, suele ser bilateral, a la exploración hay importante laxitud del hombro y anatómicamente encontramos una capsula inferior redundante y un déficit funcional del intervalo rotador. El tratamiento de entrada es rehabilitador con un 80 % éxito y el objetivo del tratamiento quirúrgico, en caso de ser necesario será reducir el volumen de la articulación.

Tradicionalmente se ha usado la Clasificación propuesta por Matsen4, aunque en realidad actualmente ya no se emplea para dirigir el tratamiento. Más recientemente, Gerber5 ha propuesto 4 grupos de inestabilidad según multi o unidireccional, con o sin hiperlaxitud que contribuye más a orientar el tratamiento.

DIAGNOSTICO

– Historia clínica

Es importante la edad, el sexo, el brazo dominante y la ocupación de cara a valorar  la posibilidad de recidiva. Si ha habido traumatismo desencadenante, ya sea por traumatismo intenso, contracción muscular por descarga o convulsión, debiendo sospechar una luxación posterior. Síntomas previos de inestabilidad o hiperlaxitud, en pacientes con laxitud puede aparecer tras traumatismo mínimo o sin él. Y el número de episodios

– Clínica y exploración

La luxación anterior, se caracteriza por un dolor intenso con deformidad en charretera, actitud en ligera abducción y rotación externa e incapacidad para la rotación interna y aducción. Es importante la evaluación del nervio axilar.

– Diagnóstico por imagen:

En la radiología simple no se recomiendan en el plano del tronco, porque la cavidad glenoidea se abre hacia delante con un ángulo de 45º, por lo que se superpone la cabeza humeral con la glenoides, siendo mejores en el plano de la escapula que respetan esos 45º de angulación. En proyección lateral en Y la escapula tiene un contorno en Y, y en hombro normal, el humero esta dentro de la fosa glenoidea.

El TC determina tamaño y localización de defectos óseos del reborde glenoideo y la cabeza humeral.

La RM permite valorar patología del manguito rotador, capsula glenohumeral y rodete glenoideo.

COMPLICACIONES

– Recidiva de la luxación

La recidiva de la luxación es la complicación más frecuente y esta asociada cada vez a traumatismos de más baja energía. Es independiente del tiempo y tipo de inmovilización tras el primer episodio. Los factores de riesgo según Cameron et al2 y Olds et al3 son menores de 20 años, varón, hiperlaxitud ligamentosa, deporte de contacto y presencia de defectos glenoideos y humerales.

– Lesiones capsuloligamentosas

La lesión de bankart es la más frecuente. Es una avulsión de la capsula y labraum anteroinferior. Es importante conocer que además de la lesión de bankart, hay otro tipo de lesiones capsuloligamentosas que condicionan el tratamiento y que pueden ser causa de luxación recidivante si no se diagnostican correctamente.

La lesión de Perthes es una lesión no desplazada del labrum con manguito periostico glenoideo medio normal. La lesión ALPSA, los ligamentos anteriores se desprenden y adhieren medialmente al cuello de la escapula con periostio anterior desprendido pero intacto. Lesión de avulsión de ligamento glenohumeral en su porción humeral que consiste en la desinserción del ligamento glenohumeral en el humero. Es de difícil diagnostico y tratamiento.

– Lesiones Oseas

  • Fracturas de la tuberosidad mayor, se da generalmente en mayores de 50 años y tienen mejor pronostico que roturas del manguito rotador.
  • Fracturas de la cabeza humeral, aparecen en un 40-90% de los casos y hasta un 100 %  en casos de inestabilidad recidivante. La lesión de Hill- Sachs consiste en una fractura impactada de la cabeza humeral en el reborde posterior. El concepto de lesion hill sachs “on track” y “off track”  tiene gran importancia actualmente7,8. El track glenoideo es la zona de contacto de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral en posición extrema de movimiento. Corresponde al 83% del diámetro de la glenoides y se mide por TC. Se estrecha cuando hay una lesión glenoidea. “On track”, la totalidad de la lesión se encuentra dentro del track, por lo que  no se engancha en la glena en movimientos extremos. Es segura. La lesión “Off track”, parte de lesión sobresale del track por lo que  puede engancharse en los extremos de movimiento.
  • Fracturas del reborde glenoideo, es una alteración presente hasta en el 90% de la inestabilidad recurrente. Si hay defecto óseo, disminuye el rango de movimiento estable de la articulación lo que predispone a la inestabilidad recurrente. La fractura de bankart es una fractura arrancamiento anteroinferior junto con el labrum. El defecto glenoideo anteroinferior es una fractura por compresión. Una pérdida significativa de >20% del diámetro anteroinferior de la glenoides, disminuye de forma significativa la resistencia a la traslación humeral. Da una forma de pera invertida. La importancia del diagnostico de estas lesiones óseas, reside en que la perdida de la congruencia articular se da en paciente con lesiones de bankart óseo ó pera invertida y lesiones de Hill Sachs con enganche. En un estudio de Burkhart6 con 194 pacientes se expone que si no hay perdida ósea la recurrencia es del 4%, mientras que es de un 67% si hay lesión ósea, siendo la recurrencia del 61% si hay un defecto óseo de la glenoides y del 100% si hay lesión de Hill Sachs con enganche.

– Roturas del manguito rotador

Aumentas con la edad, siendo de hasta un 80% en mayores de 60 años.

– Lesiones vasculares

Más frecuentes en los ancianos, siendo la más frecuente la arteria axilar.

– Lesiones nerviosas

Del nervio axilar, por neuroapraxia que recuperan en unas 10 semanas.

TRATAMIENTO

– Tratamiento de la luxación aguda

Tras obtener radiografia para el diagnóstico, se realiza reducción cerrada con el paciente relajado con sedación o bloqueo anestésico intraarticular. La anestesia intraarticular obtiene una analgesia y tasa de éxito de reducción similar a la sedación, con menor coste y menos complicaciones.

Hay estudios que sostienen que la inmovilización en RE puede resultar más favorable para reducir el riesgo de inestabilidad recidivante. Estudios en RM han demostrado que  se obtiene en RE una mejoría de  la posición y la coaptación de las lesiones de bankart contra el rodete de la cavidad glenoidea9.

– Tratamiento de la inestabilidad anterior recurrente

  • Tratamiento no quirúrgico

Tratamiento rehabilitador intenso y especifico con el objetivo de reforzar estabilizadores externos del hombro y corregir discinesia escápulo-torácica. Esta indicado en luxación recidivante tipo multidireccional y atletas que no desean limitación rotación externa.

  • Tratamiento quirúrgico

El objetivo es identificar correctamente el tipo de inestabilidad, dirección y lesiones producidas para conseguir una reparación anatómica. Plantearemos la cirugía si hay interposición partes blandas, fracturas desplazas, fractura glenoides, lesiones del manguito, lesión Bankart  o luxación recidivante a pesar de programa de rehabilitación especifico

Diversos estudios han hallado ventajas a favor del tratamiento quirúrgico en la población joven menor de 25 años y altamente activa, sobre todo en deportes de contacto de alto nivel, tras un primer episodio de luxación traumática, con 1/5 de riesgo de recurrencia respecto al tratamiento no quirúrgico y mejores puntuaciones en las escalas funcionales de hombro. El manejo quirúrgico tras la primera luxación parece ser coste efectivo en varones menores de 25 años y en personas de cualquier sexo que habían sufrido una recurrencia10. Una revisión sistemática con 693 pacientes  y concluía que lo el riesgo de recibida era significativamente menor en los pacientes tratados quirúrgicamente tras el primer episodio11.

El tratamiento quirúrgico artroscópico permite la reparación anatómica de las lesiones capsuloligamentosas y labrum sin la traslación y reinserción del subescapular.  Como ventajas, las de la artroscopia en sí, disminuye el dolor postoperatorio, el tiempo de hospitalización  y la lesión iatrogénica de tejido normal. Y como inconvenientes la exigencia técnica y la curva de aprendizaje, y que hay mayor tasa de recidiva cuando existen 2 lesiones óseas. Los resultados de los procedimientos artroscópicos muestran una rotación externa incrementada en comparación con técnicas abiertas. Inicialmente el mayor inconveniente era la tasa de recidiva en comparación con abierta, pero la diferencia se ha ido igualando12.

Es importante conocer las causas del fracaso del tratamiento quirúrgico, de cara a enfocar el tipo de tratamiento. Hay unas causas relacionadas con el paciente: joven, varón y deportes de contacto. Otras relacionadas con la cirugía: error diagnostico (lesiones que pasan desapercibidas) o factores técnicos que suele ser la más frecuente, como son la reparación no anatómica del labrum, uso de anclajes insuficiente (mínimo 3) o anclajes demasiado superiores. Y los relacionados con la patología, cuando hay defectos glenoideos mayor del 20%, lesiones de hill sachs grande, hiperlaxitud, patología concomitante o ligamento glenohumeral inferior distendido13.

Por eso hay una serie de contraindicaciones directas para la cirugía artroscópica, porque no se consiguen o reparar todas las lesiones, o no se disminuye el riesgo de recidiva que son la lesión de hill-sachs compleja > 30-40%, lesiones de bankart óseo grandes en forma de pera invertida y la lesión de avulsión humeral de ligamento glenohumeral

Reparación de la lesión de Bankart Artrospica. 

Consiste en la reparación de la capsula al hueso de la cavidad glenoidea anterior mediante el uso de orificios de perforación y sutura. Se realiza la movilización de la lesión de bankart y preparar el cuello con un sinoviotomo. Se broca y se insertan los anclajes de doble carga en la superficie glenoidea a 1-2 mm, con un ángulo de 45º con respecto a la superficie articular. Se captura el complejo capsula-rodete despegado y se traslada a este anclaje para conseguir una elevación superior del tejido. Seguidamente se penetra en el ligamento glenohumeral inferior, que se desplaza de abajo a arriba y de lateral a medial.

Reparación de defectos glenoideos

Indicado cuando hay defecto de >20-30% de la anchura glenoidea

– Técnica de Sugaya: cuando hay Bankart óseo. Consiste en la reinserción artroscopica del fragmento óseo con anclajes. Contraindicada cuando hay lesiones óseas grandes > 6mm, indicándose entonces la cirugía abierta.

– Procedimiento de Latarjet: indicado en defectos grandes. Consiste en que la apófisis coracoides se corta distal a la inserción del pectoral menor y se mantiene la inserción del coracobraquial y bíceps. Se inserta en la zona anterior de glenoides a través del subescapular.

Reparación de defectos de cabeza humeral

Técnica de Remplissage (artroscópico ó abierto): en lesiones Hill-Sachs grande o enganchada. Convierte la lesión en extraarticular. Consiste en cubrir el defecto óseo con la capsula posterior y parte del tendón del infraespinoso y fijarlos mediante arpones de sutura (tenodesis). Reduce el arco de movilidad.

CONCLUSIONES

Los hombres jóvenes que practican deportes de contacto son los que presentan mayor riesgo de inestabilidad recidivante

El tratamiento de la inestabilidad anterior debe individualizarse según características del paciente (edad, sexo, ocupación, requerimientos funcionales…)

La estabilización artroscópica se ha convertido en una técnica fiable y de uso frecuente.

Una pérdida importante de superficie ósea puede ser contraindicación para estabilización artroscópica. Importancia del Tc en esta patología.

Buena respuesta de la inestabilidad multidireccional al tratamiento rehabilitador.

BIBLIOGRAFIA

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