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Tromboprofilaxis pacientes con neumonía por coronavirus

Tromboprofilaxis pacientes con neumonía por coronavirus

Autora principal: Paula Ocabo Buil

Vol. XVII; nº 14; 595

Thromboprophylaxis in a patient with coronavirus pneumonia

Fecha de recepción: 05/06/2022

Fecha de aceptación: 14/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 595

Autores:

  1. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España. (Primer autor)
  2. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.
  3. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

Resumen
Los pacientes hospitalizados por infección activa por COVID-19 tienen un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en especial aquellos con una enfermedad grave o ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En este contexto, muchos pacientes pueden precisar tromboprofilaxis. Este protocolo recoge la última información disponible y pretende dar recomendaciones prácticas y fáciles de aplicar para la instauración tromboprofilaxis de forma precoz desde el servicio de urgencias, así como al alta hospitalaria valorando los factores de riesgo trombótico y hemorrágico. Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y presencia de al menos uno de los factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica ajustada al peso (o para pacientes de mayor riesgo trombótico) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.

Palabras clave: coronavirus, ultrasonografía, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, heparina.

Abstract:

Hospitalized patients for active COVID-19 infection are at increased risk of venous thromboembolic disease (VTE), especially those with severe disease or those admitted to intensive care units (ICUs). In this context, many patients may require thromboprophylaxis. This protocol collects the latest available information and aims to provide practical and easy-to-apply recommendations for the early establishment of thromboprophylaxis from the emergency department, as well as at hospital discharge, assessing thrombotic and hemorrhagic risk factors. All hospitalized patients with COVID-19 and the presence of at least one of the factors with a higher risk of thrombosis should receive low molecular weight heparin (LMWH) at a weight-adjusted prophylactic dose (or for patients with a higher thrombotic risk) early, unless there is a contraindication.

Keywords: coronavirus, ultrasonogrphy, pulmonary embolism, deep vein thrombosis, heparin

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS:

CUS: Ultrasonografía por compresión

TC: Tomografía axial computerizada

TEP: Tromboembolismo pulmonar

TVP: Trombosis venosa profunda

ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa

HNF: Heparina no fraccionada

HBPM: Heparina de bajo peso molecular

INR: Ratio Internacional Normalizado

UCI: Unidad de cuidados intensivos

INTRODUCCIÓN

La infección por coronavirus es una infección respiratoria muy contagiosa que se transmite de una persona a otra en las gotitas que se dispersan cuando la persona infectada tose, estornuda o habla. Los signos y síntomas más frecuentes de la enfermedad por coronavirus son fiebre, tos y dificultad para respirar. A veces, también se presentan fatiga, dolores musculares, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de garganta, goteo nasal, náusea o vómito, diarrea y pérdida del sentido del gusto o el olfato. Los signos y síntomas pueden ser leves o graves y suelen aparecer entre 2 y 14 días después de la exposición al SARS-CoV-2. Algunas personas no tienen síntomas, pero pueden transmitir el virus. La mayoría de las personas con la enfermedad por coronavirus 2019 se recuperan sin un tratamiento especial; sin embargo, algunas corren un riesgo más alto de sufrir una enfermedad grave. Quienes tienen el riesgo más alto son los adultos de edad avanzada y las personas con problemas de salud graves, como las afecciones del corazón, los pulmones o los riñones, la diabetes, el cáncer y la debilidad del sistema inmunitario. La enfermedad grave incluye la neumonía y la insuficiencia orgánica que son potencialmente mortales. Además de la insuficiencia respiratoria en sí misma se ha visto un número significativo de enfermedad tromboembólica venosa que ensombrecería el pronóstico tanto por aumentar la hipoxia como por aumentar la hipertensión pulmonar y hacer un fallo cadiaco derecho.

Los pacientes hospitalizados por infección activa por COVID-19 tienen un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en especial aquellos con una enfermedad grave o ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En este contexto, muchos pacientes pueden precisar tromboprofilaxis. Este protocolo recoge la última información disponible y pretende dar recomendaciones prácticas y fáciles de aplicar para la instauración tromboprofilaxis de forma precoz desde el servicio de urgencias, así como al alta hospitalaria valorando los factores de riesgo trombótico y hemorrágico.

Las características de la coagulopatía asociada a la infección por coronavirus se caracterizan por una elevación del fibrinógeno y del D-dímero, discreta elevación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), y leve trombocitopenia en las primeras etapas de la enfermedad. Los niveles de interleucina 6 (IL-6) muestran una correlación positiva con el aumento del fibrinógeno.

La coagulopatía parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad y la inflamación asociada, y no con la actividad viral intrínseca. El dímero D elevado al ingreso se asocia con una mayor mortalidad. El aumento progresivo del dímero D durante la hospitalización se asocia con fallo multiorgánico y coagulopatía intravascular diseminada (CID). Los datos sobre las manifestaciones hemorrágicas en la infección por coronavirus son muy escasos, aunque parecen no ser comunes a pesar de la coagulopatía.

La tromboprofilaxis se prefiere hacer con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Heparina Es un antitrombótico anticoagulante. Potencia la acción de la antitrombina III e inactiva el factor Xa de la coagulación. También inactiva el factor IIa (trombina), pero en menor grado (relación antifactor Xa/IIa 4:1 aproximadamente; mientras que la relación en el efecto de la heparina no fraccionada es 1:1). La enoxaparina/HBPM presenta algunas diferencias respecto a la heparina no fraccionada, que le confiere ciertas ventajas.

  • Mejor biodisponibilidad subcutánea (SC).
  • Permite administración SC frente a la necesidad intravenosa (IV) de la heparina no fraccionada.
  • Mayor vida media y por tanto mayor intervalo interdosis.
  • Requiere una monitorización menos intensiva.
  • Menor riesgo de trombocitopenia, y probablemente menor riesgo de osteoporosis.

La monitorización mediante TP y TTPA no es adecuada, ya que dichas medidas son relativamente insensibles a la actividad de la heparina de bajo peso molecular.

La monitorización de su efecto se debe realizar mediante la actividad antifactor Xa, medida a las 2-6 horas de su administración SC.

  • Nivel terapéutico: 0,5-1 U/ml (medido 4-6 horas tras administración SC).
  • Nivel profiláctico: prevención de TVP en relación con un catéter venoso central: 0,1-0,3 U/ml (medido 4-6 h tras administración SC).

TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN ACTIVA POR COVID-19

2.a. Tromboprofilaxis en pacientes sin factores de mayor riesgo de trombosis. Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 sin factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir dosis profiláctica de HBPM (ver tabla 1) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.

En caso de alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina, emplear fondaparinux a dosis de:

  • 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min
  • 1,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es 20 mL/min
  • Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es dos veces el límite superior normal al alta) si el riesgo hemorrágico es bajo.

2.b. Tromboprofilaxis en pacientes con alto riesgo de trombosis Se considerarán factores de mayor riesgo trombótico en los pacientes con COVID-19 los siguientes:

Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:

  • Proteína C Reactiva (PCR) >15 mg/dl
  • Dímero D >1500 ng/mL
  • Ferritina >1000 ng/mL
  • Linfocitopenia 40 pg/Ml
  • Dímero-D >3000 ng/ml.
  • Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa.
  • Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial.
  • Trombofilia biológica conocida.
  • Cirugía reciente.
  • Gestación.
  • Terapia hormonal sustitutiva.

Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y presencia de al menos uno de los factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir HBPM a dosis profiláctica ajustada al peso (o para pacientes de mayor riesgo trombótico) (ver tabla 2) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.

En caso de alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina, emplear fondaparinux a dosis de:

  • 5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min
  • 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es 20 mL/min
  • Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es dos veces el límite superior normal al alta) si el riesgo hemorrágico es bajo.

TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTE QUE NO PRECISA INGRESO HOSPITALARIO

En pacientes a los que se va a proceder al alta con infección activa por COVID-19 pero que no precisan hospitalización se debe realizar una valoración individualizada de la necesidad de profilaxis antitrombótica criterios clínicos, factores de riesgo y antecedentes trombóticos personales y familiares. De requerirse, se empleará HBPM a la dosis habitual de profilaxis (tabla 1) al menos 10 días. En cualquier caso, se deber dar al paciente las siguientes recomendaciones generales:

  • Fomentar la deambulación
  • Evitar permanecer de forma prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas
  • Cambiar de posición cada 30-60 min
  • Realizar ejercicios con las extremidades inferiores (movimientos de flexoextensión y movimientos circulares de los pies).
  • Evitar la deshidratación

TROMBOPROFLAXIS DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO EN PACIENTES CON INFECCIÓN ACTIVA POR COVID-19

Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de Enfermedad Tromboembólica venosa (ETEV) de entre 4 a 5 veces superior que las mujeres no embarazadas. Esto es debido a los cambios en el sistema hemostático, cambios hormonales y estasis venoso a nivel pelviano y de extremidades inferiores. Se añade la progresiva disminución de la movilidad en relación al aumento del volumen abdominal y peso. En el actual contexto de pandemia por SARS-CoV-2, la infección por dicho agente viral en la gestante se debe considerar como un factor de riesgo más para ETEV por lo que requiere una valoración adecuada tanto en el embarazo (tabla 3) como en el puerperio (tabla 6). Será necesario tener en cuenta el resto de factores de riesgo trombótico antenatales y durante el puerperio. Tras el parto, en las pacientes de riesgo, además del tratamiento médico, se recomendará el uso de medias compresivas, abundante hidratación y movilización precoz.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. SETH. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. 2020.
  2. OMS. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected. Available at: https://www.who.int/publications detail/clinicalmanagementof-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus- (ncov)-infection-is-suspected. 2020.
  3. ITSH. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18:1023–6.
  4. ASH. COVID-19 and VTE-Anticoagulation – Hematology.org. Available at: https://www.hematology.org:443/covid-19/covid19-and-vte-anticoagulation. 2020
  5. Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. Vivas D, Roldán V, Esteve-Pastor MA, Roldán I, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, et al. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Rev Esp Cardiol. 2020.
  6. BTS. guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19. https://brit-thoracic.org.uk/documentlibrary/quality-improvement/covid-19/bts-guidance-on-venousthromboembolic-disease-in-patients-with-covid-19/, 2020.
  7. Archivos de Bronconeumología. López-Reyes R, et al. Riesgo trombótico y COVID-19: revisión de la evidencia actual para una mejor aproximación diagnóstica y terapéutica. 2020. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.07.033
  8. Protocolos de Medicina Materno-fetal, Hospital Clinic de Barcelona: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica durante el embarazo. Mayo 2020.