Trauma perineal en el parto. Medidas preventivas y técnicas de sutura para disminuir el dolor
Autora principal: Ana San Juan Conde
Vol. XV; nº 18; 952
Perineal trauma in childbirth. Preventive measures and suture techniques to reduce pain
Fecha de recepción: 14/08/2020
Fecha de aceptación: 14/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 952
Autoras:
Ana San Juan Conde. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
Paula Martínez Alfonso. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
Cristina Melero Rosales. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
RESUMEN
El periné es un conjunto de músculos y tejidos conjuntivos que recubre la parte inferior de la pelvis. Durante el parto es habitual que esta zona resulte lesionada con un desgarro o episiotomía. Hemos realizado una revisión bibliográfica para valorar qué acciones pueden ayudar a reducir este trauma perineal y cuáles son los mejores tratamientos para el mismo. Hay varios factores de riesgo que se asocian a mayores traumas perineales. En varios estudios encontramos la recomendación del masaje perineal y el uso de compresas calientes de manera preventiva. Está recomendada la sutura mediante la técnica continua, puesto que reduce el dolor en la zona perineal.
Palabras clave: periné, trauma, obstetricia, masaje, sutura.
ABSTRACT
The perineum is a muscle group and connective tissues, which are covering the lower side of the pelvis. During the childbirth is very common to see different injures. We have reviewed the bibliography to decide which actions are the best for helping and reducing this perineal traumas and which treatment is the best in each situation. Thera are many risk factors associated to the biggest vaginal tears and episiotomy. According to recent studies, we find different recommendations about the positive results of the perineal massage and warm compresses as a preventive work. The continuous technique is suggested during the suture due to it reduces pain in the perineal area.
Keywords: perineum, perineal trauma, obstetric, perineal massage, suture.
OBJETIVOS
Valorar que técnicas son útiles durante el embarazo para la reducción de los traumas perineales.
Cuáles son las medidas de protección del periné durante el parto más efectivas para conseguir un periné intacto.
Encontrar que técnicas de sutura son las que menos morbimortalidad causan y favorecen la cicatrización de la herida.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica usando las siguientes bases de datos: PubMed, Biblioteca Cochrane y Google Academy. Los documentos datan de 2011 hasta el año 2019, en inglés o castellano. Entre ellos se incluye un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados.
INTRODUCCIÓN
Anatómicamente sabemos que el suelo pélvico o periné se trata de un conjunto de músculos y tejidos conjuntivos que tapiza la parte inferior de la pelvis. Formado por los siguientes músculos (de superficial a profundo): transverso superficial del periné, isquio-cavernoso, bulbo-cavernoso, esfínter anal externo, transverso profundo, núcleo tendinoso del periné elevador del ano (que se divide en íleo coccígeo, pubo-coccígeo y pubo-rectal), obturador interno, piriforme y coccígeo.
Sus principales funciones son: continencia urinaria y fecal, función sexual, función reproductiva (en la etapa final del expulsivo, genera sensación de pujo y facilita la rotación de la cabeza fetal) y de sostén (vejiga, el útero, la vagina y el recto). Los factores que pueden dañar o debilitar el suelo pélvico son: el estreñimiento crónico, el embarazo, parto, posparto, menopausia e incluso los deportes de alto impacto. En este artículo vamos a centrarnos en el trauma perineal relacionado con el embarazo y el parto.
La mayoría de las mujeres, entre un 70-85%, tienen un trauma perineal durante el parto. Cuando este no se trata correctamente se ha asociado a un aumento de la morbimortalidad materna, debido a las infecciones que puede causar. Se ha estudiado en varias ocasiones que manejos durante el embarazo y el parto pueden reducir la incidencia de dichos traumas. Tras el parto, se asocia a dolor y problemas en la cicatrización, incluyendo dispareunia y problemas de incontinencia urinaria y fecal. Por ello se valora de manera continua cuales son las técnicas de reparación que pueden reducir el dolor perineal y facilitar la cicatrización.
RESULTADOS
Factores de riesgo
Encontramos varios factores que pueden ser determinantes para el trauma perineal. Algunos de ellos parecen estar presentes antes del embarazo, como por ejemplo la nutrición previa y la etnia (hay cierta asociación entre la etnia asiática y el trauma perineal grave).
No tener un parto previo, es decir, la nuliparidad, se asocia a una mayor probabilidad de tener un desgarro durante el parto.
Otros factores de riesgo son la edad materna mayor de 30 años, macrosomía fetal (tanto de peso como de circunferencia de la cabeza), un expulsivo prolongado, distocia de hombros y una presentación occipito-posterior.
Gracias al uso restrictivo de la episiotomía y al aumento del uso de la ventosa en lugar del fórceps se ha conseguido reducir el trauma perineal.
Existe algún estudio que ha observado que el uso de oxitocina durante el expulsivo aumenta la incidencia de desgarros de III y IV grado.
Prevención de los traumas perineales durante el embarazo
El masaje perineal prenatal se debe realizar un mes antes del parto. En general es una medida bien tolerada por las mujeres durante la gestación. En ocasiones es la pareja o un profesional sanitario (fisioterapeuta o matrona) el que lo realiza. Se ha propuesto como un método para disminuir la incidencia de los traumas perineales.
En varios estudios se ha comprobado que se asocia a una reducción general de la incidencia de traumatismos que necesitan sutura, especialmente las probabilidades de tener una episiotomía.
Durante el embarazo se debe informar a las mujeres de los beneficios del masaje y enseñarles a realizarlo.
Prevención de los traumas perineales durante el parto, en la fase de expulsivo
Durante el parto se produce el trauma perineal por lo que se han estudiado diversas acciones durante este proceso a fin de reducirlo.
Durante varios años se consideró que el rasurado perineal disminuía el riesgo de infección en el postparto, sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendarlo.
La inyección de hialuronidasa perineal durante el parto frente a una inyección de placebo no parece que reduzca de manera significativa la incidencia de traumatismo perineal. Si bien es cierto que hubo una diferencia de traumatismo perineal al usarla puede deberse a un sesgo. No hay suficiente evidencia para determinar con que cantidad ni los efectos secundarios de esta intervención.
La episiotomía es un corte en la vagina y el periné que comenzó a usarse de manera sistemática pensando que su uso prevenía de desgarros graves. Sin embargo, en los últimos estudios se ha comprobado que la realización de episiotomía de manera selectiva es la que reduce los desgarros graves. Por lo cual no estaría recomendado el uso de episiotomía de manera sistemática.
El uso calor húmedo en la zona del periné durante el expulsivo parece que puede disminuir el riesgo de desgarro, debido al aumento del aporte sanguíneo en la zona. Pero no está claro su influencia para reducir la posibilidad de episiotomías.
La técnica de hands off (manos fuera) frente a una técnica activa con las manos durante el expulsivo reduce la tasa de episiotomías. Sin embargo, no está claro que reduzcan los desgarros vaginales. Por ello se recomienda una técnica mixta.
La maniobra de Ritgen es un procedimiento obstétrico que se realiza durante el expulsivo y cuya finalidad es limitar la velocidad de salida de la cabeza fetal y reducir el impacto de esta sobre el periné. Sin embargo, en un estudio se encontró que usando esta técnica aumentaban las tasas de desgarros de II grado, aunque disminuye las tasas de desgarro de I grado.
Tratamiento de los traumas perineales
Una vez se ha producido el desgarro o la episiotomía se debe proceder a su reparación, generalmente mediante la sutura. Actualmente hay algunos expertos que recomiendan la cicatrización de la herida sin necesidad de sutura en los desgarros de I y II grado. La evidencia actual, pese a no ser muy amplia, demuestra que no hay diferencias significativas entre realizar una acción u otra valorando la incidencia del dolor y la tasa de infección. Sin embargo, el proceso de cicatrización sin sutura es más lento, pero produce mayor bienestar. La decisión de suturar o no depende de la valoración clínica del profesional sanitario. En caso de desgarros graves, III y IV grado, siempre se ha de suturar la herida para evitar complicaciones.
Una vez se ha decidido realizar una sutura en un desgarro nos encontramos con varias posibilidades para realizarla. Cada capa debe restaurarse de forma independiente para restaurar su función (vagina, músculo y piel) y usar suturas reabsorbibles para su unión (disminuyen el dolor). Dentro de las suturas reabsorbibles las suturas sintéticas se asocian a menos dolor y menor necesidad de analgesia que las de catgut. Además, más mujeres requieren una nueva sutura al usar el catgut en comparación con la sutura sintética. Por ello es más recomendable usar las suturas sintéticas de absorción rápida en lugar del catgut.
La sutura perineal se puede realizar mediante dos técnicas: mediante puntos interrumpidos (puntos sueltos) o mediante una sutura continua. Varios estudios concluyen que la técnica continua se asocia a menor dolor y mejor cicatrización. Además, se necesita menos hilo en la técnica de sutura continua.
Con respecto a la sutura de la piel perineal, se ha visto un menor uso de analgesia postparto en las mujeres con sutura intradérmica (aproximando el tejido subcutáneo) en comparación con aquellas que tenían puntos sueltos en piel.
Para el tratamiento del dolor se ha visto que los AINES son los más efectivos en comparación con placebo o paracetamol. Para prevenir las infecciones en los desgarros de I y II grado no sería necesario el uso de antibióticos. Sin embargo, en desgarros grado III y IV es necesario tratamiento antibiótico profiláctico para reducir la posibilidad de infección.
CONCLUSIONES
Parece que algunas prácticas pueden reducir las tasas de traumatismo perineal como son el calor húmedo y el masaje perineal. Otras acciones que realizamos durante el parto tiene que probar su efectividad.
En relación con la sutura perineal está claro que es necesario una sutura reabsorbible y parece que una buena opción es la sutura sintética de absorción rápida. La técnica de sutura continua produce menos dolor y menos complicaciones que suturar mediante puntos sueltos.
Una vez se ha producido un desgarro la analgesia con AINES es necesaria para reducir el dolor.
Pese a que el trauma perineal es algo muy común en nuestro medio no existe evidencia suficiente para cambiar las practicas actuales. Se deberían realizar más estudios a fin de unificar las acciones que realizamos para prevenir y tratas los traumas perineales.
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