Tromboembolismo pulmonar bilateral, a propósito de un caso
Mujer de 38 años con disnea de esfuerzo desde hace 2 meses que en los últimos días es de mínimos esfuerzos, ha presentado 2 episodios sincopales, el último hace 3 días.
Autores:
- María Pilar Fuentes Aliseda, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud
- María del Pilar Manterola Pérez, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud
- Mercedes Sánchez Gutiérrez, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud
- Ana Rosa Fernández Fernández, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud
- José Javier González García, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud
PALABRAS CLAVE: TEP bilateral
RESUMEN
Mujer de 38 años que acude a su MAP con disnea de esfuerzo desde hace dos meses que en los últimos días es de mínimos esfuerzos, ha presentado dos episodios sincopales, el último hace tres días. Toma anticonceptivos orales y tiene un hermano con cardiopatía congénita. A la exploración la paciente está normocoloreada, bien perfundida, AC rítmica, taquicardia, murmullo vesicular conservado, TA 110/60, Sat O22 92%, FC 110. Se realiza ECG en consulta de AP donde se observa taquicardia sinusal. Se deriva a urgencias de hospital de referencia para continuar estudio. En la analítica en el hospital destaca la Troponina I Ultrasensible en suero 474, 41pg/ml y Dímero D 3223 ng/ml, por lo que se sospecha TEP y se decide ingreso hospitalario en UCI. Se realizan pruebas radiológicas y Ecocardiograma confirmándose el diagnóstico de TEP bilateral de riesgo intermedio con marcadores positivos de disfunción de VD y daño miocárdico. Se decide realizar trombólisis, posteriormente se trata con heparina sódica, la paciente evoluciona bien y se da alta en domicilio con Sintrom.
KEY WORDS: bilateral TEP
ABSTRACT
A 38-year-old woman who came to her MAP with effort dyspnea of two months duration that in the last days is present with minimal effort, she has suffered two syncopal episodes, the last one three days ago. Takes oral contraceptives and has a brother with congenital heart disease. On examination, the patient was normocolored, well perfused, rhythmic AC, tachycardia, preserved vesicular murmur, TA 110/60, Sat O2 92%, FC 110. ECG was performed in the AP office where sinus tachycardia was observed. It is referred to the emergency department of the reference hospital to continue the study. In the hospital análisis appeared, Troponin I Ultrasensitive serum 474, 41pg / ml and Dimer D 3223 ng / ml, so TEP is suspected and hospital admission in UCI was decided. Radiological tests and echocardiogram are performed, confirming the diagnosis of intermediate-risk bilateral PE with positive markers of RV dysfunction and myocardial damage. It was decided to perform thrombolysis, then treated with sodium heparin, the patient evolves well and is discharged with Sintrom
INTRODUCCIÓN
El TEP se produce por un enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo cuyo origen es, en la mayoría de los casos, el sistema venoso profundo de extremidades inferiores.
Los síntomas y signos principales son la disnea de aparición súbita, taquipnea, taquicardia, expectoración hemoptoica si hay infarto pulmonar, dolor torácico pleurítico y síncope o hipotensión.
Entre los factores de riesgo está TVP, la inmovilización (por cirugía, fractura de EEII, postparto…) anticonceptivos orales, cáncer…
En el diagnóstico es muy importante la sospecha por la clínica y los factores de riesgo, la escala de Wells nos da la probabilidad de que un paciente tenga TEP por la clínica. La saturación de oxígeno medida con pulsioxímetro suele estar baja y en el ECG lo más frecuente es la taquicardia sinusal. El dímero D es muy sensible pero poco específico, su negatividad (< 500 μg/L) tiene gran valor predictivo negativo. RX de tórax suele ser normal. Eco-doppler de EEII está indicado especialmente si se sospecha de TVP. La angiografía por TC helicoidal pulmonar (angio-TC) es una prueba fundamental en el diagnóstico. Ecocardiograma está indicado en TEP masivo con inestabilidad hemodinámica. También puede estar indicado realizar gammagrafía de ventilación-perfusión, angiorresonancia y arteriografía pulmonar entre otros.
El tratamiento se realiza inicialmente con HBPM y después con anticoagulantes orales anti-vitamina K, si hay repercusión hemodinámica está indicado la fibrinolisis.
CASO CLÍNICO-DESARROLLO
Motivo de la atención
Mujer de 38 años que acude por disnea a MAP.
Antecedentes personales: anticonceptivos orales
Antecedentes familiares: hermano con cardiopatía congénita
Alergias: no alergias a medicamentos conocidas.
Anamnesis
Acude por presentar desde hace 2 meses disnea de esfuerzo que en los últimos días es de mínimos esfuerzos, 2 episodios sincopales mientras estaba andando, el primero hace más de 1 mes y el último hace 3 días.
T: 36 TAS: 110 TAD: 60 FC: 110 Sat%O2: 92%
Exploración física
General: consciente, orientada, hidratada y perfundida, coloración cutánea y de mucosas normal. Eupneica
Cabeza y cuello: no IY, carótidas isopulsátiles, no adenopatías
Tórax: AC: taquicardia, no soplos, no roce ni extrasístoles. AP: mvc en ambos campos
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, no masas ni visceromegalias, PPL bilateral negativa.
Extremidades: no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios +.
Se decide derivar a Servicio de Urgencias de Hospital de referencia.
En hospital se continua el estudio y se decide ingreso por sospecha de TEP.
APACHE II al ingreso: 15-Glasgow:0.0, A:3.0, B:0.0, C:0.0. Resultado (A+B+C) 3.0
Analítica
Bioquímica general: creatinina suero 0,85 mg/dl, troponina I ultrasensible suero 474,41 pg/ml, BNP 183
Hemostasia: Dímero D 3223 ng/ml, INR 1,03
Hematimetría: hemoglobina 11,9 g/dl, HCM 25,7 pg, ADE 16,5%, VCV 77,8 fl, plaquetas 336
Pruebas radiológicas
TC arterias pulmonares: Enfermedad tromboembólica bilateral, masiva, aguda, defectos de repleción en ramas arteriales principales pulmonares, ramas lobares y segmentarias de LM y de ambos lóbulos inferiores. Signos de sobrecarga sistólica ventricular derecha con rectificación del septo interventricular, leve crecimiento ventricular derecho y reflujo a la cava inferior.
Ecocardiograma
AI normal. AD dilatada. VI no dilatado con movimiento del septo propio de sobrecarga de presión de VD-FEVI normal.
Válvula mitral y aórtica normales.
VD dilatado con DTD de 40-50 mm. Hipocontráctil.
IT moderada-severa-PAP de 72 mmHg más onda V. VCI dilatada: 23 mm sin colapso. HAP severa.
Conclusión: Compatible con sobrecarga aguda de VD (TEP). Fallo derecho
Diagnóstico
TEP bilateral de riesgo intermedio con marcadores positivos de disfunción de VD y daño miocárdico
Plan acción
Evaluando los daños clínicos y las pruebas complementarias, así como descartando contraindicaciones, se decide realizar Trombolisis.
Posteriormente con Heparina sódica 24-48 h.
Se da el alta hospitalaria con Sintrom.
COMENTARIO FINAL
Hay que pensar en TEP ante todo paciente que presente una disnea de aparición brusca e inexplicable, con saturación de oxígeno baja, taquipnea y taquicardia. Es fundamental la historia clínica y en atención primaria podemos utilizar la escala de Wells, el pulsioxímetro y el ECG para ayudarnos en el diagnóstico diferencial. En este caso se trata de una mujer joven que toleraba muy bien la disnea, lo que hizo que el diagnóstico fuese muy tardío con los riesgos que ello conlleva.
BIBLIOGRAFÍA
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