Tratamiento fisioterápico en Pectus Carinatum

Tratamiento fisioterápico en Pectus Carinatum

El pectus carinatum es la deformidad debida a la protrusión anterior del esternón y/o cartílagos costales. Existe una prominencia esternal, convexidad hacia delante, disminución del diámetro transverso del tórax y aumento del anteroposterior.

AUTORES:

            Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

            Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: pectus carinatum, pecho en quilla, tórax en quilla, fisioterapia, escoliosis, hipercifosis.

KEY WORDS: pectus carinatum; keel chest (pigeon chest); keel thorax; physiotherapy; scoliosis; hyperchondosis.

RESUMEN

            El pectus carinatum es la deformidad debida a la protrusión anterior del esternón y/o cartílagos costales. Existe una prominencia esternal, convexidad hacia delante, disminución del diámetro transverso del tórax y aumento del anteroposterior. Suele aparecer en la niñez. Se puede observar aislado o puede aparecer unido a numerosos síntomas y / o  enfermedades.

ABSTRACT

Pectus carinatum is the deformity due to the anterior protrusion of the sternum and / or costal cartilage. There is a sternal prominence, forward convexity, decreased transverse thorax diameter and increased anteroposterior. It usually appears in childhood. It can be observed in isolation or it can appear linked to numerous symptoms and / or diseases.

I- INTRODUCCIÓN

El pectus carinatum^{1, 9} (PC) o pecho en quilla es la deformidad debida a la profusión anterior del esternón y /o cartílagos costales.

El PC suele aparecer en la niñez, y en al menos la mitad de los casos la deformidad no es aparente hasta después de los 10-12 años. La deformidad puede aparecer de forma leve desde el nacimiento y a menudo progresa y se acentúa en la pubertad, durante el crecimiento en la adolescencia. Su máximo es alcanzado entre los 16 y 18 años, respectivamente, en las niñas y los niños^{1, 6.}

La prevalencia entre la población general oscila entre 0,6 y 0,97 por cada 1000 personas⁶. Es más frecuente en varones (proporción varones/ mujeres: 3,5):^{1, 7}.

Se han descrito al menos tres tipos de PC:

• El tipo I o tórax en pollo es la forma más frecuente. Consiste en la protrusión anterior del cuerpo del esternón con protrusión, simétrica y asimétrica de los cartílagos costales bajos.
• El tipo II o tórax en paloma buchona, es la forma más infrecuente. Se caracteriza por una prominencia anterior del manubrio y del primer, segundo y tercer cartílagos esternocostales.
• El tipo III es el pectus carinatum asimétrico o lateral, que es una protrusión unilateral de la pared anterior de la caja torácica, a menudo asociada con una depresión contralateral.

Hay autores que han descrito un cuarto tipo que es una combinación entre el pectus carinatum y excavatum^{1, 6.}

Etiopatogenia ¹

Hay un sobrecrecimiento de los cartílagos costales que empuja al esternón anteriormente. La musculatura pectoral es hipotónica e incapaz de parar el desplazamiento anterior.  Frecuente es, la agenesia  de la pared abdominal. Se relaciona, la PC con una expresión fenotípica de una forma mínima de distrofia del tejido conectivo. También, al igual que en PE, existe un hipercrecimiento costal. En cuanto al aparato respiratorio, hay importantes alteraciones broncopulmonares. Aunque no existe ningún estudio concluyente, se observa una alta incidencia familiar de la deformidad^3.

Asociaciones patólogicas

El PC se puede observar aislado o puede aparecer unido a numerosos síntomas y / o  enfermedades⁹. Destacan los síntomas y enfermedades cardiorrespiratorios y las alteraciones ortopédicas más frecuentes son la escoliosis y la hipercifosis dorsal.

Los pacientes refieren síntomas como: taquicardia, taquipnea, disnea y dolor en el pecho. En ocasiones estos síntomas, se acentúan durante el ejercicio. Los síntomas frecuentemente, son consecuencia de enfermedades o trastornos psicológicos que acompañan que hacen que estos pacientes introvertido y reservado, así como a reducir su autoestima⁶

En cuanto a las enfermedades unas de las más comunes son  las cardiopatías congénitas, que afectan a un 3% de los pacientes¹. También es muy frecuente la asociación de Prolapso Idiopático de la Válvula Mitral⁸. El asma y la hiperreactividad bronquial están presentes en pacientes con esta deformidad, produciendo mayores grados de obstrucción. Las enfermedades del tejido conectivo están fuertemente asociadas al PC y en especial, con el síndrome de Marfan ¹.

II- METODOLOGÍA

La elección de estudiar este tema viene dada por numerosas razones, expuestas a continuación.

• En primer lugar, porque es menos común que el pectus excavatum entre las poblaciones³.
• En segundo lugar, porque el tratamiento rehabilitador obtiene muy buenos resultados en el tratamiento del PC^{1, 3}.
• En tercer lugar, el PC no ha atraído tanto interés de los clínicos, pediatras, ortopedistas ni cirujanos torácicos, como el pectus excavatum⁶.
• En cuarto lugar, esta deformidad crea limitaciones en el trabajo y en los deportes, así como bajo rendimiento en la escuela, en ausencia de enfermedades respiratorias y del corazón, que deben atribuirse a las alteraciones emocionales ligadas al aspecto físico de la persona⁶.

Por lo anterior se ha decidido hacer una revisión bibliográfica de la literatura publicada en relación a este tema, viendo interesante profundizar en el tratamiento, tanto fisioterápico como ortopédico.

III- DISCUSIÓN

Diagnóstico

El diagnóstico del PC debe seguir varios pasos. El primero de ellos es el: Diagnóstico Clínico¹⁰. En este, lo primero es explorar la gravedad de la deformidad, observando su repercusión estética y psicológica en el paciente.

Es aconsejable realizar una medición de los diámetros torácicos superiores e inferiores con una cinta métrica⁴  y la realización de una cirtometría con una lámina de plomo,  para llevar un control en la evolución.

Enmarcar la deformidad en el tipo que es también tiene mucha importancia.

La valoración  de la flexibilidad de la deformidad se realiza con el test de flexibilidad¹⁰. Este se realiza ejerciendo una compresión del esternón con la palma de la mano del examinador, mientras que la otra mano se apoya en la columna dorsal. Si se observa una reducción completa o parcial, la deformidad se considera flexible.

Se hará también una auscultación cardiorrespiratoria y una realización de fotografías en diferentes posiciones.

Para acabar, se realizaran pruebas estáticas y dinámicas de la función pulmonar.

Existen varias pruebas⁴, que aunque están fuera de las competencias propias del fisioterapeuta, tienen gran valor  para diagnosticar el PC y se exponen a continuación: por un lado, están las radiografías simples de tórax que nos ayudan a calcular la gravedad de la deformidad mediante cálculo de índices. También, podemos realizar electrocardiogramas y ecocardiogramas. El último nos servirá para descartar el Prolapso Idiopático de la Válvula Mitral (PIVM). Actualmente, es la tomografía axial computarizada (TAC) el método más exacto para valorar la gravedad de estas deformidades.

Tratamiento fisioterápico en el pectus carinatum

Los objetivos del tratamiento fisioterápico en el PC son conseguir la máxima flexibilización de la deformidad y la mayor corrección posible de la misma.

La edad recomendable para realizarlo se sitúa entre los 6-18 años, ya que la deformidad en quilla es flexible hasta esta edad.

La fisioterapia se debe emplear en todos los pacientes de PC, incluso en los que reciben tratamiento ortésico, como se verá en el punto siguiente.

El tipo I, es el que mejor responde a este tratamiento.

El tratamiento consta de:

Modelado torácico⁵

Las presiones manuales sobre el ápex de la deformidad son muy útiles. Las realizaremos con el paciente en decúbito supino, en espiraciones largas, con  volúmenes altos y evitando apneas. Este mismo ejercicio se puede realizar poniendo sobre el ápex sacos con diferentes pesos progresivamente. Es muy importante que el paciente haga este ejercicio en su casa y que intente dormir en decúbito prono.

Ejercicios respiratorios²

La respiración abdomino-diafragmática es fácil de aprender y puede ser utilizada como patrón ventilatorio durante el reentrenamiento y como ventilación basal de estos pacientes. A los pacientes se les enseñara a hacer ventilaciones de altos volúmenes y baja frecuencia con el fin de evitar la restricción pulmonía por la deformidad. También será muy importante corregir el patrón respiratorio de “boca abierta”. Los esfuerzos inspiratorios con la glotis cerrada, ejercen un aumento de presión intratorácica que es útil para la remodelación torácica; pero son ejercicios muy complicados para los niños con PC.

Flexibilización del raquis, caja torácica y los pectorales¹⁰

Los ejercicios de flexibilización de la musculatura son esenciales. Se realizarán en espiración continua, partiendo de volúmenes altos y evitando apneas o esfuerzos respiratorios. El objetivo es movilizar las zonas de tórax inmóviles o con escasa movilidad.

Antes de las maniobras de  flexibilización podemos realizar: movilizaciones manuales de las costillas, manipulaciones de las articulaciones condroesternocostales y costovertebrales y flexibilización de los espacios costoilíacos.

Tras el trabajo en el gimnasio, son muy importantes los ejercicios flexibilizadores en su domicilio todos los días. Es muy importante que el paciente realice muy bien estos ejercicios, por lo que, será esencial su correcto aprendizaje y ejecución. Para ello, el paciente primero los realizará con el fisioterapeuta y después en su casa los realizará en presencia de un familiar.

Concienciación de la propia deformidad y autocorrección postural^1,2

Para lograr la mayor colaboración del niño este debe tomar conciencia de su deformidad. Se colocará al niño delante de un espejo para que corrija aspectos como: la antepulsión de hombros, la profusión abdominal y la actitud o deformidad cifoescoliótica (si la hubiera).

Tonificación muscular^1,2

Hay que centrarse en la tonificación del pectoral mayor y de los rectos y oblicuos del abdomen, ya que pueden realizar una acción correctora de la deformidad, y de las depresiones submamarias.

Se puede trabajar, en espalderas con ejercicios isotónicos, concéntricos e isométricos de los pectorales mayores y siempre en espiraciones continuas. Para la corrección de la antepulsión de los hombros trabajaremos en bipedestación. Y por último, se realizarán ejercicios en decúbito supino para al tonificación de pectoral mayor y musculatura abdominal.

Las contracciones deben ser lentas, estáticas, mantenidas, de pequeña amplitud y gran intensidad.

Una vez avanzado en el tratamiento podremos entrenar los pectorales mayores con pesas o resistencia manual y los abdominales con ejercicios isométricos en posición de lordosis corregida.

Electroestimulación muscular y electroterapia analgésica¹

Se utilizara para el tratamiento del dolor intenso, que se produce sobre todo durante la  actividad física. Se puede utilizar ultrasonidos pulsátiles a dosis bajas o láser.

IV- CONCLUSIÓN

Podemos sacar como conclusión que una intervención entre los 6 y 18 años en pacientes con  pectus carinatum tipo I o, tórax en pollo, es la que mejor responde al tratamiento fisioterápico. Consiguiendo beneficios en la flexibilización de la deformidad y mayor corrección posible de la misma. La base de este éxito  es la combinación de diferentes técnicas: modelado torácico; ejercicios respiratorios; flexibilización del raquis, cajas torácicas y pectorales; concienciación de la propia deformidad y autocorrección; tonificación muscular; electroestimulación muscular y electroterapia analgésica.

V- BIBLIOGRAFÍA

1. Giménez, Manuel Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica : fisioterapia, entrenamiento y cuidados respiratorios / M. Giménez, E. Servera, P. Vergara Publicación Madrid : Editorial Médica Panamericana, 2004
2. José Miguel Tricás Moreno (dirección) Avances en fisioterapia : [actualización en técnicas fisioterapéuticas] / dirección, José Miguel Tricás Moreno Publicación Zaragoza : Fundación Empresa Universidad de Zaragoza : Colegio de Fisioterapeutas de Aragón, 1999-2000
3. J Bras Pneumol. Prevalence of pectus carinatum and pectus excavatum in students in the city of Manaus, Brazil. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009 Mar;35(3):221-6.
4. Jacob T. Stephenson and Jeffrey Du Bois. Compressive orthotic bracing in the treatment of pectus carinatum: the use of radiographic markers to predict success.
5. Martínez-Ferro M, Fraire C, Bernard S.Dynamic compression system for the correction of pectus carinatum. Semin Pediatr Surg. 2008 Aug;17(3):194-200
6. Coelho Mde S, Guimarães Pde S. Pectus carinatum. J Bras Pneumol. 2007 Aug;33(4):463-74.
7. Banever GT, Konefal SH, Gettens K, Moriarty KP..Nonoperative correction of pectus carinatum with orthotic bracing. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006 Apr;16(2):164-7
8. Chidambaram B, Mehta AV. Chest.Currarino-Silverman syndrome (pectus carinatum type 2 deformity) and mitral valve disease. 1992 Sep;102(3):780-2.
9. Lester C.W.  Pigeon breast (pectus carinatum) and other protrusion deformities of the chest of developmental origin. Ann Surg. 1953 Apr;137(4):482-9.
10. Seock Yeol Lee, Seung Jin Lee, Cheol Woo Jeon, Cheol Sae Lee and Kihl Rho Lee  Effect of the compressive brace in pectus carinatum.