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Traumatismo cranoencefálico. Lesiones secundarias, secuelas e intervenciones en los distintos niveles de atención sociosanitaria

Traumatismo cranoencefálico. Lesiones secundarias, secuelas e intervenciones en los distintos niveles de atención sociosanitaria

Autora principal: María Danae Sánchez Ortega

Vol. XV; nº 10; 419

Skin-brain injury. Secondary injuries, sequels and interventions at the different levels of social and health care

Fecha de recepción: 15/04/2020

Fecha de aceptación: 18/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 419

AUTORAS

María Danae Sánchez Ortega (enfermera)

Marta Gil Arqué (enfermera)

Rubén García-Muñío (enfermero)

María Falcón Polo (Enfermera)

Raquel Falcón Polo (enfermera)

RESUMEN

Los traumatismos craneoencefálicos son un grave problema de salud pública. Constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en personas jóvenes en los países desarrollados, afectando principalmente a la población activa. Son causa de importantes secuelas neurológicas e invalidez, con el coste económico y social que ello conlleva. El objetivo de este trabajo es conocer las principales lesiones secundarias que pueden surgir en un TCE tras la lesión primaria y averiguar las medidas generales a adoptar en los distintos niveles de atención, así como de las principales secuelas.

Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico, Lesiones secundarias, Secuelas, Intervención profesional, Cuidados enfermeros, Rehabilitación

ABSTRACT

Traumatic brain injuries are a serious public health problem. They constitute the first cause of death and disability in young people in developed countries, mainly affecting the active population. They are the cause of important neurological consequences and disability, with the economic and social cost that this entails. The objective of this work is to know the main secondary injuries that can arise in a TBI after the primary injury and to find out the general measures to be adopted at the different levels of care, as well as the main sequelae.

Keywords:

«Cranioencephalic trauma», «Secondary injuries», «Sequelae», «Professional intervention», «Nursing care», «Rehabilitation»

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se considera un problema grave de salud pública, debido a que constituye la primera causa de mortalidad y discapacidad de la población de individuos jóvenes en una fase de la vida económicamente productiva y origina terribles secuelas, generando un importante coste sanitario y social. 1,2,3,4,5,6

Según los datos recogidos por el Defensor del Pueblo en el “Informe sobre daño cerebral sobrevenido en España”, anualmente se producen 200 casos de TCE por cada 100.000 habitantes, aunque no hay suficientes estudios publicados referentes a datos epidemiológicos sobre el tema, sino que están más encaminados al gran impacto social y económico que generan.1,2,3,4,5,6,7,8

Predomina el género masculino y existe un pico de incidencia entre los 17 y los 25 años, habiendo también un aumento a partir de los 70 años. 7,8,9

Los accidentes de tráfico seguidos de las caídas y atropellos pueden considerarse como causas más frecuentes de TCE; la violencia, los accidentes laborales y el deporte lo siguen en las estadísticas. Actualmente se intenta descender las cifras con medidas de prevención como son la obligatoriedad de uso del cinturón y casco de seguridad, los controles de alcoholemia y las campañas de seguridad vial y seguridad en el trabajo entre otras. 5,7,10, 11

El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) se define como un intercambio brusco de energía mecánica que provoca deterioro físico o funcional del contenido craneal, lo cual condiciona alguna de las manifestaciones clínicas siguientes: pérdida de conciencia, confusión o desorientación, amnesia postraumática y otras anomalías neurológicas como los signos neurológicos focales, la convulsión y/o lesión intracraneal. 8

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una clasificación de los TCE de acuerdo con su gravedad mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS, sigla del inglés Glasgow Coma Scale). Esta escala se puede considerar como el instrumento clínico más ampliamente aceptado para valorar el estado neurológico en el periodo postraumático agudo y permite una valoración precisa y objetiva de los patrones de conducta en tres categorías de respuesta: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La puntuación que un paciente puede obtener en la escala oscila entre 3 y 15 puntos, siendo 3 coma profundo. Esta escala nos permite valorar el estado neurológico inicial, así como la posterior evolución mediante exploraciones periódicas. (Apéndice I). 5, 8,10,12,13,14

De acuerdo a esta escala los TCE se pueden clasificar en:

  1. Leve: Glasgow entre 13 a 15
  2. Moderado: Glasgow entre 9 a 12
  3. Grave: Glasgow entre 3 a 8

Algunas dificultades que podemos encontrar al evaluar a un paciente mediante este método serían el edema de párpados, afasia, intubación y sedación. Por otra parte, es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como pueden ser: alcohol, drogas, shock, hipoxia severa, etc. 15

La exploración neurológica del paciente no sólo permite establecer una valoración adecuada del estado neurológico inicial, sino también detectar de forma temprana el deterioro neurológico del paciente mediante las exploraciones periódicas. Esta exploración incluye siempre la valoración del nivel de conciencia (mediante la GCS) y el examen de las pupilas.

Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible.16

Además, un paciente con lesión cerebral puede presentar otros signos de deterioro neurológico que podemos valorar, como son:16

  • Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por oído o nariz (signos de fractura de base de cráneo).
  • Cefalea
  • Vómitos.
  • Alteración de alguno de los 12 pares craneales.
  • Inquietud o agitación.
  • Epilepsia
  • Presencia de algún déficit neurológico focal, donde puede observarse asimetría en la movilidad o disminución en la fuerza de las extremidades.

Desde el punto de vista fisiopatológico las lesiones se pueden clasificar en función del momento en que éstas se producen como: 11,17,18.

  1. Lesiones iniciales, que son debidas básicamente al impacto y a los mecanismos de aceleración-desaceleración y movimientos relativos del encéfalo respecto al cráneo, ocurren de forma inmediata al traumatismo.
  2. Lesiones secundarias, aunque iniciadas en el momento del impacto, presentarían una manifestación clínica más tardía. Son aquellas lesiones cerebrales generadas por la hipoxia, la hipotensión, la hipertensión craneal (HIC), el desarrollo del hematoma intracraneano, una infección o por desequilibrio metabólico. Estas pueden aparecer en los minutos, horas e, incluso en los primeros días después del traumatismo y pueden ser consecuencia o no de la lesión inicial.

Como la lesión mecánica primaria que ocurre en el momento del impacto no puede ser evitada, el objetivo fundamental del manejo del traumatismo craneoencefálico es el control de los síntomas y la prevención o atenuación de las lesiones secundarias que puedan producirse, mediante la adopción de medidas generales, las cuales pretenden proporcionar al cerebro el medio ambiente más fisiológico posible y de esta forma reducir la mortalidad y las secuelas que generan este tipo de lesiones. 18,19, 20

La gravedad inicial, el tipo de lesión, la localización, extensión y características del paciente, así como de las complicaciones que puedan surgir en el postraumatismo definirán el tipo de secuelas que surgirán. 8, 21.

En términos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes: 1) físicas, incluyendo alteración motora y/o sensitiva; 2) cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio; 3) conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada; 4) comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje. 8, 21

En algunos casos, los trastornos que aparecen se resuelven en días o semanas, pero en otros, las disfunciones pueden llegar a afectar de manera duradera a las capacidades físicas, cognitivas, conductuales y comunicativas de la persona, y por extensión a su vida personal, social y laboral, impidiéndoles volver a retomar la vida que anteriormente desempeñaban. 8, 21

En la actualidad, la alta frecuencia de estas lesiones, sobre todo en la población joven y en edad productiva, denota la relevancia del TCE como productor de incapacidades y deficiencias. Esto supone un gran problema en nuestra sociedad por los grandes costes socioeconómicos que conlleva, así mismo crea la necesidad de disponer de servicios de seguimiento y rehabilitación posteriores al tratamiento inicial y no solo la atención en la fase aguda a nivel hospitalario. 2, 22

Parece que en general existe un importante desequilibrio entre la intervención sanitaria de urgencia, y la intervención sanitaria una vez que el paciente ha pasado a planta e incluso su posterior tratamiento y rehabilitación. Lo mismo ocurre en relación a los recursos sociales habilitados para personas con daño cerebral adquirido, que son escasos y de difícil acceso. 23

La finalidad de la rehabilitación es mejorar y/o compensar aquellas capacidades funcionales disminuidas o perdidas después de un TCE, así como mejorar los resultados funcionales tanto en adultos como en jóvenes. Será más efectiva cuanto más temprana sea, siempre que las circunstancias del paciente lo permitan, y debe mantenerse durante el tiempo y con la intensidad que los resultados así lo justifiquen. 8

La rehabilitación, requiere de un equipo multidisciplinar. El equipo necesario para atender a pacientes que han sufrido un TCE tiene que estar formado por un médico rehabilitador experto en el manejo y tratamiento de pacientes con esta patología, que coordine a un grupo multidisciplinar de profesionales, según necesidades. Todos ellos han de trabajar conjuntamente para conseguir los objetivos del programa de rehabilitación. Este grupo de profesionales tendrán mayor o menor protagonismo en el tratamiento en función de las secuelas secundarias aparecidas y el momento de intervención y/o atención con la persona afectada y su familia y entorno. Así mismo en la rehabilitación existen diferentes periodos, cada uno de los cuales tiene un objetivo a alcanzar. Estos periodos son: el estadio agudo con ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y/o neurocirugía; la rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario; la rehabilitación ambulatoria; y el apoyo comunitario de larga evolución. 8, 24

La transición entre estos periodos tiene que ser fluida y requiere una comunicación efectiva entre los miembros del equipo multidisciplinar y el paciente/familia para conseguir la mayor efectividad durante el proceso de recuperación. La responsabilidad del personal sanitario es facilitar la atención apropiada, resolver problemas, educar, e identificar y eliminar barreras que impidan una integración completa en la comunidad. 8, 24. Dentro de este equipo es relevante el papel de la enfermera 5,16, 25.

Sin embargo no en todos los centros y ámbitos del sistema sanitario existen los mismos recursos y mucho menos la misma organización y asignación de roles profesionales.

En base a todo esto y a al importancia epidemiológica de los traumatismos craneoencefálicos en nuestros días y las consecuencias individuales y sociales de este problema de salud, nos preguntamos cuales son las propuestas de la literatura científica sobre los distintos roles de los profesionales sanitarios y la manera mas adecuada de actuar en las distintas fases del tratamiento del TCE, así como las necesidades de los pacientes tras el tratamiento inicial o de urgencias, además de conocer cuáles son las principales complicaciones y secuelas que pueden aparecer en este tipo de pacientes.

2.1. Objetivo general

Conocer las principales lesiones secundarias que pueden surgir en un TCE tras la lesión primaria y averiguar las medidas generales a adoptar en los distintos niveles de atención, así como de las principales secuelas.

  • Objetivos específicos:
  1. Conocer las principales lesiones secundarias y su origen.
  2. Conocer las principales medidas y/o intervenciones a adoptar ante un TCE en las distintas etapas de atención sanitaria así como el rol de los distintos profesionales.
  3. Determinar cuáles son las principales secuelas a medio y largo plazo tras un TCE

METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN

La búsqueda se efectuó durante los meses de abril a julio de 2014 a través de los portales virtuales “Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía”, “Google Académico”, “Exploraevidencia” y “Biblioteca Virtual de la UGR” se consultaron las bases de datos siguientes: Medline a través de PubMed, CUIDEN, Dialnet, Scielo y Cochrane. De todas ellas, sólo se encontraron artículos con relevancia para este trabajo en Scielo y Dialnet y la base de datos de tesis doctorales Cybertesis. También se consultaron las paginas Web de la Federación Española de Daño Cerebral, el Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad, la Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia, el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y la Organización Mundial de la Salud.

Estrategias de búsqueda:

Inicialmente se utilizaron como lenguaje libre las palabras clave: “traumatismo craneoencefálico” Y, “secuelas”, “lesión secundaria”, “cuidados de enfermería”, “medidas generales”, “tratamiento”, “rehabilitación”.

También se utilizaron los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): “Traumatismo Craneocerebral” and  “Complicaciones”, “Terapia”, “Rehabilitación”, “Atención Hospitalaria”, “Cuidados de enfermería” y los Medical Subject Headings (MeSH): “Craniocerebral Trauma” and “Brain Injury”, “Complications”, “Therapy”, “Rehabilitation”, “Hospital Care”,  “Nursing Care”.

Para conocer la terminología controlada (DeCS y MeSH), se consultó en la Biblioteca Virtual en Salud, y la National Center for Biotechnology Information.

Los operadores boleanos utilizados para realizar esta revisión bibliográfica fueron AND y NOT para descartar artículos pediátricos.

La búsqueda se limitó inicialmente a documentos publicados entre los años 2009 y 2014 aunque posteriormente se amplió al 2004. No hubo limitación en cuanto al idioma, aunque los artículos consultados fueron en su mayoría en español y portugués y otros en inglés.

La lectura crítica de los artículos seleccionados se realizó en base a los siguientes criterios:

  • Criterios de inclusión
  • Artículos originales (descriptivos o experimentales) de revistas indexadas en bases de datos de ciencias de la salud publicadas en revistas revisadas por pares y que reunieran los criterios de calidad metodológica.
  • Revisiones y guías de práctica clínica.
  • Informes de organizaciones gubernamentales y asociaciones científicas.
  • Criterios de exclusión

No se analizaron estudios de fecha de publicación anterior a 2004, ni aquellos que no pudieran obtenerse a texto completo. Se excluyeron los artículos sobre sujetos de edad pediátrica.

  • Descripción de los documentos encontrados

Tras la búsqueda e identificación de los documentos, se seleccionan los artículos por el título y resumen. Posteriormente se realiza una lectura crítica del texto completo, seleccionando 38 documentos, entre los que hay: 16 artículos de revista, 6 guías de práctica clínica, 4 revisiones, 3 libros, 4 tesis, 2 informes y 4 artículos de conferencia.

RESULTADOS

Los resultados encontrados dan respuesta a los objetivos planteados. La información se ha organizado en base a las dimensiones de análisis encontradas. Cada una de estas dimensiones de análisis se ha dividido en diferentes categorías o variables. Todos estos resultados se exponen en los anexos: Anexo 1 (tablas 1A, 1B), anexo 2 (tablas 2A, 2B, 2C) y anexo 3 (tablas 3A, 3B, 3C, 3D)

Resultados objetivo 1:

Se han agrupado los tipos de lesiones según su origen. Las tablas 1A y 1B muestra las principales lesiones secundarias propuestas por los distintos autores.

Resultados objetivo 2:

La literatura científica diferencia distintos niveles de atención, empleando diferente terminología para clasificarlos. En las tablas 2A, 2B y 2C se describen finalmente tres tipos de intervenciones en base a los niveles de asistencia sanitaria. Iniciales o de urgencias, ya sea urgencia hospitalaria o servicios de emergencia, nivel de hospitalización o planta hospitalaria y por último nivel ambulatorio o de atención primaria también considerado como el nivel de rehabilitación. Así mismo se exponen las medidas o intervenciones profesionales indicadas en cada una de ellas ante un TCE, mostrando algunas coincidencias y discrepancias entre los autores.

También se ha podido ver cómo mientras que algunos autores son muy exhaustivos respecto a las intervenciones a realizar con estos pacientes, otros son más generales en sus recomendaciones.

Resultados objetivo 3:

Los tipos de secuelas que presentan estos pacientes son muy variadas y por ello difíciles de clasificar. En la literatura científica, en general, se ha visto como según el área afectada, el tipo de lesión, la gravedad, la extensión y las características del paciente pueden presentar un tipo de lesión u otra. No obstante, para la mayoría de autores las secuelas pueden clasificarse en: Físicas/sensoriales, cognitivas, conductuales/ emocionales y comunicativas o del lenguaje. Esto se muestra en las tablas 3A, 3B, 3C y 3D dando respuesta al objetivo planteado.

DISCUSIÓN

Esta revisión ha permitido constatar la complejidad del tema y la variabilidad de su abordaje. Esto, junto con la gran cantidad de literatura sobre el tema, ha supuesto una de las limitaciones del trabajo de revisión. Para controlar estas dificultades se ha realizado una exhaustiva búsqueda y lectura crítica de los documentos encontrados, seleccionando aquellos que presentaban más rigor científico y por tanto una mayor fiabilidad y credibilidad.

El hecho de tratarse de un tema abordado desde el punto de vista de distintas disciplinas, ha añadido dificultades a la búsqueda en relación a las palabras clave utilizadas y, en general, su nomenclatura al clasificar las dimensiones de análisis de los distintos resultados.

La revisión ha mostrado que respecto a la clasificación etiopatogénica de las lesiones tras un TCE, tradicionalmente se ha diferenciado entre lesiones primarias o de impacto y lesiones secundarias o complicaciones. 17

Como se mencionó anteriormente, las lesiones primarias son inmediatas al traumatismo. Las lesiones secundarias, aunque iniciadas en el momento del impacto, presentarían una manifestación clínica más tardía. 17

La diferencia fundamental entre ambos tipos de lesiones, es que sobre las primarias los profesionales no tienen ningún tipo de control, mientras que las lesiones secundarias son potencialmente evitables y por lo tanto, tratables de forma precoz. 17

Las lesiones secundarias se pueden dividir según su origen en dos tipos: lesiones de origen intracraneal y lesiones de origen sistémico. 17

Según los resultados obtenidos tras la búsqueda bibliográfica podemos observar como existen algunas discrepancias entre autores respecto a las principales lesiones secundarias tras un TCE. Sin embargo la mayoría de ellos mencionan como principales las que se muestran a continuación.

En relación a las lesiones secundarias de origen intracraneal, la hipertensión intracraneana y el edema cerebral son las más mencionadas en la literatura científica 10,19,20,25,26. A estás le siguen en cuanto a importancia las convulsiones 10,19,20,26, y la isquemia cerebral 10,20,25,26..

El vasoespasmo cerebral 10,19,26, hematoma intracraneal (extradural, epidural, subdural e intraparenquimatoso)10,19,25 y la hemorragia cerebral 10,25 son las siguientes más citadas.

Barranco también hace referencia a otras lesiones secundarias a tener en cuenta como son el higroma subdural, lesiones de pares craneales, hidrocefalia, aneurisma cerebral traumático y neumoencéfalo. 25

Con respecto a las lesiones secundarias de origen sistémico se define claramente la hipotensión arterial como la principal según los autores10,19,20,25,26, seguida de sepsis 10,20,25.

Las siguientes más nombradas en la literatura son la hipoxemia e hiponatremia 10,20, el fallo multiorgánico 20,25, hipo/hiperglucemia 20,26 y las complicaciones infecciosas, siendo las más frecuentes la neumonía, sinusitis nosocomial y ventriculitis bacteriana. 25, 26.

Conocer los tipos de lesiones y su frecuencia permitirá establecer protocolos de valoración del paciente mas efectivos y priorizar las intervenciones profesionales.

Como ya mencioné anteriormente, el paciente con TCE es un paciente complejo, que no sólo requiere los cuidados básicos médicos que se deben aplicar a todo paciente crítico, sino que también va a requerir de cuidados específicos de enfermería, además de las medidas generales de tratamiento al TCE. 29

El principal objetivo de las medidas generales de tratamiento en los distintos niveles de atención sanitaria, es evitar el agravamiento de la lesión cerebral inicial y la aparición de lesiones secundarias, además de identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. Según esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaría a un descenso, tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología 29,37

En relación a dichas medidas podemos distinguir tres tipos según los distintos niveles de atención sanitaria: iniciales o de urgencia, hospitalarias y de rehabilitación.

El primer nivel de atención a pacientes con TCE en el contexto hospitalario y tras la atención de urgencia suele ser la UCI, donde se adoptan las medidas anteriormente mencionadas hasta que el paciente es estabilizado y su vida deja de correr peligro. Posteriormente, el afectado pasa a planta, donde se siguen adoptando dichas medidas y además comienza habitualmente la última fase de atención sanitaria, la rehabilitación, que puede ser bien hospitalaria o ambulatoria. 23

Con respecto a las medidas iniciales o de urgencia podemos observar que según la mayoría de autores las principales medidas a adoptar son: valoración inicial ABCDE, permeabilización de la vía aérea, inmovilización cervical, valoración neurológica mediante la Escala de Coma de Glasgow y examen de pupilas, intubación endotraqueal y administración de oxígeno si fuera necesario y mantener al paciente hemodinámicamente estable. 15,20,25,27.

Otras medidas propuestas aunque con menos nivel de consenso son: la monitorización (PA, FC, FR, ECG, SatO2, Tª y glucemia), aplicación de analgesia y sedación y fluidoterapia según estado hemodinámico. 25,27

Núñez y Garibi mencionan además como medida importante a realizar en este tipo de situaciones, el mantenimiento de un PA estable (Presión Arterial Media > 90 mmHg).15, 27.

Barranco da importancia además, a la evaluación de la existencia de perdida de conocimiento, amnesia postraumática y signos y síntomas como vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros o inestabilidad en la marcha. 25

Con respecto a las medidas de segundo nivel o nivel de estancia hospitalaria y según los resultados obtenidos tras la búsqueda, se puede observar como entre autores existen algunas discrepancias respecto a las principales medidas a adoptar. Sin embargo la mayoría de ellos consideran importantes las que se muestran a continuación:

La correcta alineación corporal y elevación de la cabeza en un ángulo de 30º, junto con el control estricto de la PA (manteniendo una PAM entre 90-110 mmHg), el control estricto de glucemia y el manejo y control de la HIC, son consideradas las medidas de mayor importancia por la mayoría de autores.15,20,28,29

A estas le siguen en cuanto a importancia el mantenimiento de la normotermia y control hemodinámico15,20,29, y la profilaxis anticomicial junto con la aplicación de analgesia y sedación. 15,20,28

Algunos autores como Gil, consideran como medidas importantes a adoptar, la prevención de infecciones y úlceras por presión, prevención de la compresión de yugulares y nutrición temprana siempre que sea posible. 29 Además, junto con otros, incide en la importancia de la heparinización profiláctica. 28,29

La diversidad de actuaciones en estos dos ámbitos de atención, así como las necesidades de recursos que implican, requieren un esfuerzo profesional y administrativo referente tanto a la formación como al coste económico que suponen.

Tras la aplicación de medidas iniciales y hospitalarias, el paciente alcanza el último nivel de atención, donde se aplican las medidas de rehabilitación. La identificación inicial de los déficits que pueden estar presentes después de sufrir un TCE y su impacto sobre la funcionalidad del paciente permite determinar el programa rehabilitador adecuado en cada caso.8

Los objetivos generales de las medidas rehabilitadoras, pueden resumirse en los siguientes puntos 31: evaluar los déficit y discapacidades secundarios al TCE, reeducar y/o compensar los déficit físicos, sensoriales, cognitivos, conductuales, emocionales y comunicativos derivados del daño cerebral y por consiguiente reducir la discapacidad residual, prevenir y minimizar las complicaciones derivadas de la lesión cerebral o sus secuelas, potenciar las capacidades presentes y favorecer la integración en el medio sociofamiliar habitual.

Las distintas medidas rehabilitadoras descritas en los documentos encontrados, muestran la variedad de profesionales implicados. Dada la complejidad multidisciplinar que esto supone, para su mayor comprensión se han clasificado según la especialidad involucrada en cada caso. Así, en los resultados se reflejan las medidas rehabilitadoras que realiza el médico rehabilitador, enfermero, fisioterapeuta, neuropsicólogo, logopeda, terapeuta ocupacional y trabajador social. De estos resultados se desprende que, para llevarlas a cabo, se requiere un gran esfuerzo de coordinación multidisciplinario.

A pesar de ser realizadas por profesionales de distintas disciplinas y con distintas competencias y áreas a tratar en el paciente, todas estas medidas tienen un objetivo común, que es la mejora en la calidad de vida del paciente tras sufrir un TCE.

Además, según los resultados obtenidos, se puede observar que hay algunas medidas o intervenciones coincidentes o no claramente definidas entre las distintas disciplinas. Esto podría suponer una dificultad añadida en la coordinación tanto entre profesionales de un mismo nivel de atención como entre los distintos niveles.

Prevenir, valorar y tratar las complicaciones, se puede considerar según los distintos autores, una medida en común entre el médico rehabilitador y el fisioterapeuta30,31,32, obviamente cada profesional en su campo de actuación.

Otra analogía que podemos encontrar es respecto a la intervención de educación a pacientes, familiares y cuidadores, donde cumple su papel tanto el profesional enfermero5,16,25,29,30,31 como el fisioterapeuta. 30,31,32

Según el autor Gómez y el “Modelo de atención a las personas con daño cerebral” del IMSERSO, el fisioterapeuta trabaja en conjunto con el terapeuta ocupacional en el entrenamiento y adaptación del paciente a las ayudas técnicas necesarias. 30,31,32

Con respecto al personal de enfermería, las principales medidas rehabilitadoras que realiza son: educación y gestión de cuidados del paciente, familia y cuidador relativamente a todas las áreas que son de su competencia y colaborar siendo un nexo de unión entre el resto del equipo. 5,16,25,29,30,31

El enfermero tiene un papel muy importante a la hora de prevenir complicaciones, ya sea a nivel hospitalario como domiciliario. Con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir posibles complicaciones, es necesario proporcionar una completa educación sanitaria adecuada tanto al paciente como a su entorno más próximo (familiares, cuidadores…), adaptándola a sus características y necesidades.5, 16, 25,30, 31

El hecho de que pacientes y familiares dispongan de información y conocimientos sobre su proceso patológico aumentará su bienestar físico y psicológico, su autonomía y su autoestima. Del mismo modo, serán capaces de detectar signos de alarma o consulta, reducirán la demanda asistencial y los reingresos hospitalarios. 38

Respectivamente a las secuelas que pueden aparecer tras un TCE, como he mencionado anteriormente pueden clasificarse según la literatura científica en: secuelas físicas/sensoriales, secuelas cognitivas, secuelas conductuales/ emocionales y secuelas comunicativas. En los resultados se puede ver como existe distinto grado de consenso a la hora de mencionar o clasificar las secuelas Siendo las principales o mas mencionadas las que describimos a continuación.

En relación a las secuelas físicas/sensoriales las más mencionadas por los autores son: paresias o parálisis 2,34,35, trastornos de coordinación 33,34,35 y alteración del control o estabilidad postural 2,33,34.

A estas las siguen por orden de aparición en la literatura científica: alteraciones de la marcha, alteraciones de la sensibilidad y movimientos anormales o involuntarios (parkinsonismo postraumático, distonías postraumáticas, coreas, hemibalismos, etc.) 33,34. Además de trastornos auditivos, visuales, olfativos, cefaleas y mareos. 2,34. Asimismo, según la “Guía de familias sobre daño cerebral”  del Instituto de Migraciones y Asuntos Sociales, la espasticidad, lentitud de los gestos y las alucinaciones sensoriales son secuelas a tener en cuenta. 34

Con respecto a las secuelas cognitivas podemos observar que la mayoría de los autores coinciden en que las de mayor relevancia son las alteraciones de la memoria y los déficits de atención y concentración 2,15,21,33,34,35,36. A éstas le siguen dificultad de aprendizaje, alteración de las funciones ejecutivas 15,21,34,36 y disminución de la velocidad de procesamiento de la información 21,33,34,36. Otros autores como Ariza, Núñez y Orient mencionan la confusión y desorientación como una secuela importante tras el TCE. 15,35,36

Atendiendo a las secuelas conductuales/emocionales, con gran importancia en este tipo de pacientes, los distintos autores coinciden en dar relevancia a la depresión 15,33,34,35,36 y a la labilidad emocional. 2,33,34,35,36, seguida con gran mención por los autores de la irritabilidad. 2,15,35,36.

Los comportamientos impulsivos también merecen su relevancia 15,34,36, sucedidos de la agitación 15,35, ansiedad 33,36, apatía, desinhibición 34,36, cambios de personalidad y fatiga. 2,36. Bernal considera la importancia de los trastornos de sueño y la psicosis como secuelas conductuales/emocionales. 33 Todos ellos son calificados como los más importantes aunque con distinto grado de consenso.

Por último, no por ello menos importantes, nos encontramos con las secuelas comunicativas, donde la afasia se presenta como la más mencionada entre los autores 2,21,33,34,36, seguida de los cambios en la forma de hablar (entonación, acento, tono, etc.).33,34,36

Respecto a la literatura, la anomia, el aumento de repeticiones 2,36 y la disartria 21,34 también son consideradas de gran relevancia como secuela relacionada con la comunicación.

Aunque las secuelas físicas son las más evidentes, no se pueden olvidar las secuelas cognitivas, conductuales y emocionales, ya que van a tener un gran impacto en el paciente y su futura inserción sociolaboral.

El conocimiento por parte de los profesionales de la salud de las principales secuelas aporta datos importantes para la gestión de tratamientos y distribución de recursos de los servicios sanitarios.

Aunque se ha visto que los enfermeros están implicados en todos los ámbitos de actuación y que este tipo de pacientes requiere de unos cuidados especializados, sin embargo no hemos constatado la existencia de una formación enfermera específica. Tampoco hemos encontrado muchos trabajos experimentales y de evaluación de cuidados de enfermeria sobre estos pacientes.

CONCLUSIONES

Se ha podido observar como existen algunas discrepancias entre autores respecto a las lesiones secundarias tras un TCE. La mayoría de ellos mencionan como principales lesiones secundarias de origen intracraneal la HIC y el edema cerebral, mientras que las más señaladas de origen sistémico son la hipotensión arterial y la sepsis. Aunque existen otros tipos de lesiones menos frecuentes, conocer las principales, permitirá establecer protocolos de valoración del paciente más efectivo y priorizar las intervenciones profesionales.

En relación a las medidas de actuación se subrayan tres tipos que corresponden a los tres niveles de atención. Destaca la complejidad tecnológica en los dos primeros niveles, que requieren una gran especialización sobretodo de los profesionales médicos y enfermeros. Por otra parte se destaca una gran complejidad para la coordinación  multidisciplinar en el ámbito ambulatorio o de rehabilitación, dada la diversidad de profesionales implicados en ella.

Las enfermeras/os tienen un papel muy importante a la hora de prevenir complicaciones y prestar cuidados en los distintos niveles de atención. Destaca el papel fundamental en la fase de rehabilitación. Aquí la finalidad de su rol es mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir posibles complicaciones, proporcionando una completa educación sanitaria adecuada tanto a pacientes como a familiares.

Aunque las secuelas físicas son las más evidentes y los servicios sanitarios parecen estar más centrados en ellas, no se pueden olvidar las secuelas cognitivas, conductuales y emocionales, ya que van a tener un gran impacto en el paciente y su futura inserción sociolaboral. El sistema sanitario debe hacer un esfuerzo para dotarse de los recursos profesionales necesarios, ya que aquí van a estar implicados además de los médicos, enfermeros y fisioterapeutas, otros como neuropsicólogos, logopedas, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.

El conocimiento por parte de los profesionales de la salud de las principales secuelas aporta datos importantes para la gestión de tratamientos y distribución de recursos de los servicios sanitarios.

Se necesitan más trabajos experimentales y de evaluación de cuidados de enfermeria sobre estos pacientes en los distintos ámbitos de atención.

Ver Anexo

BIBLIOGRAFÍA

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