Terapia compresiva en úlceras venosas crónicas
Autor principal: Eduardo Delgado Roche
Vol. XV; nº 18; 953
Compressive therapy in chronic venous ulcers
Fecha de recepción: 07/08/2020
Fecha de aceptación: 14/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 953
Autores:
Eduardo Delgado Roche1, Ana Ledesma Redrado2, Natalia Bravo Andrés3, Pilar Burillo Vidal4
1 enfermero especialista en familia y comunitaria en centro de salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España. 2 enfermera especialista en familia y comunitaria en centro de salud Torrero-La Paz, Zaragoza, España. 3 enfermero especialista en familia y comunitaria en centro de salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España., 4 enfermera en hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, España.
Resumen:
Las úlceras venosas son un tipo de discontinuidad cutánea en la que la causa fisiopatológica se fundamenta en la continua presencia de hipertensión venosa, producida por la acumulación reflujo sanguíneo. Se podría definir también ulcera de etiología venosa como la situación evolutiva final de la enfermedad venosa crónica.
Estas lesiones tienen un gran impacto socioeconómico en el sistema sanitario debido al elevado número de personas afectadas, el coste de las consultas y el tratamiento, así como el deterioro de la calidad de vida que padece el usuario afecto. Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la EVC en los países europeos occidentales se sitúan en un 2% del gasto sanitario. La prevalencia de las úlceras es un 2% de la población total. Los factores principales que pueden precipitar en ulcera venosa son la son la edad, ser mujer y haber tenido embarazos previos. También se encuentran la condición genética y la presencia de obesidad.
La medida principal para tratar y evitar recidivas de tanto las úlceras de etiología venosa como cualquier estadio de la EVC son las medidas posturales y la terapia compresiva. Este último tratamiento el más eficaz cuando existe ya ulcera activa.
Palabras clave: (úlcera, venosa, crónica, tratamiento)
Abstract:
Venous ulcers are a type of cutaneous discontinuity in which the pathophysiological cause is based on the continued presence of venous hypertension, caused by the accumulation of blood reflux. Ulcer of venous etiology could also be defined as the final evolutionary situation of chronic venous disease.
These injuries have a great socioeconomic impact on the health system due to the high number of people affected, the cost of consultations and treatment, as well as the deterioration of the quality of life suffered by the affected user. Estimates of the annual cost of treatment of CVD in Western European countries are at 2% of health expenditure. The prevalence of ulcers is 2% of the total population. The main factors that can precipitate in venous ulcer are age, being a woman and having had previous pregnancies. There is also the genetic condition and the presence of obesity.
The main measure to treat and prevent recurrences of both ulcers of venous etiology and any stage of CVD are postural measures and compression therapy. This last treatment is the most effective when there is already active ulcer.
Keywords: (ulcer, venous, chronic, treatment)
Introducción
Las úlceras venosas son un tipo de discontinuidad de la integridad cutánea producidas por una afectación en el sistema venoso, que principalmente tiene lugar en los miembros inferiores. Estas úlceras repercuten negativamente a la calidad de vida a las personas que lo padecen y suponen un gran coste a la sanidad. (1,2,3) La causa de las úlceras venosas se debe a una continua presencia de hipertensión venosa, la cual se define como una acumulación de reflujo sanguíneo como consecuencia una obstrucción o un malfuncionamiento de las válvulas venosas. Si esta situación de hipertensión venosa si se alarga en el tiempo se produce una enfermedad venosa crónica (EVC), y si se prolonga y se agrava esta EVC se desarrolla la úlcera. Por lo que se podría definir ulcera de etiología venosa también como la situación final de la enfermedad venosa crónica. (1)
Algunos de los síntomas de la EVC son pesadez de piernas, calambres, dolor, picor y malestar estético. Este último malestar estético es causado por los signos de esta enfermedad, en los que se incluyen telangiectasias (signo más prevalente), varices, edema, cambios de pigmentación y lipodistrofias y por último la ulcera venosa. (1,4,5) En cuanto a más específicamente las características de las úlceras de etiología venosa se definen como con tendencia a afectación al tercio inferior de la pierna, generalmente en cara interior, con forma ovalada, bordes bien delimitados, con lecho granuloso, con pulsos periféricos presentes e índice tobillo brazo correcto y solamente existe dolor si se encuentra infectada. (4,5) De todos los tipos de úlceras, la de etiología venosa es la mas frecuente, siendo en el 70-80% de las veces. En cuanto a su incidencia se encuentra entre el 1-2%, mientras que la incidencia de la EVC se encuentra en torno al 50%. (4) Esta incidencia es muy elevada, y por lo tanto provoca un coste a la sociedad elevado. Se estima que el tratamiento de la enfermedad venosa crónica supone un 2% de gasto sanitario. Y dentro de este gasto es especialmente elevado cuando existe la úlcera. (1)
Entre los factores precipitantes de la EVC y por tanto de la ulcera de etiología venosa son: la edad, el ser mujer y haber tenido embarazos previos, el sedentarismo, la bipedestación prolongada, la condición genética y la presencia de obesidad. (4,5)
Existe una escala consensuada a nivel internacional que clasifica el grado de enfermedad venosa crónica, llamada CEAP. Esta escala creada en los años 90 se revisó por ultima vez en 2004 y sirve como mecanismo de comunicación entre profesionales sanitarios para clasificar el estadiaje de la enfermedad venosa crónica. El nombre lo recibe de los 4 apartados que valora: Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología. Dentro de la clínica divide 7 clases desde la C0 en el que no existen signos hasta C6 con úlcera activa. En este mismo apartado se subdivide en asintomático, añadiendo la letra “A” o sintomático, añadiendo la “S”. Por ejemplo, una persona con varices asintomático seria CEAP C 2A. La etología se divide en congénita primaria o secundaria (Ec, Ep, Es) mientras que la anatomía se divide en superficial profunda o perforante. (As, Ad , Ap). Por último, la Patofisiología se fracciona en reflujo u obstrucción (Pr, Po). El único “pero” que tiene esta escala es que no mide como afecta estos estadiajes a la persona, es decir, a su calidad de vida o a la efectividad de tratamientos. (1,4,5)
En el diagnóstico de la EVC casi siempre se realiza mediante historia clínica y exploración física de los signos y síntomas. Pero cuando existen dudas o para corroborar el diagnostico la principal técnica es el eco-Doppler, el cual visualiza la disfuncionalidad por obstrucción y reflujo venoso asi como la función de la bomba muscular del gemelo. (6,7)
Más concretamente a la hora de la exploración y entrevista clínica se deben recoger la presencia de factores de resigo ya comentados, estudiar el grado de EVC con la clasificación CEAP y la afectación a su calidad de vida. La exploración debe hacerse de pie visualizando las varices, cambios tróficos, etc. (1,4,5)
METODOLOGIA
Se llevó a cabo una revisión de la literatura científica, analizando fundamentalmente recursos en soporte electrónico y utilizando el castellano e inglés como idiomas de búsqueda. La exploración se ha limitado a documentos publicados en los últimos 7 años (2012-2019).
La búsqueda bibliográfica se centró los efectos sobre la salud de una ingesta elevada de azúcar, en concreto como factor de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles y sin delimitar una población diana determinada.
En relación a ello, se utilizaron los tesauros MeSH (“ulcera”, “venosa” “crónica”, “tratamiento”) y DeCS (“ulcer”, “venous” “chronic”, “treatment”) con el fin de agilizar la exploración de documentación científica.
En concreto, se exploraron fuentes de información primarias (búsqueda de artículos de revista), y fuentes secundarias haciendo uso de metabuscadores, bases de datos y otras plataformas disponibles en internet (p.ej., OVID, Preevid, páginas web de las sociedades científicas más destacadas, etc.).
Se utilizó como punto de partida el metabuscador Google Académico, con el objetivo de discernir la cantidad aproximada de documentación disponible sobre la cuestión de estudio planteada.
Con posterioridad, se focalizó mediante una exhaustiva búsqueda en las bases de datos de Ciencias de la Salud (PubMed, Cochrane Library, SciELO, IME, Cuiden, Elsevier, Redalyc, MEDES, JBI, ENFISPO, PCCJ plus, Tripdatabase, Nursing Best Practice Guidelines de RNAO, etc.) y otras que recopilan información de diversas materias (Dialnet).
Objetivo principal: Revisar la bibliografía actual respecto el abordaje de la ulcera venosa crónica, así como la enfermedad venosa crónica.
Tratamiento// Resultados
La medida principal para tratar y evitar recidivas de tanto las úlceras de etiología venosa como cualquier estadio de la enfermedad venosa crónica son las medidas posturales y la terapia compresiva. No existe ningún apósito que por sí mismo cicatrice las úlceras de etiología venosa. (1,4,5,7)
La elevación de extremidades inferiores se ha utilizado para disminuir los signos y síntomas venosos desde hace tiempo. Sin embargo, la evidencia científica refiere muchos factores de confusión y sesgos pese a su práctica y experiencia continua en la aplicación de esta medida. Por otro lado, la fisiología también nos explica que su aplicación es útil debido a la mejora de la fuerza gravitatoria implicada en esta patología. Respecto a los masajes linfáticos también se encuentran referencias para el alivio de la sintomatología, pero es muy difícil medir la utilidad de los masajes y tampoco se encuentra una bibliografía sólida cobre esta medida. (1,5)
La aplicación de terapia de compresión, al contrario que las medias anteriores, tiene un gran soporte de evidencia científica demostrada, convirtiéndose en el tratamiento más efectivo para la enfermedad venosa crónica, disminuyendo la hipertensión venosa, en todas las fases de la patología, e incluso como prevención. Existen diversos métodos de compresión mediante distintas longitudes y fuerzas de compresión, así como materiales que van desde muy elásticos a inelásticos. La base de acción de la terapia compresiva se basa en la aplicación de una fuerza graduada que provoca una presión a nivel de las venas profundas y superficiales disminuyendo la presión venosa. La principal contraindicación de esta acción terapéutica es la adherencia al tratamiento. Es por ello que es necesario una correcta formación del sanitario que la quiera aplicar, para que consiga explicar al paciente la necesidad de esta terapia, desmentir falsas creencias y conseguir una confianza con el paciente. Un error frecuente a la hora de aplicar la terapia compresiva es aplicar demasiada compresión al paciente. Las guías recomiendan ir aumentando la compresión paulatinamente de menos a más hasta llegar a la máxima presión tolerada hasta un máximo de 46mmHg. La compresión más efectiva para cada paciente es la máxima que pueda llegar a tolerar. En ocasiones la tolerancia y la fuerza compresiva que se necesite puede variar según la estación del año. También es necesario a la hora de indicar las medias realizar las mediciones necesarias para escoger la talla y fijar una compresión que haya tolerado previamente el paciente. (4,5,8,9)
En cuanto a la fuerza de compresión se encuentran 3 tipos diferentes:
- La clase 1 (15-17 mmHg), también llamada ligera. Indicada para los estadios de la CEAP 1 y 2 que son: varices, varices con edema, acrocianosis, postvaricectomia y post-escleroterapia de las telangiectasias.
- La clase II (23-32 mmHg), moderada. Indicada para CEAP 2 y 3: varices tronculares, síndrome post-trombosis, con úlcera de etiología venosa activa, síndrome post-traumático, angiodisplasias, trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa profunda, linfedema reversible y lipedema
- La clase III (34-46 mmHg), Fuerte. Indicada para CEAP 3,4 y 5 como son el edema grave, ulcera venosa activa, hipodermitis crónica y linfedema irreversible (5)
Por otro lado, es necesario conocer que las primeras aplicaciones de compresión producen una pérdida de presión causada por la disminución del edema inicial si lo hubiera; y que no todos los sistemas de compresión son válidos, es decir, no mantienen una presión adecuada durante su aplicación y acaba disminuyendo. Los vendajes multicapa son los que tienen mejor bibliografía científica y mejor tolerancia por parte de los pacientes. Mientras que por ejemplo vendajes “tipo crepé” tienen mucha tendencia a perder la presión ejercida. Los vendajes multicapa combinan distintos tipos de materiales elásticos manteniendo la presión e incluso regularla cuando el paciente deambula. Estos vendajes se suelen utilizar cuando hay úlceras activas mientras que cuando se encuentran epitelializadas es más frecuente usar medias de compresión para largo plazo. Cuando se opte por las medias es imprescindible recordar que deben ser aplicadas por la mañana y preferiblemente cambiarlas cada 6 meses. (1,4,5) Por último, se ha de recalcar que no se puede aplicar a todo el mundo con EVC la terapia compresiva, ya que está contraindicado en arteriopatías avanzadas, con un itb <0,7. Mientras que si existiese unaarteriopatía leve se podría llegar a utilizar una compresión leve o moderada. (5,8,9)
Los fármacos venoactivos y la cirugía de las varices son otros tratamientos para la enfermedad venosa como los fármacos. En los metaanálisis del uso de fármacos venoactivos se encuentra una tasa elevada de efectividad en estadios avanzados de la EVC. Estos fármacos actúan sobre el aumento del tono venoso y reducción de la inflamación cronica que se produce en esta patología.
En cuanto al tratamiento quirúrgico también esta descrita su efectividad en la bibliografía científica, pero únicamente se utiliza cuando el resto de acciones terapéuticas no han sido efectivas y existe un problema venoso visuabilizable. Algunas de estas técnicas son: ablación con radiofrecuencia, láser endovenoso, escleroterapia, flebectomia (4) Estas técnicas de cirugía ha mejorado mucho en los últimos años siendo cada vez una opción más viable y efectiva. (4)
CONCLUSIONES
Las úlceras de etiología venosa y la enfermedad venosa crónica tiene una alta indicencia, que pese a ello, muchos pacientes no son tratados correctamente con terapia compresiva ni aplicación de medidas posturales.
Desde estadios iniciales de la EVC se ha demostrado costo-efectividad del tratamiento mediante compresión de factores modificables, pero no se ha demostrado en los genéticos.
Se precisan estrategias sanitarias por parte de la administración y colectivos sanitarios para el tratamiento y recurrencia de las úlceras venosas, con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen y disminuir el gasto sanitario. (1,5)
Bibliografía
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