Plan de cuidados para un paciente encamado con una úlcera por presión de grado III y posible desarrollo de otras úlceras en las prominencias óseas

Plan de cuidados para un paciente encamado con una úlcera por presión de grado III y posible desarrollo de otras úlceras en las prominencias óseas

Autor principal: Adrián Palomar Gimeno

Vol. XV; nº 18; 950

Care plan for a patient in state with a grade III presure ulcer and posibble development of other ulcers in the bone prominencies

Fecha de recepción: 16/08/2020

Fecha de aceptación: 14/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 950

Autoras:

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión son unas lesiones que pueden afectar a la piel y a tejidos adyacentes cuyo origen es de tipo isquémico. Se producen por fuerzas de presión, fricción y cizalladura pudiendo llegar a producir el colapso de la red de capilares de zonas concretas. Las zonas más frecuentes de su aparición son el acromion, las escápulas, las mamas, los testículos, el sacro, la zona occipital del cráneo, las rodillas, los maléolos, los talones, los dedos, etc. Por dicha razón es fundamental controlar la presión que se ejerce sobre una zona en concreto mediante cambios posturales o apósitos protectores además de vigilar la aparición de enrojecimientos y lesiones en la piel.

De forma previa al tratamiento de la úlcera es muy importante evaluar distintos aspectos de ésta como son el estadiaje, las dimensiones, si existe supuración, etc. Los tratamientos por excelencia son de tipo húmedo ya que favorece la oxigenación de la zona y la migración de las células para su curación.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, prominencias óseas, fuerzas de cizalla, cuidado de pacientes encamados.

ABSTRACT

Pressure ulcers are lesions that can affect the skin and adjacent tissues, the origin of which is ischemic. They are produced by pressure, friction and shearing forces, which can lead to the collapse of the capilary network in specific areas. The most frequent areas of its appearance are the acromion, the scapulae, the breasts, the testicles, the sacrum, the occipital area of the skull, the knees, the malleoli, the heels, the toes, etc. That is why it is so important to control the pressure through postural changes or protective dressings, monitoring the appearance of redness and skin lesions.

Before treating the ulcer, it is very important to evaluate different aspects of it, such as staging, dimensions, if there is suppuration, etc. The treatments for excellence are of the wet type because it favors the oxygenation of the area and the migration of the cells for their healing.

KEYWORDS

Pressure ulcers, bony prominences, shear forces, bed patient care.

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión (UPP) es una lesión cuyo origen es de tipo isquémico y que se encuentra localizada en la piel y los tejidos adyacentes siendo más frecuentes sobre prominencias óseas. Éstas se producen por la acción combinada de factores extrínsecos como son las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento siendo determinante la relación presión-tiempo y la humedad presente en la zona. (1).

Concretamente la principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la capacidad de dichos tejidos para tolerarla. Si se ejerce una presión superior a 16 mmHg sobre un capilar se produce el colapso de este por lo que la suma de estos produce a su vez un colapso de la red de capilares de dicha zona hasta que se produce una isquemia local. También es importante mencionar que existen otros factores, a parte de la presión en el desarrollo de las UPP, como la tolerancia de los tejidos a la humedad, debido a la incontinencia urinaria y fecal fundamentalmente, que puede desencadenar una infección o la idoneidad de la nutrición, la edad y otras patologías del paciente que actúan modificando la resistencia tisular y por tanto contribuyen a su posible desarrollo. (2, 3).

Las zonas que con mayor frecuencia se ven afectadas por unan UPP son: las orejas, el acromion, las escápulas, las mamas, los testículos, el sacro, la zona occipital del cráneo, las rodillas, los maléolos, los talones, los dedos, etc. También pueden desarrollarse por motivos iatrogénicos debido a la sonda nasogástrica en las fosas nasales, debido a la mascarilla de oxígeno en la nariz, debido a la sonda vesical en el meato urinario, e incluso debido a las sujeciones mecánicas de las muñecas y codos, etc. (1).

Para llevar a cabo una correcta y adecuada valoración del paciente se debe realizar desde una visión holística teniendo en cuenta tres dimensiones fundamentales como son el estado general del paciente, el entorno y el cuidador principal que le atiende, y el estado de las lesiones ulcerosas. (4). En relación al estado general del paciente es fundamental obtener información de su estado de salud, su estilo de vida, si tiene hábitos tóxicos y cuales son, la edad, su estado nutricional. De forma paralela se debe recabar información del entorno y el cuidador principal teniendo en cuenta la propia capacidad de autocuidado del paciente, los conocimientos, recursos y redes de apoyo que tiene el cuidador principal además de su estado de salud individual. Por último, se evaluará la propia lesión para localizarla, obtener su estadiaje, sus dimensiones, su profundidad, su trayectoria, estado de la piel perilesional, dolor, posibilidad de infección, antigüedad de la lesión, evolución de la lesión, supuración de la lesión, etc. (1, 4).

Como factores de riesgo que contribuyen a la producción de la úlcera cabe destacar los de tipo fisiológicos, derivados de un tratamiento, situacionales y del entorno. En primer lugar, los fisiológicos se producen como consecuencia de lesiones cutáneas, alteraciones en relación al transporte del oxígeno a determinadas zonas, deficiencias nutricionales por exceso o defecto, alteraciones inmunológicas, alteraciones del estado de conciencia, deficiencias motoras, incontinencia fecal y/o urinaria (3). En segundo lugar, los derivados de un tratamiento se producen por procedimientos de inmovilización impuesta por criterios médicos, tratamientos inmunodepresores, sondajes ya sean con fines diagnósticos y/o terapéuticos. En tercer lugar, los situacionales y del entorno que hacen referencia a inmovilidad, posibles arrugas en las sábanas de la cama o el pijama, piel seca, etc. (5).

El fin del tratamiento de las UPP es evitar la presión en la zona de la lesión y perilesional además de preparar el lecho de la misma favoreciendo su cicatrización. Por lo que se realizar una valoración inicial de la lesión del paciente para determinar el tratamiento que mejor se adapte a la propia UPP y después se realizará un control evolutivo. (3). En relación a la cicatrización tras la destrucción del tejido superficial e incluso profundo se destacan 4 fases. En la fase exudativa se produce la vasoconstricción, la coagulación y la participación de leucocitos que tratan de impedir la infección. En la fase proliferativa se produce la neoformación de vasos sanguíneos, así como la aparición de tejido de granulación. En la fase de maduración se produce la formación del tejido conjuntivo acercándose los bordes de la lesión. En la fase de epitelización se acelera la división celular que forma una delgada capa de epidermis. (5).

Como cuidados de las UPPS cabe destacar la limpieza de la úlcera mediante suero fisiológico para favorecer la actuación de los productos que se van a aplicar posteriormente. El siguiente paso es aplicar una cura de ambiente húmedo, debido a su mayor eficacia, que favorece la migración celular para la reparación de tejidos, manejo de exudados, favorecer el intercambio gaseoso, mantener una temperatura y humedad constante. Se utilizarán productos como alginatos, hidrogeles, apósitos de plata entre otros, todo ello en función del estado y evolución de la UPP. (3).

Como complicaciones de las UPP cabe mencionar la fascitis necrosante ya que puede ser potencialmente mortal. Esta causada por una infección microbiana que destruye los tejidos rápidamente. (6). También se puede producir una colonización masiva dando lugar a bacteriemias y sepsis debido tanto a la pérdida de continuidad de la piel como la isquemia tisular. En último lugar también se puede producir la fistulización y la osteomielitis como consecuencia de la afectación de los planos más profundos. (7).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 89 años con bajo peso y escasa movilidad se encuentra encamado desde hace 3 meses. Vive acompañado de su mujer de 86 años siendo ésta la cuidadora principal. El paciente presenta una úlcera en el sacro de grado III y desde hace una semana tiene enrojecimientos y dolor en las prominencias óseas de talones y escápulas. La cuidadora principal tiene grandes dificultades para realizarle cambios posturales, movilizarlo de la cama a la silla y viceversa, además de la gran dificultad de alimentación por pérdida de apetito del paciente.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para un paciente de 89 años que se encuentra encamado desde hace 3 meses. Presenta una úlcera por presión de grado III en el sacro y un riesgo de inicio de úlceras en las prominencias óseas.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como en Google Académico, Pubmed, Scielo. Los MESH utilizados son úlceras por presión, riesgo de úlceras por presión, complicaciones de las úlceras por presión, escalas de valoración de las úlceras por presión, factores de riesgo de las úlceras por presión, taxonomía NANDA, NOC y NIC en relación a las úlceras por presión. De todos los artículos obtenidos se han eliminados aquellos que tiene una antigüedad superior a 15 años con el fin de obtener una información más actualizada.

DESARROLLO

Para realizar la taxonomía enfermera se ha utilizado la nomenclatura NANDA, NOC y NIC (8, 9, 10).

En relación a la UPP de grado III presente en el sacro se ha obtenido el siguiente diagnóstico:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

-Consiste en la invasión de las estructuras corporales y la destrucción tanto de la superficie de la piel como de las capas de esta.

-NOC:

• Estado nutricional (1004).
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
• Curación de la herida: por segunda intención (1103).

-NIC:

• Cuidados del paciente encamado (740).
• Cambio de posición (840).
• Manejo de la nutrición (1100).
• Manejo de presiones (3500).
• Cuidados de las úlceras por presión (3520).
• Vigilancia de la piel (3590).
• Apoyo al cuidador principal (7040).

-Actividades:

• Explicar las razones del reposo en la cama.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar la paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Cambio de posición según nos indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
• Explicar la paciente que se le va a cambiar de posición.
• Animar la paciente a participar en los cambios posturales.
• Incorporar al plan de cuidados la posición preferida para dormir que tiene el paciente.
• Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
• Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
• Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
• Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
• Determinar con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Fomentar la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
• Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Colocar la zona sobre una almohadilla de poliuretano.
• Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
• Observar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad en la piel.
• Utilización de escalas que valores en riesgo como por ejemplo la escala Norton.
• Utilizar dispositivos que tengan libres de presiones continuas los talones y prominencias óseas.
• Vigilar el estado nutricional del paciente.
• Observar si hay fuentes de cizallamiento.
• Describir las características de la úlcera incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
• Mantener la úlcera humedecida con el fin de favorecer su curación.
• Limpiar la úlcera con la solución no tóxica con movimiento circulares desde el centro.
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la propia úlcera.
• Aplicar ungüentos.
• Observar si hay signos y síntomas de infección.
• Asegurar la ingesta dietética adecuada.
• Enseñar a los cuidadores los signos de rotura de la piel.
• Enseñar a los cuidadores los procedimientos de cuidados de la herida.
• Observa el color, calor, pulso, textura, inflamación en las extremidades.
• Observar enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Observar si la ropa queda ajustada.
• Vigilar el color de la piel.
• Determinar los conocimientos del cuidador.
• Valorar la dependencia que tiene el paciente del cuidador.
• Observar si hay indicios de estrés.
• Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
• Enseñar al cuidador a sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
• Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

En relación al enrojecimiento y dolor en las prominencias óseas de talones y escápulas se ha obtenido el siguiente diagnóstico:

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

-Consiste en la invasión de las estructuras corporales y la destrucción tanto de la superficie de la piel como de las capas de esta.

-NOC:

• Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas (204).
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
• Control del riesgo (1902).
• Detección del riesgo (1908).

-NIC:

• Cuidados del paciente encamado (740).
• Cambio de posición (840).
• Manejo de la nutrición (1100).
• Manejo de presiones (3500).
• Prevención de las úlceras por presión (3540).
• Vigilancia de la piel (3590).

-Actividades:

• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar la paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Cambio de posición según nos indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Explicar la paciente que se le va a cambiar de posición.
• Animar la paciente a participar en los cambios posturales.
• Incorporar al plan de cuidados la posición preferida para dormir que tiene el paciente.
• Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
• Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
• Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
• Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Colocar la zona sobre una almohadilla de poliuretano.
• Observar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad en la piel.
• Utilización de escalas que valores en riesgo como por ejemplo la escala Norton.
• Utilizar dispositivos que tengan libres de presiones continuas los talones y prominencias óseas.
• Vigilar el estado nutricional del paciente.
• Observar si hay fuentes de cizallamiento.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por traspiración, drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección como cremas y compresas absorbentes.
• Girar continuamente cada 1-2 horas.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos 1 vez al día.
• Evitar dar masajes en los puntos de presión.
• Humedecer la piel seca, intacta.
• Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente en proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos.
• Observa el color, calor, pulso, textura, inflamación en las extremidades.
• Observar enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Observar si la ropa queda ajustada.
• Vigilar el color de la piel.

BIBLIOGRAFÍA

1) Martínez J. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Consejería de la salud de La Rioja. [Internet]. 2009; [citado 1 Jul 2020]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/f/old/ficheros/guia_upp.pdf

2) García FP, Soldevilla J, Pancorbo PL, Verdú J, López P, Rodríguez M. Prevención de las úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP no I. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. [Internet]. 2014; [citado 1 Jul 2020]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/Prevencion-de-las-úlceras-por-presion-segunda-edicion.pdf

3) Cacicedo R, Castañeda C, Cossío  F, Delgado A, Fernandez B, Gomez MV. Prevención y cuidados locales de heridas crónicas. Servicio Cantabrico de Salud. [Internet]. 2011; [citado 1 Jul 2020]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-de-cuidados-locales-y-heridas-cronicas.pdf

4) Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Generalitat valenciana. [Internet]. 2012; [citado 2 Jul 2020]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_520_Úlceras_por_presion_compl.pdf

5) Rodríguez MA, Tejedor A, Hernández E, Esteban MA, Abejón A. Guía para la prevención y el cuidado de las úlceras por presión en Atención Especialzada. Servicio de Salud de Castilla y León. [Internet]. 2008; [citado 2 Jul 2020]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/guia-prevencion-cuidado-úlceras-presion-atencion-especializ.ficheros/327762-Gu%C3%ADa%20de%20%C3%BAlceras%20para%20web.pdf

6) Tian GJ, Guo Y, Zhang L. Non-invasive treatment for severe complex pressure ulcers complicated by necrotizing fasciitis: a case report. J Med Case Rep. [Internet]. 2015; [citado 3 Jul 2020]. 9; 220. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26385213/

7) Garcia JR, Soler M, Bassa P, Minoves M, Riera E. Valoración de la extensión en partes blandas de las úlceras por presión y diagnóstico de osteomielitis mediante PET/TC con 18F-FDG. Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. [Internet]. 2017; [citado 3 Jun 2020]. 36 (5); 322-324. Disponible en: https://medes.com/publication/123403

8) Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.

9) Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

10) Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.