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Tratamiento radioterápico del cáncer de piel no melanoma

Tratamiento radioterápico del cáncer de piel no melanoma

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes

Vol. XVI; nº 24; 1131

Radiotherapy treatment of non-melanoma skin cancer

Fecha de recepción: 16/11/2021

Fecha de aceptación: 17/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1131

Autores:

  1. Carlos Camacho Fuentes. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España. (Primer autor).
  2. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  3. María Betrán Orduna. Médico Interno Residente de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  5. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona. España.
  6. Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  7. Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La incidencia del cáncer de piel ha ido en aumento en las últimas décadas, estimándose que alrededor de 2-3 millones de cáncer de piel no melanoma (NMSC) ocurren anualmente de forma global. Los comités multidisciplinares en los que participan distintos profesionales de la salud son los encargados de decidir y seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente. El tratamiento con radioterapia es una herramienta fundamental para el manejo de este tipo de patología, obteniéndose unas excelentes tasas de control tumoral, excelentes resultados cosméticos, así como preservación funcional y escasos efectos secundarios derivados del tratamiento con las nuevas tecnologías disponibles. La elección del tipo de técnica radioterápica a utilizar depende de si se ha realizado un tratamiento previo sobre la lesión, el tamaño, espesor y localización anatómica del tumor, siendo las prácticas más extendidas la radioterapia externa con electrones en aceleradores lineales y la braquiterapia de alta tasa de dosis.

Palabras clave: Cáncer de piel no melanoma, radioterapia, braquiterapia, fraccionamiento.

Summary: The incidence of skin cancer has been increasing in recent decades, with an estimated 2-3 million non-melanoma skin cancers (NMSC) occurring annually globally. Multidisciplinary committees involving different healthcare professionals are responsible for deciding and selecting the most appropriate treatment for each patient. Treatment with radiotherapy is a fundamental tool for the management of this type of pathology, obtaining excellent tumor control rates, excellent cosmetic results, as well as functional preservation and few side effects derived from the treatment with the new technologies available. The choice of the type of radiotherapy technique to be used depends on whether previous treatment has been performed on the lesion, the size, thickness and anatomical location of the tumor, the most widespread practices being external radiotherapy with electrons in linear accelerators and high dose rate brachytherapy.

Keywords: Non-melanoma skin cancer, radiotherapy, brachytherapy, fractionation.

Introducción

La incidencia del cáncer de piel no melanoma (NMSC) se ha ido incrementando en las últimas décadas, estimando la Organización Mundial de la Salud (OMS) que anualmente se producen en todo el mundo en torno a 2-3 millones de NMSC, siendo diagnosticados como cáncer de piel uno de cada tres cánceres. La incidencia en Europa es de 40-130/100.000 personas al año para el carcinoma de células basales (BCC) y de 8-30/100.000 personas al año para el carcinoma de células escamosas (SCC), habiéndose confirmado el aumento de su incidencia en la población de edad avanzada [1].

Histología

De todos los NMSC el BCC supone alrededor de un 75-80%, el SCC un 15-20% y un 1% muestran características mixtas [2]. El BCC se presenta con mayor frecuencia en regiones de cabeza y cuello, no se relaciona con lesiones precursoras, rara vez metastatiza (<0.1%), aunque son localmente destructivos, y se suele presentar como una pápula brillante de bordes perlados con telangiectasias, pudiendo existir una úlcera central [3]. El BCC tiene varios subtipos siendo los más frecuentes el nodular ulcerativo (45-60%) y el superficial (15-35%), menos frecuente es la forma pigmentada (1-2%) y finalmente, siendo menos común pero con una mayor agresividad, el dermiforme o infiltrativo (4-17%). El SCC se puede derivar de queratosis actínicas siendo de crecimiento lento y con una escasa incidencia de metástasis, aunque si aparecen sobre áreas de escaras o inflamación crónica, o bien se trata de lesiones primarias o de novo, son más agresivos, ocurriendo las metástasis ganglionares y a distancia en un 10% [4]. El SCC se suele presentar como una pápula o placa eritematosa de superficie descamada y áspera que evoluciona a una lesión nodular verrucosa que puede ulcerarse y sangrar. También cuenta con varios subtipos como el desmoplásico (subtipo más agresivo), el adenoide o acantolítico y el adenoescamoso [3].

Según las últimas guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se establecen diferentes grupos para el BCC (bajo y alto riesgo) y el SCC (bajo, alto y muy alto riesgo) en función del riesgo de recurrencia [5, 6], quedando recogidos en las Tabla 1 y 2: Estratificación del riesgo de recidiva en función de factores de riesgo para el BCC y SCC según guías NCCN.

Tratamiento

El tratamiento del NMSC ha variado enormemente con el paso de los años, manejándose inicialmente de forma meramente quirúrgica, hasta la actualidad, donde se cuenta con una amplia gama de armas terapéuticas que permiten un abordaje más adecuado a las características individuales de cada paciente. Los distintos tipos de tratamiento del NMSC se pueden dividir en tres bloques: el tratamiento quirúrgico, con la escisión con o sin reconstrucción mediante colgajos/injertos, la cirugía de Mohs y el curetaje con desecación; el tratamiento con radioterapia ya sea mediante radioterapia externa o braquiterapia (BT); y el resto de los tratamientos como, por ejemplo, la criocirugía, la terapia fotodinámica o el tratamiento farmacológico con imiquimod o 5-fluorouracilo [7,8].

El tratamiento radioterápico está especialmente indicado en aquellos casos en los que los pacientes tienen un alto riesgo de cara a la cirugía, en los que ésta suponga malos resultados estéticos o impotencia funcional y cuando el rescate quirúrgico, por márgenes positivos u otros factores, no se pueda realizar correctamente por factores anatómicos, funcionales o cosméticos. Estos beneficios son especialmente importantes en pacientes ancianos o frágiles ya que se trata de la población más afectada por esta patología [9]. Las indicaciones de la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) para el tratamiento radioterápico, radical o adyuvante, del NMSC aparecen recogidas en la Tabla 3, eligiendo la radioterapia externa o la braquiterapia en función de la localización, el tamaño y la profundidad de la lesión, así como, el estado general del paciente [10].

Las modalidades de tratamiento radioterápico para el NMSC son múltiples y variadas, seleccionando cada una de ellas en función de la localización, tamaño y profundidad de la lesión, así como del estado general del paciente; a continuación, se exponen las características generales de cada una de ellas [10]:

  • Radioterapia externa:
    • Ortovoltaje:
      • Dosis máxima en la superficie.
      • Lesiones superficiales.
      • RT superficial baja energía.
      • Ventaja: posición de tratamiento.
    • Electrones:
      • Energías 6-20 MeV.
      • Lesiones planas
      • No depositan dosis en superficie, requiriendo bolus
      • Rápida caída de dosis en profundidad.
      • Incidencia del haz perpendicular y en zona plana para disminuir la infradosificación.
    • Fotones:
      • Tratamiento tumores localmente avanzados con invasión de tejidos profundos.
      • Energía 6MV
      • Necesitan bolus.
      • Posicionamiento, inmovilización, máscara o marcas.
      • TC planificación, delimitación volumen, dosimetría tridimensional.
    • Braquiterapia
      • Intersticial: Agujas que se introducen en el tumor y tejido circundante.
        • Está indicada en los casos en que el espesor del tumor es de 5mm o más, y en superficies irregulares.
        • Se basa en la intersección entre catéteres de 8-12 mm.
        • Se pueden utilizar varios planos con fijación externa fuera de la piel, añadiendo bolus en los espacios vacíos.
        • Los catéteres deben estar al menos 3 mm bajo la superficie de la piel para evitar la toxicidad tardía.
        • Es necesario un TAC con marcas para definir el CTV más los márgenes.
      • Plesioterapia o de contacto:
        • Lesiones pequeñas:
          • Leipzig
          • Valencia
          • Los aplicadores superficiales de radionúclidos o electrónicos blindados apantallados están indicados principalmente para lesiones de pequeño volumen en superficies regulares.
          • Siempre deben estar en completo contacto con la superficie
          • fijados sin presionar la piel y estar inmovilizados.
          • La dosis se suele prescribir a 3-4 mm de profundidad.
          • La ecografía cutánea de alta frecuencia de la lesión o del lecho quirúrgico para la definición de la profundidad del CTV se recomienda en los tumores cutáneos.
        • Lesiones más extensas o en superficies irregulares:
          • Freiburg flap
          • Moldes personalizados
          • Los moldes personalizados y flaps están indicados en las superficies regulares. Los flaps son útiles en las lesiones de mayor volumen.
          • Los moldes personalizados pueden adaptarse a superficies irregulares como la nariz, el pabellón auricular, la mano y los dedos.
          • La dosis se prescribe a 3-5 mm bajo la superficie de la piel.
          • Se recomienda una distancia de la fuente a la piel de 5mm para obtener una homogeneidad en la superficie de la piel y evitar una sobredosificación.
        • Utiliza fuentes radioactivas de alta tasa de dosis (Ir-192)
        • Caída exponencial de la dosis alrededor de la fuente
        • Ventaja frente a RTE con electrones: Mejor distribución y dosis más elevada en superficie sin penetrar en profundidad, preservando mejor tejidos y órganos internos adyacentes.

La delimitación de los volúmenes de tratamiento según la GEC-ESTRO [1] se resume en:

  • BCC: Margen de 5 mm para lesiones bien definidas, margen de 7-10 mm para lesiones mal definidas, grandes, infiltrantes, mórficas y/o o escleróticas.
  • SCC: Al menos 10 mm de margen, si la lesión es <20 mm es necesario añadir un margen de 10-15 mm, para lesiones >20 mm el margen de 15-20 mm suele ser necesario.
  • Carcinoma de células de Merkel: margen periférico de al menos 20-30 mm, margen profundo de al menos 5-10 mm por debajo de la extensión visible (por imagen).
  • Casos postoperatorios: se debe incluir todo el lecho quirúrgico. Márgenes periféricos y profundos según el informe anatomopatológico de la cirugía.
  • Se necesita un margen adicional (PTV) para tener en cuenta cualquier desalineación para los aplicadores blindados basados en radionúclidos y electrónicos y para los flaps.

Las guías de la NCCN (versión 1.2021) [5, 6] recomiendan los siguientes esquemas de tratamiento para BCC y SCC:

  • Para el tumor primario (BCC o SCC):
    • Radioterapia radical:
      • Diámetro tumoral < 2 cm:
        • 60-64 Gy de 6 a 7 semanas.
        • 50-55 Gy de 3 a 4 semanas.
        • 40 Gy en 2 semanas.
        • 30 Gy en 5 fracciones en 2 o 3 semanas.
      • Diámetro tumoral ≥2 cm, T3/T4, o aquellos con invasión del hueso o el tejido profundo:
        • 60-70 Gy de 6 a 7 semanas.
        • 45-55 Gy de 3 a 4 semanas.
      • Radioterapia adyuvante postoperatoria.
        • 60-64 Gy de 6 a 7 semanas.
        • 50 Gy en 4 semanas.
      • Enfermedad regional (sólo SCC):
        • Niveles ganglionares, después de linfadenectomía:
          • Si márgenes negativos, no extensión extracapsular: 50-60 Gy de 5 a 6 semanas.
          • Si márgenes positivos o extensión extracapsular: 60-66 Gy de 6 a 7 semanas.
        • Niveles ganglionares, sin linfadenectomía previa:
          • Clínicamente negativos, de riesgo: 50 Gy en 5 semanas.
          • Clínicamente positivos: 60-70 Gy de 6 a 7 semanas.
        • Nervios clínicamente en riesgo: 50-60 Gy de 5 a 6 semanas.

Finalmente, la GEC-ESTRO estableció diferentes esquemas de tratamiento braquiterápico para el NMSC en función del tipo de aplicador:

  • Esquemas de BT recomendados para moldes de superficie y flaps:
    • 3 Gy por fracción, 17-18 fracciones, 3 veces por semana, dosis total dosis total 51-54 Gy.
    • 4 Gy por fracción, 10-12 fracciones, 3 veces por semana, dosis total dosis total 40-48 Gy.
    • 5 Gy por fracción, 10-12 fracciones, 2 veces por semana, dosis total 50-60 Gy.
    • 5 Gy por fracción, 8 fracciones, dos veces al día, dosis total 40 Gy.
    • Dosis más altas por fracción, una vez a la semana.
  • Para el aplicador de Leipzig
    • 3 Gy por fracción, 17-18 fracciones, 3 veces por semana, dosis total dosis total 51-54 Gy.
    • 5 Gy por fracción, 8 fracciones, 2 veces por semana, dosis total 40 Gy.
    • 10 Gy por fracción, 3 fracciones, una vez a la semana, dosis total 30 Gy.
  • Para el aplicador Valencia, Esteya y Xoft
    • 7 Gy por fracción, 6 fracciones, dos veces por semana, dosis total 42 Gy.
    • 5 Gy por fracción, 8-10 fracciones dos veces por semana, dosis total 40-50 Gy.

Conclusión

La radioterapia tiene un papel importante en el tratamiento de los tumores de piel no melanoma, como indicación radical (exclusiva, adyuvante) y paliativa. Aunque se trata de un tratamiento complejo, por la diversidad de modalidades de RT que se pueden utilizar (RT Externa (fotones, electrones, ortovoltaje), BT (de contacto, intesticial, electrónica) y por los esquemas de tratamiento de RT disponibles, ofrece tasas de curación muy altas con resultados cosméticos y funcionales excelentes.

Ver anexo

Bibliografía

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