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Tromboprofilaxis en pacientes de cirugía abdominal mayor: una revisión de tema

Tromboprofilaxis en pacientes de cirugía abdominal mayor: una revisión de tema

Autora principal: Valeria Arce Cascante

Vol. XIX; nº 13; 406

Thromboprophylaxis in major abdominal surgery patients: a comprehensive review

Fecha de recepción: 10/06/2024

Fecha de aceptación: 08/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 406

Autores:

Valeria Arce Cascante1, Jennifer Montero Hernández1, Alexa Watson Obando1, Luis Adolfo Ortega Guevara1

Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica

RESUMEN

El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en cirugía general. Los pacientes de cirugía abdominal mayor tienen un riesgo aumentado de TEV propiciado por un aumento de la actividad procoagulante, disminución de la fibrinólisis, estasis venosa, movilidad reducida, entre otros. La tromboprofilaxis reduce el riesgo de TEV en más de la mitad. Se han implementado diferentes regímenes de tromboprofilaxis incluidos métodos mecánicos, farmacológicos o una combinación de ambos. Además, en la práctica clínica existen diferencias en el tiempo de inicio de la terapia profiláctica, así como de su extensión. Por tanto, al no existir una estandarización en la prevención del TEV, el propósito de esta revisión es demostrar evidencia actualizada sobre la prevención de eventos trombóticos en pacientes de cirugía mayor abdominal, de manera que la toma de decisiones se realice de una manera más individualizada, con base en las características y riesgos de cada paciente.

PALABRAS CLAVE: tromboprofilaxis, cirugía abdominal, tromboembolismo venoso, quimioprofilaxis, profilaxis mecánica.

ABSTRACT

Venous thromboembolism (VTE) is one of the most common postoperative complications in general surgery. Patients undergoing major abdominal surgery have an increased risk of VTE, caused by increased procoagulant activity, decreased fibrinolysis, venous stasis, and reduced mobility, among others. Thromboprophylaxis is proven to reduce the risk of VTE by more than half. Different thromboprophylaxis regimens have been implemented, including mechanical and pharmacological methods, or a combination of both. Furthermore, there are differences in the clinical practice regarding the timing of initiation of prophylactic therapy, as well as its duration. Therefore, due to the lack of standardization in VTE prevention, the purpose of this review is to demonstrate the most recent evidence on the prevention of thrombotic events in patients undergoing major abdominal surgery, to enable more individualized decision-making based on the characteristics and risks of each patient.

KEYWORDS: Thromboprophylaxis, abdominal surgery, venous thromboembolism, chemoprophylaxis, mechanical prophylaxis.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye trombosis venosa profunda, así como tromboembolismo pulmonar, es una de las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en cirugía general.1 La incidencia de TEV es de hasta un 25% en pacientes postquirúrgicos que no recibieron tromboprofilaxis1, con una mortalidad de aproximadamente 21.1%.2 La tromboprofilaxis reduce este riesgo entre un 55-70%3. El aumento de la actividad procoagulante, disminución de la fibrinólisis, estasis venosa y movilidad reducida son algunos de los mecanismos responsables del aumento de este riesgo en pacientes postquirúrgicos. 4

Para efectos de esta revisión, se define cirugía mayor como cualquier procedimiento quirúrgico invasivo en el cual se realice una resección extensiva.5 Algunos de los factores de riesgo que predisponen a sufrir un evento tromboembólico en cirugía abdominal mayor son: edad avanzada, inmovilidad, malignidad, obesidad, sexo femenino, pacientes críticamente enfermos, trombofilias, larga estancia hospitalaria, sepsis, inflamación, entre otros. 1, 6, 7

Existen una serie de herramientas clínicas para calcular el riesgo perioperatorio de los pacientes de sufrir un evento trombótico; una de las más utilizadas es el cuestionario de riesgo de Caprini, el cual permite clasificar el riesgo de sufrir un TEV de pacientes perioperatorios en riesgo alto, medio y bajo, lo que permite usar de manera más selectiva los anticoagulantes y evita exponer a pacientes a estos medicamentos de manera innecesaria.8, 9 Sin embargo, predecir el riesgo de un TEV y de sangrado continúa siendo un desafío; ya que, a pesar de que estos modelos pronósticos son una herramienta útil, no toman en cuenta muchas de las consideraciones clínicas de cada paciente.9

Es importante recalcar que,  a pesar de que la incidencia de TEV en pacientes quirúrgicos no es despreciable, la evidencia que respalda el uso de tromboprofilaxis es escasa; y la literatura disponible respecto al tema no suele distinguir entre los diferentes tipos de cirugía.11 Por otra parte, muchas de las prácticas actuales podrían no ser aplicables al modelo de Recuperación Acelerada Después de una Cirugía (ERAS) por el que se rigen hoy en día muchos servicios de cirugía general, las cuales fomentan prácticas como la movilización temprana, técnicas de cirugía mínimamente invasivas y optimización de condiciones médicas predisponentes previo a la cirugía, lo que permite reducir el riesgo de TEV. 4, 12

El propósito de esta revisión es demostrar evidencia actualizada sobre la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes postquirúrgicos de cirugía mayor abdominal basado en un manejo más individualizado.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y Google Scholar de artículos publicados entre los años 2019 a 2024. Los criterios de inclusión para la escogencia de los artículos fueron: revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios clínicos randomizados en inglés y español acerca de tromboprofilaxis (mecánica y/o farmacológica) en pacientes post quirúrgicos sometidos a cirugía abdominal mayor. Por otra parte, se excluyeron artículos enfocados en tromboprofilaxis en cirugías de trasplante, trauma, hepática, bariátrica o pancreática, así como artículos enfocados en población pediátrica, estudios de caso y artículos con enfoques en otras subespecialidades quirúrgicas. Siguiendo estos criterios, se seleccionaron 15 artículos como base para realizar una revisión actualizada del tema.

DISCUSIÓN

Tromboprofilaxis mecánica vs. Quimioprofilaxis

        Un tema que sigue en debate hasta la actualidad es la escogencia del método tromboprofiláctico a utilizar en los distintos perfiles de pacientes.

Las guías tanto de 2019 como de 2022 de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) plantean que, debido a que los pacientes sometidos a cirugías abdominales mayores están en alto riesgo de desarrollar un TEV, el uso de tromboprofilaxis farmacológica parece ser la mejor opción. Es importante tomar en cuenta que la quimioprofilaxis aumenta el riesgo de sangrado, por tanto, en pacientes con alto riesgo hemorrágico, es preferible optar por la profilaxis mecánica10,11, cuyo uso resultó ser más efectivo que el placebo en prevenir TEV, por lo que es una alternativa válida en este grupo de pacientes. 5, 10

También se puede considerar la utilización de terapia profiláctica dual (mecánica y farmacológica), principalmente en pacientes con alto riesgo de trombosis y bajo riesgo de sangrado; aunque el uso de anticoagulantes fue no inferior al uso de terapia profiláctica dual en pacientes con moderado-alto riesgo de TEV en varios estudios, por lo que pone en duda si existe algún beneficio adicional en utilizar dispositivos mecánicos en combinación con farmacoterapia.5, 13 Sin embargo, esquemas con dos dispositivos de prevención mecánicos (dispositivos de compresión neumáticos, (DCN), y medias de compresión) y un anticoagulante, han demostrado una reducción en el número de TEV en pacientes de cirugía abdominal.5

En cuanto a cuál dispositivo mecánico es el más adecuado, existe debate sobre la superioridad de un método sobre otro. La ASH recomienda el uso de DCN por encima de medias de compresión en pacientes que se van a someter a alguna cirugía mayor, aunque reconocen que es posible que la relación entre ambos mecanismos sea de no inferioridad.10 Lott et al. concluyeron que no había diferencia con respecto a efectividad entre ambos dispositivos.5

            Un grupo importante por considerar son los pacientes con obesidad; ya que se encuentran en mayor riesgo de sufrir un evento trombótico por sus características individuales, tales como poca movilización y estado inflamatorio crónico, por lo que se debería considerar la terapia dual, e incluso contemplar la administración del medicamento a mayores dosis.14

Tiempo de inicio y extensión de la profilaxis

            El tiempo de inicio de la tromboprofilaxis farmacológica varía según las guías que se sigan y entre subespecialidades quirúrgicas. Una encuesta reveló que aproximadamente un 95% de cirujanos generales inician la tromboprofilaxis intraoperatoriamente.15

Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó estudios que compararon la incidencia de TEV al iniciar la profilaxis en el periodo preoperatorio vs. en el periodo postoperatorio; así como comparaciones entre diferentes tiempos de inicio de manera preoperatoria y postoperatoria, no encontró diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de TEV entre los diferentes tiempos de inicio de la tromboprofilaxis, ni en el riesgo de sangrado.15 Por otro lado, la ASH sugiere que el inicio de la profilaxis sea 12 horas posterior a realizada la cirugía.10 Debido a una falta de estandarización en la práctica, queda a criterio del equipo tratante cuál modalidad seguir, tomando en cuenta el riesgo individual del paciente.

Por otra parte, en los últimos años ha habido una tendencia de brindar quimioprofilaxis extendida (hasta 30 días posteriores a la cirugía) a pacientes de cirugía abdominal mayor con riesgo aumentado de TEV, por ejemplo, pacientes oncológicos.17 La cirugía abdominal crea un estado hipercoagulable, que ha sido bien documentado mediante estudios de tromboelastografía. Un estudio prospectivo realizado en Reino Unido reportó que el riesgo de TEV persiste elevado hasta 12 semanas después de la cirugía, por lo que resulta razonable extender la tromboprofilaxis posterior a finalizada la hospitalización del paciente.16

Aunado a lo anterior, tanto la revisión sistemática de Cochrane en 2019, como una posterior revisión en 2020 realizada por Knoll et. al en pacientes de alto riesgo de TEV y pacientes de cirugía oncológica abdominal respectivamente, encontraron una reducción estadísticamente significativa de TEV con el uso del esquema extendido, sin diferencias en la incidencia de complicaciones hemorrágicas.16, 17 No obstante, otra revisión sistemática que analizó la aplicación de la terapia profiláctica extendida posterior a cirugía abdominopélvica por malignidad encontró que no había reducción del riesgo de TEV de manera significativa con la implementación de una tromboprofilaxis extendida.18 Esto lleva a la conclusión de que la decisión de brindar una tromboprofilaxis extendida debería tomarse según el riesgo individual del paciente; ya que es necesario realizar estudios a mayor escala y con mejor calidad de evidencia para establecer una estandarización de la práctica.10, 17, 18

Cabe destacar que no se encontró artículos que evaluaran la seguridad y eficacia de la tromboprofilaxis extendida con dispositivos mecánicos.

Tratamiento farmacológico

            Las drogas más comúnmente utilizadas para la tromboprofilaxis en procedimientos quirúrgicos son las heparinas, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular. 19, 20

            En estudios comparativos entre la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la heparina no fraccionada como profilaxis en pacientes de alto riesgo de TEV, se demostró que con el uso de HBPM el porcentaje de TVP fue de 4.85%, mientras que con el uso de heparina no fraccionada fue de 5.84%. Además, en otros estudios se evidenció que un aumento en la dosis de HBPM puede aumentar la efectividad de la tromboprofilaxis sin incrementar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, lo cual es principalmente útil en pacientes oncológicos cuyo riesgo tromboembólico es mayor.19 La ASH también recomienda el uso de HBPM sobre heparina no fraccionada como profilaxis de elección.10,11

            En una revisión sistemática que comparó la seguridad de distintas dosis de enoxaparina profiláctica en pacientes de cirugía general mediante el uso de niveles profilácticos de factor anti-Xa (definido en un rango de 0.2 – 0.5 IU/mL medido después de 3-5 horas de la tercera dosis profiláctica), se reportó que la dosis más comúnmente utilizada es de 40 mg al día. A pesar de esto, el régimen que alcanzó un mayor porcentaje de pacientes en rango profiláctico fue la dosificación basada en el índice de masa corporal del paciente; sin embargo, el metaanálisis posterior no encontró una clara asociación entre los niveles profilácticos de anti-Xa y una reducción en TEV. El uso del nivel de anti-Xa como indicador de adecuada tromboprofilaxis es relevante en pacientes con obesidad, debido a que muchas veces la dosis estándar puede no ser la óptima en relación con la distribución del medicamento según su masa corporal.20

            Aunque clásicamente se han utilizado las heparinas como tromboprofilaxis perioperatoria, varios estudios han evaluado la eficacia de otros anticoagulantes como el fondaparinux, cuyos resultados revelaron que existe una reducción en el riesgo de TEV asociado al uso de fondaparinux en comparación con las HBPM, principalmente de TVP. No obstante, a pesar de que netamente el fondaparinux demostró tener mayor beneficio clínico que las HBPM, se vio que el primero aumenta el riesgo de sangrado masivo, un punto a considerar en aquellos pacientes con riesgo aumentado de hemorragia. Además, los estudios analizados no incluyeron solamente pacientes de cirugía abdominal, sino también de otras subespecialidades quirúrgicas, por lo que puede que haya gran heterogeneidad en los resultados.21

            Por otra parte, al comparar los anticoagulantes directos orales (DOAC) con HBPM, no se encontró diferencia significativa entre ambos ni un aumento en el riesgo de sangrado relacionado al uso de DOACs, por lo que estos se pueden considerar como una buena alternativa al uso de HBPM como tromboprofilaxis en pacientes de cirugía abdominal mayor con preferencia al tratamiento oral; además, tienen la ventaja de que no requiere un control de laboratorio, como sí sucede con las HBPM.22 De manera similar, un estudio que evaluó la seguridad del uso de rivaroxabán como tromboprofilaxis extendida en pacientes luego de una cirugía abdominal, concluyó que este medicamento es seguro, fácil de implementar y no aumenta el riesgo de sangrado.23

CONCLUSIONES

El tromboembolismo venoso es una de las complicaciones postquirúrgicas más comunes, pero también es fácilmente prevenible. El método de tromboprofilaxis, así como el inicio y la duración de la misma deben basarse en las características individuales de cada paciente con el fin de alcanzar un balance entre los beneficios y riesgos de la terapia. No obstante, muchas de las guías actuales sobre tromboprofilaxis en pacientes de cirugía abdominal mayor, están basadas en estudios desactualizados o con grandes sesgos, por lo que muchos de sus resultados no son aplicables al panorama real. Se necesitan más estudios con poblaciones de mayor tamaño y más homogeneidad entre los participantes.

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