posibilidades de TEP. Por tanto un estudio positivo tiene un valor diagnostico limitado.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RM
En pacientes en los que está contraindicada la arteriografía pulmonar, la RM y TC son alternativas no invasivas.La TC puede llegar a convertirse en la técnica de imagen inicial ante la sospecha. Tiene más fiabilidad y precisión que la gammagrafía y es menos invasiva y más sencilla de realizar que la arteriografía.
Inicialmente en se hicieron estudios con TC centrados fundamentalmente en la detección de émbolos grandes en las arterias pulmonares principales. Los equipos modernos (técnicas helicoidales o de haz de electrones) han mejorado la calidad de la imagen, y hoy es posible visualizar tanto émbolos centrales más sutiles, como arterias pulmonares realzadas con contraste hasta niveles segmentarios e incluso subsegmentarios, con sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Además puede ayudar al diagnóstico de otras causas de la sintomatología (por ejemplo, una disección aórtica).
El signo más fiable es la demostración de un defecto de repleción en una arteria pulmonar, rodeado de contraste. A veces existe agrandamiento de la arteria.
El infarto pulmonar se presenta en TC como una opacidad en forma de cuña, con base pleural, que puede cavitarse. Con la administración de contraste intravenoso existe en realce periférico, pero no central.
La RM ha demostrado ser una técnica prometedora en la identificación de émbolos pulmonares centrales. Los émbolos se visualizan como áreas de señal alterada que se mantienen en todas las fases del ciclo cardiaco.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
El diagnóstico de trombosis venosas profundas puede ser útil para determinar la probabilidad de embolismo pulmonar. Se ha demostrado que el 70% de pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) tenían evidencia clínica de trombosis en las venas profundas de los miembros inferiores. Para este diagnóstico deben realizarse pruebas diagnósticas especiales.
FLEBOGRAFÍA (VENOGRAFÍA).
Ha sido la prueba tradicional en el diagnóstico de las trombosis venosas profundas (TVP). Sigue siendo una prueba controvertida. Tiene el inconveniente de que es dolorosa y puede inducir trombosis en un 3-4% de pacientes. Se recomienda en pacientes con un embolismo pulmonar recurrente si se contempla la posibilidad de trombectomía y ligadura venosa, sobre todo si no tiene éxito el tratamiento anticoagulante. Actualmente ha sido reemplazada por estudios no invasivos.
VENOGRAFÍA POR RM.
Mediante RM puede visualizarse todo sistema venoso. Es una prueba útil sobre todo para la vasculatura pélvica. Tiene buena sensibilidad y especificidad, pero su alto coste y poca accesibilidad lo excluyen como estudio de rutina.
ECOGRAFÍA DOPPLER.
Las ventajas de la ecografía son que se trata de un método no invasivo, con alta aceptación por el paciente y sin radiación. Permite la visualización directa de los sistemas venosos superficial y profundo. También permite la visualización de trombos parcialmente oclusivos.
Como desventajas, está que depende de la habilidad del operador, y puede ser difícil identificar trombos en la pantorrilla.
La técnica consiste en hacer cortes transversales con un transductor lineal de 7.5 MHz, comenzando sobre el ligamento inguinal, y caudalmente, siguiendo el curso del sistema venoso profundo. Se comprime la vena y se colapsa presionando levemente la sonda y retirando la presión. Esto se repite cada 1 ó 2 cm. Puede valorarse también con Doppler espectral o color, valorando las características del flujo en todas las venas profundas: espontaneidad, fases respiratorias, augmentación (aumento tras compresión distal) y reflujo.
Los criterios de trombosis venosa son:
- Ausencia de coaptabilidad de la vena (precaución: la vena femoral normal puede no ser compresible en el canal de los adductores).
- Visualización del trombo intraluminal con obstrucción parcial o completa de la luz venosa.
- Dilatación de la vena comparada con la arteria adyacente.
- Señales de Doppler venoso anormales: Flujo continuo no fásico, flujo reducido o ausente con la compresión distal, o ausencia de señal.
CONDUCTA RADIOLÓGICA ANTE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP).
El primer paso, ante la sospecha, ha de ser la radiografía simple de tórax. Puede presentar hallazgos sugestivos o excluir otras causas de dolor torácico. Sin embargo no excluye el diagnóstico.
Los estudios isotópicos de perfusión y ventilación constituyen el siguiente paso lógico. Un estudio normal, excluye una embolia pulmonar. La presencia de un déficit de perfusión, en ausencia de alteración ventilatoria, indica la probable presencia de un émbolo. Se admite generalmente que esto es suficiente para anticoagular.
La angiografía pulmonar es la técnica diagnóstica in vivo. Existen indicaciones ya descritas.
La venografía de extremidades inferiores y la cavografía pueden revelar las fuentes del embolismo, así como la ecografía.
El uso del TC espiral y la RM plantean nuevas posibilidades de diagnóstico al permitir visualizar ramas arteriales pulmonares de tercer orden.
ELECTROCARDIOGRAMA
Se ha comprobado que sólo el 20% de los pacientes afectados de tromboembolismo pulmonar (TEP) muestran signos electrocardiográficos compatibles con tal diagnóstico; y por otra parte, la mayoría de los cambios electrocardiográficos en el TEP son transitorios, y se alternan o desaparecen con la mejoría del estado circulatorio.
Wolff describe cinco tipos de trazados en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP):
a.- Electrocardiograma normal.
b.- Aspecto de isquemia subepicárdica anterior (ondas T invertidas y simétricas de V1 a V4 con o sin prolongación del QT); considerado como el signo