Trauma Vascular en Cuello: Revisión de literatura
Autora principal: Lucía Sala De Andreis
Vol. XVIII; nº 7; 343
Vascular Neck Trauma: Literature Review
Fecha de recepción: 12/03/2023
Fecha de aceptación: 10/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 343
Autores: Lucía Sala De Andreis, Josafath Mondragón Bustos, Ricardo Montero Zamora
Investigadores independientes, San José, Costa Rica
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El trauma vascular en cuello representa un reto en los servicios de emergencias debido a las estructuras vitales que contiene esta región anatómica. La región anatómica del cuello se divide en tres zonas: zona 1, 2 y 3. Esta división por zonas tiene utilidad tanto para describir las lesiones como para guiar el manejo clínico del trauma. Por esta razón, es preferible utilizar el sistema por zonas cuando se intenta describir una lesión traumática. Los tres principales mecanismos que se han descrito son trauma contuso, trauma penetrante y trauma por estrangulación. Se debe tomar en consideración que cuando el trauma es contuso, la presentación de los síntomas puede ser tardía. Los signos que se presentan en las lesiones penetrantes de cuello se dividen en signos duros y signos blandos. Los signos duros son aquellos que suponen una amenaza contra la vida, como por ejemplo un hematoma que se expande o que es pulsátil, déficit unilateral de pulso, hemorragia severa que no se puede controlar, entre otros. El manejo de un paciente con signos duros presentes va a requerir una intervención quirúrgica inmediata, mientras que cuando un paciente tiene ausencia de signos duros, se puede optar por estudios de imagen para determinar la necesidad de una posible intervención quirúrgica o de mantener al paciente en observación.
Palabras clave:
Trauma vascular, trauma contuso, trauma penetrante, trauma por estrangulación, zonas del cuello, zona 1, zona 2, zona 3, signos duros, signos blandos.
Abstract:
Vascular neck trauma represents a challenge in emergency services due to the vital structures it contains. The anatomical region of the neck is divided into three zones: zone 1, 2, and 3. This zone division is useful both for describing injuries and for guiding clinical management of trauma. For this reason, it is preferable to use the zone system when trying to describe a traumatic injury. The three main mechanisms that have been described are blunt trauma, penetrating trauma, and strangulation trauma. It should be taken into consideration that when the trauma is blunt, the presentation of symptoms may be late. The signs that occur in penetrating neck injuries are divided into hard signs and soft signs.Hard signs are those that pose an immediate threat to life, such as an expanding or pulsatile hematoma, unilateral pulse deficit, severe uncontrolled hemorrhage, among others. The management of a patient with present hard signs will require immediate surgical intervention, while when a patient has no hard signs, imaging studies can be chosen to determine the need for possible surgical intervention or to keep the patient in observation.
Keywords:
Vascular trauma, blunt trauma, penetrating trauma, strangulation trauma, neck zones, zone 1, zone 2, zone 3, hard signs, soft signs.
Introducción:
El manejo en trauma en cuello puede representar un reto en los servicios de emergencia debido a las estructuras vitales que contiene. El trauma en cuello se puede clasificar según estos tres mecanismos diferentes que lo producen, los cuales son: trauma contuso, trauma penetrante y trauma por estrangulación. Cada uno con implicaciones diferentes en su presentación clínica, como por ejemplo en el trauma contuso la presentación de los síntomas puede ser más tardía que en el trauma penetrante(1). Para efectos descriptivos y de manejo la región del cuello se divide en tres zonas: zona 1 , 2 y 3. Es importante entender la anatomía del cuello y sobre todo conocer las estructuras que contiene cada zona (2). La zona 1 es el área entre las clavículas y el cartílago cricoide. Debido a las estructuras óseas que protegen a las estructuras vitales que contiene, es una zona de difícil acceso y exposición quirúrgica. La zona 2 es el área entre el cartílago cricoide y el ángulo de la mandíbula y es la zona que más comúnmente se lesiona en el trauma penetrante. En la zona 2 las lesiones venosas aisladas y las lesiones faringoesofágicas aisladas son las que más comúnmente se pasan por alto clínicamente en la evaluación preoperatoria. La zona 3 está ubicada entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo, esta zona también está protegida por estructuras óseas por lo que es de difícil acceso para la exploración (3).
Etiología:
Se han descrito tres mecanismos principales causales del trauma en cuello, estos mecanismos son trauma contuso, trauma penetrante y el trauma por estrangulación.
El trauma contuso hace referencia al tipo de lesiones ocasionadas por accidentes automovilísticos, lesiones por el cinturón de seguridad y lesiones deportivas. El trauma contuso se caracteriza por una presentación tardía de las lesiones a estructuras vasculares, del tracto digestivo y del tracto respiratorio por lo que las lesiones pueden ser infra diagnosticadas. La lesión contusa de los vasos cervicales puede ocasionar disecciones, pseudoaneurismas, desgarros de la íntima y trombosis (3).
El trauma penetrante suele tener una presentación inmediata de las lesiones y hace referencia al tipo de trauma causado por arma de fuego, arma blanca y en algunos casos mordeduras de animal (3). Para que un trauma sea determinado como penetrante, este debe violar la integridad del musculo platisma y por consecuente tiene gran potencial de provocar una lesion severa a las estructuras vitales (1).
El tercer mecanismo es el trauma por estrangulación, en el cual se da una compresión externa de las estructuras vasculares, provocando hipoxia cerebral debido a la obstrucción del flujo sanguíneo (1). En la literatura se han descrito 6 tipos de lesiones vasculares en los casos de muerte por estrangulación. El signo de Amussat es la lesión más común de estas, y se ve como desgarros transversales de la íntima de la arteria carótida. La segunda lesión que se puede observar es el hematoma en la adventicia de la arteria carótida, conocido como signo de Etienne Martin. El tercer signo es el de Domínguez-Páez, el cual se observa como una hemorragia sin desgarro debajo de la íntima de la arteria carótida. El signo de Friedberg-Lesser es la cuarta de estas lesiones y se presenta como desgarros en la íntima de la arteria carótida interna o externa. El quinto de estos hallazgos es el signo de Ziemke-Otto, el cual se presenta como desgarros transversales en la íntima de la vena yugular, pero no en la arteria carótida. Por último el sexto de estos hallazgos es el signo de Lupascu, que se refiere al astillado microscópico en el hueso pericarotídeo (4).
Epidemiología:
De todos los casos de trauma, las lesiones penetrantes en cuello corresponden del 5 al 10% de estos, con una mortalidad de hasta 10% (3). La causa más común de muerte por trauma penetrante en cuello es la lesión a las estructuras vasculares. El área de mayor riesgo es la zona I del cuello (1). En el trauma contuso la lesión cerebrovascular a las arterias vertebral o carótida es la principal preocupación y aunque tenga una incidencia baja del 1%, la mayoría de estos pacientes son asintomáticos a la presentación por lo que requieren especial atención (2).
Anatomía del cuello:
Anatómicamente el cuello está definido como el área delimitada entre la base del cráneo y el cuerpo vertebral de T1. Esta región se divide en tres zonas: zona 1, 2 y 3. La división por zonas cuenta con importancia para la descripción de las lesiones y el posterior manejo del trauma. La zona 1 se extiende desde la muesca esternal hasta el cartílago cricoides y contiene las siguientes estructuras vasculares, la arteria braquiocefálica, el origen de la arteria carótida común, la arteria vertebral y los vasos subclavios (1). Del arco de la aorta se originan 3 ramas principales que son, la arteria braquiocefálica, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. La arteria braquiocefálica se bifurca y origina la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha, en la fluoroscopia esta bifurcación se marca a nivel de la cabeza de la clavícula (5).
La zona 2 del cuello está delimitada entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula. En esta zona se encuentran las arterias carótidas, las arterias vertebrales y las venas yugulares internas. Esta es la zona que más frecuentemente se lesiona y además también es la que tiene mejor acceso quirúrgico.
La zona 3 se encuentra entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo, las estructuras que contiene son las arterias carótidas y las arterias vertebrales en su porción distal. Esta zona del cuello está en cercanía de las estructuras óseas y por eso es la más difícil de explorar quirúrgicamente (1).
Evaluación inicial:
En la valoración inicial en un servicio de emergencias de un paciente con trauma en cuello se debe seguir el protocolo de Soporte Vital Avanzado, con prioridad en identificar rápidamente las lesiones que aportan una amenaza a la vida. El manejo adecuado de la vía aérea va a ser la primera prioridad. Además de esto, se debe hacer una exploración neurológica detallada (6).
Los signos y síntomas clínicos que sugieren una lesión vascular penetrante en cuello se dividen en signos duros y signos blandos, siendo los signos duros los que requieren una intervención quirúrgica inmediata. Los signos duros son hemorragia severa e incontrolable, shock refractario/hipotensión, hematoma grande, pulsátil o que se extiende, deficiencia de pulso unilateral, soplo nuevo o en paciente menor de 40 años y déficit neurológico compatible con el accidente cerebrovascular. Por otra parte, los signos blandos son los que se van a descubrir en la exploración física detallada una vez que se haya asegurado la vía aérea. Los signos blandos son los siguientes, presencia de sangrado leve, hematoma pequeño, no expansivo y lesión por proximidad (2).
Si no se encuentran signos duros a la exploración física, el manejo puede ser guiado según la zona del cuello que presente la lesión y se describe de la siguiente manera. En la zona 1 en el caso de pacientes asintomáticos o sintomáticos y sin signos duros lo recomendado es solicitar una Angiografía. Una vez con este estudio, de ser necesario, se puede proceder a realizar una intervención quirúrgica exploratoria y reparatoria. En la zona 2 el manejo va a depender de la presencia de síntomas. En el caso de un paciente asintomático se puede proceder a solicitar una angiografía para valorar si hay lesión a estructuras vasculares previo a decidir si el paciente requiere una intervención quirúrgica. Por el contrario en los casos donde el paciente se presenta sintomático el manejo recomendado es la intervención quirúrgica exploratoria y reparatoria inmediata. Por último en la zona 3 se recomienda realizar una angiografía en pacientes asintomáticos o sintomáticos y sin signos duros. Posterior a la realización de la angiografía se puede decidir si el paciente amerita una intervención quirúrgica (3).
Historia clínica y examen físico:
Al momento de abordar a un paciente con trauma en cuello debemos obtener a través de la historia clínica la información fundamental sobre el mecanismo de la lesión. Para este efecto se debe indagar sobre la hora, el lugar y como sucedió la lesión. Además de lo anterior también debemos interrogar si el agente utilizado fue un arma de fuego o un arma blanca en el caso de las heridas penetrantes. Se debe tener presente e inquirir también en los eventos relacionados con el momento de la lesión y si el paciente tiene alguna condición médica subyacente. Se debe hacer un examen físico completo, indagando en la ubicación y extensión de la lesión en cuello, pensando en las posibles estructuras que pueden estar afectadas. Algunos de los hallazgos al examen físico en cuello de importancia clínica en lesiones vasculares son hematomas, equimosis, distorsión de la anatomía y soplo carotídeo a la auscultación(1).
Estudios de imagen:
Para la evaluación del trauma vascular en cuello es importante tener en cuenta que la historia clínica y el examen físico pueden no ser suficientes para determinar la extensión de la lesión y para descartar otras lesiones adyacentes(1). La revaloración con estudios de imagen se reserva para los pacientes que están estables. En el caso de los pacientes que están inestables no se requieren de estudios de imagen previo a una intervención quirúrgica (6).
Las radiografías de tórax y cuello son importantes para el diagnóstico de hemotórax y se debe de tomar en cuenta sobre todo en pacientes con lesión en la zona 1 del cuello (1).
La angiografía por tomografía computarizada tiene las ventajas de ser no invasiva, no tan costosa y permite la detección de lesiones no vasculares asociadas (7). Es el estudio de elección puesto que permite visualizar los daños a la vasculatura, además en algunas ocasiones puede ser posible observar la trayectoria del misil en caso de ser un trauma por arma de fuego. Este estudio es el que más comúnmente se utiliza (2).
La imagen por resonancia magnética no suele ser de primera elección en estos casos, sin embargo la imagen por resonancia magnética y la angiografía por resonancia magnética son útiles para identificar las disecciones y el hematoma intramural. Debido a la poca accesibilidad, la larga duración de escaneo y gran cantidad de contraindicaciones su uso es limitado (7).
El ultrasonido dúplex tiene las ventajas de ser seguro y de tener buena disponibilidad pero no es un estudio adecuado para la sospecha de posible lesión contusa cerebrovascular por el poco acceso anatómico que brinda (7).
Manejo de la lesión vascular:
En la zona 1 del cuello cuando se determina la presencia de perforación vascular va a ser necesaria la cirugía torácica. En algunas ocasiones una incisión cervical baja puede ser suficiente para la exploración y en otras puede ser necesaria la extensión a mediastinotomía o incluso una toracotomía lateral formal.
En la zona 2 la lesión a la arteria carótida común y la arteria carótida interna se diagnostica mediante el abordaje a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El seguimiento retrógrado de las ramas de la arteria carótida externa puede ser útil para encontrar los vasos carotídeos cuando estos ya no están pulsando. En los casos donde se presenta estenosis evidente por la arteriografía, se puede intentar realizar una anastomosis terminoterminal o un injerto autógeno. Se reserva la ligadura de las arterias carótida común y carótida interna para los casos con lesiones irreparables o estados profundos de coma.
En la zona 3 las lesiones vasculares pueden ser contenidas provisionalmente aplicando presión. Una vez que se haya determinado el recorrido de la lesión, se puede proceder a realizar una mandibulectomía en la línea media para obtener exposición. El uso de un catéter Foley con balón para taponamiento intravascular puede ser muy útil para controlar la hemorragia activa. En la arteria carótida se puede utilizar una derivación arterial temporal hasta que el vaso lacerado se pueda abordar adecuadamente.
Para controlar la hemorragia todas las venas del cuello se pueden ligar de manera segura. La ligadura con suturas se puede utilizar en las lesiones de la arteria carótida externa porque cuentan con un buen aporte de circulación colateral. Cuando las dos venas yugulares internas tienen el flujo interrumpido por la lesión, se puede intentar reparar una de las dos.
Los procedimientos de radiología intervencionista se han utilizado recientemente para tratar las lesiones vasculares, en especial las de difícil acceso quirúrgico. La zona 3 tiene la incidencia más alta de lesiones vasculares múltiples en estructuras como la arteria carótida interna y la arteria maxilar interna. Siendo esta una zona de difícil acceso quirúrgico por las estructuras óseas que contiene, la angiografía intervencionista con el uso de globos desmontables y bobinas de acero puede ser útil para la oclusión carotídea.
La arteria vertebral es de muy difícil acceso por la estructuras óseas de la columna cervical y la mandíbula. La lesión en esta arteria presenta secuelas neurológicas y hemodinámicas por lo que el tratamiento endovascular es una buena opción.
En el trauma contuso la angiografía es muy útil para determinar la presencia de lesión vascular. El tratamiento en el trauma contuso va a depender de la ubicación y el tipo de lesión provocada pero clásicamente se basa en cirugía que puede ser la ligadura o resección de vasos, trombectomía y la colocación de stent además de anticoagulación y observación (3).
Conclusión:
El trauma vascular en cuello presenta un reto en los servicios de emergencia por su gran contenido de estructuras vitales. Para fines descriptivos y de manejo médico la región del cuello se divide en 3 zonas, zonas 1, 2 y 3. Según los principales mecanismos de trauma lo podemos clasificar en trauma penetrante, trauma contuso y trauma por estrangulación. El trauma penetrante tiene una presentación de los síntomas mucho más precoz que el trauma contuso. El trauma vascular en cuello tiene una alta mortalidad por lo que es importante conocer bien las estructuras anatómicas del cuello y lo que las lesiones en estas implican.
Para el manejo de este trauma se debe seguir inicialmente el protocolo de soporte vital avanzado, asegurando la vía aérea y buscando lesiones que podrían ser una amenaza inminente a la vida. Los signos a la presentación se dividen en signos duros, siendo estos lo que requieren de una intervención quirúrgica inmediata y en signos blandos siendo estos últimos los que permiten una evaluación más detallada con estudios de imagen. La principal preocupación en el trauma contuso es la lesión contusa cerebrovascular, para la cual el estudio de elección para su detección es la angiografía por tomografía computarizada. El conocimiento de las diferentes clasificaciones que se presentan en el trauma vascular de cuello es importante para el consiguiente manejo apropiado y posterior prevención de retrasos en el tratamiento.
Referencias bibliográficas:
1.Alao T, Waseem M. Neck Trauma [Internet]. NCBI Bookshelf. 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470422/?report=printable
2.Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, Erickson TB, Wilcox SR. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book. Elsevier Health Sciences; 2022.
3.Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR, Niparko JK, Lund VJ, et al. Cummings Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, 3-Volume Set. Elsevier Health Sciences; 2020.
4.Asirdizer M, Kartal E. Neck vascular lesions in hanging cases: A literature review. Journal of Forensic and Legal Medicine. 2022 Jan;85:102284.
5.Johnson MH, Thorisson HM, DiLuna ML. Vascular Anatomy: The Head, Neck, and Skull Base. Neurosurgery Clinics of North America. 2009 Jul;20(3):239–58.
6.Weireter LJ, Britt LD. PENETRATING NECK INJURIES: DIAGNOSIS AND SELECTIVE MANAGEMENT. In: Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care [Internet]. Elsevier; 2008 [cited 2023 Mar 1]. p. 197–202. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/b978-0-323-04418-9.50033-3
7.Abu Mughli R, Wu T, Li J, Moghimi S, Alem Z, Nasir MU, et al. An Update in Imaging of Blunt Vascular Neck Injury. Canadian Association of Radiologists Journal. 2020 Mar 16;71(3):281–92.