Trombosis mesentérica aguda, reto diagnóstico y terapéutico, revisión bibliográfica
Autor principal: Humberto Ureña Umaña
Vol. XX; nº 12; 702
Acute mesenteric thrombosis, a diagnostic challenge, bibliographic review
Fecha de recepción: 11 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 18 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 702
Autores:
Humberto Ureña Umaña, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Tabata Vanessa Cognuck Bolaños, Médica general, Investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica
Jason Gustavo Cognuck Bolaños, Médico general, Investigador independiente, Puntarenas, Costa Rica
Kristian Nigel Lewis Thomas, Médico general, Investigador independiente, Limón, Costa Rica
Hellen Graciela Solís Aragonés, Médica general, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica
Resumen
La trombosis mesentérica aguda es una causa poco frecuente de isquemia mesentérica aguda, ocurre cuando hay una disminución de la irrigación sanguínea al tejido intestinal, que puede conllevar a la necrosis del mismo, y en algunos casos con complicaciones graves y mortales, si no se hace un diagnóstico oportuno y preciso. Dentro de la sintomatología se puede mencionar, dolor abdominal, nauseas, vómito, hematoquecia, signos sistémicos de sepsis y en estadios tardíos se puede presentar inclusive peritonitis con o sin translocación bacteriana, es por ende la importancia de su sospecha diagnóstica para apoyarse de las imágenes y laboratorios diagnósticos y poder así brindar un adecuado manejo que podría ser, quirúrgico o no quirúrgico, dependiendo de cada caso en específico. Dentro de las posibles complicaciones son septicemia, fallo multiorgánico, síndrome compartimental abdominal. El diagnóstico temprano marca la pauta entre la vida y la muerte del paciente.
Palabras clave
Trombosis mesentérica aguda, isquemia mesentérica, exploración abdominal, resección intestinal, trastornos de la coagulación
Abstract
Acute mesenteric thrombosis is a rare cause of acute mesenteric ischemia. It occurs when there is a decrease in blood supply to the intestinal tissue, which can lead to necrosis of the same, and in some cases with serious and fatal complications, if a timely and accurate diagnosis is not made. Within the symptoms, we can mention abdominal pain, nausea, vomiting, hematochezia, systemic signs of sepsis and in late stages, even peritonitis with or without bacterial translocation can occur. Therefore, it is important to suspect a diagnosis in order to rely on diagnostic images and laboratories and thus be able to provide adequate management, which could be surgical or non-surgical, depending on each specific case. Among the possible complications are septicemia, multi-organ failure, abdominal compartment syndrome. Early diagnosis sets the tone between life and death for the patient.
Keywords
Acute mesenteric thrombosis, mesenteric ischemia, abdominal exploration, bowel resection, coagulation disorders.
Introducción
La isquemia intestinal, que puede afectar al intestino delgado o grueso, puede ser causada por cualquier proceso que reduzca el flujo sanguíneo intestinal, como la oclusión arterial, la oclusión venosa o el vasoespasmo arterial, en el presente tema se hará énfasis en la oclusión venosa por trombosis mesentérica aguda y que puede presentarse dicho sea de paso como aguda, subaguda y crónica. En los pacientes con síntomas agudos, la sintomatología es muy diversa por eso es necesario el conocimiento de esta entidad para eventualmente tener un adecuado diagnóstico de una manera concisa, rápida y oportuna, ya que las consecuencias clínicas pueden ser catastróficas, incluyendo sepsis, infarto intestinal y muerte.
Epidemiología
La proporción de casos de isquemia mesentérica aguda atribuidos a trombosis venosa mesentérica ha variado ampliamente en la literatura, pero ha disminuido con el tiempo, probablemente relacionado con una mejor diferenciación entre la oclusión arterial aguda y la isquemia mesentérica no oclusiva. En una revisión sistemática de casos de 1966 a 2002 que incluyó 3692 pacientes, la trombosis venosa mesentérica fue responsable del 3 por ciento de los casos de trombosis mesentérica aguda (1).
En otras revisiones, la trombosis venosa mesentérica aguda representa entre el 2 y el 10 por ciento de los casos (2)(3)(4). Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años (5). Prevalencia en pacientes con abdomen agudo: ∼ 1% (6). Mortalidad: 50–70% (7)(8)(9). De 5 a 15% de los casos de isquemia mesentérica aguda se produce como resultado de la trombosis de la vena mesentérica (10).
Etiología
La isquemia mesentérica aguda tiene diversas etiologías, que se manifiestan con características clínicas similares a pesar de tener diferentes factores de riesgo y patología subyacentes.
La presentación de la trombosis mesentérica puede ser de origen arterial o venoso.
Trombosis aguda de la arteria mesentérica
Causas ∼ 25% de los casos
Los factores de riesgo incluyen aterosclerosis visceral, arteritis, aneurisma aórtico y disección aórtica.
Trombosis venosa mesentérica
Causa menos común de isquemia mesentérica aguda (causas <10% de todos los casos).
Los factores de riesgo incluyen infecciones, malignidad, hipertensión portal, terapia con estrógenos y trastornos de hipercoagulabilidad (11). Ver tabla número 1 en anexos.
A continuación se enumeran los factores de riesgo más comunes de la trombosis venosa mesentérica (11):
– Masa abdominal (p. ej., tumor, pseudoquiste) que provoca compresión venosa
– Procesos inflamatorios abdominales (p. ej., pancreatitis aguda, diverticulitis)
– Trastornos mieloproliferativos (p. ej., mutación JAK-2 V617F)
– Hipertensión portal y cirrosis (aumento de la presión venosa portal)
– Antecedentes personales o familiares de tromboembolismo venoso
– Trombofilia adquirida (p. ej., neoplasia maligna, anticonceptivos orales)
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Adenopatía mesentérica/infección viral (p. ej., influenza)
– Trombofilia hereditaria: mutación del factor V Leiden, mutación de la protrombina G20210A, deficiencia de proteína S, deficiencia de proteína C, deficiencia de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada y síndrome antifosfolípido
– Escleroterapia endoscópica
– Cirugía de la obesidad
Fisiopatología
La trombosis venosa es predominantemente el resultado del estancamiento del flujo sanguíneo, lesión vascular e hipercoagulabilidad (es decir, tríada de Virchow). Los factores locales (p. ej., esplenectomía, pancreatitis) parecen estar asociados con la formación inicial de trombos en las venas grandes, mientras que los estados de hipercoagulabilidad sistémica (p. ej., deficiencia de proteína C) conducen a una trombosis iniciada en las vénulas intramurales, los vasos rectos y las arcadas venosas (2).
La trombosis de la vena mesentérica casi siempre afecta el intestino delgado distal (drenaje venoso mesentérico superior) y rara vez afecta el colon (drenaje venoso mesentérico inferior). El sitio anatómico de afectación en la trombosis venosa mesentérica aguda es con mayor frecuencia el íleon (64 a 83 por ciento) o el yeyuno (50 a 81 por ciento), seguido del colon (14 por ciento) y el duodeno (4 a 8 por ciento) (11).
La trombosis venosa mesentérica genera resistencia al flujo sanguíneo venoso mesentérico, con edema de la pared intestinal resultante, salida de líquido hacia la luz intestinal e hipotensión sistémica. Debido a la congestión venosa y la pérdida relativa de volumen intravascular, el flujo arterial disminuye, lo que puede provocar isquemia intestinal y, en última instancia, infarto. La extensión de la circulación venosa colateral es una variable clave que influye en el desarrollo de hemorragia submucosa o infarto intestinal después de la trombosis venosa mesentérica (12).
Por lo mencionado anteriormente se podría resumir los siguientes pasos en los cuales se puede desarrollar hasta en el peor de los casos la sepsis y la muerte.
Interrupción repentina del flujo sanguíneo al intestino delgado→ hipoxia intestinal → infarto hemorrágico y necrosis → alteración de la barrera mucosa y perforación → liberación de bacterias, toxinas y sustancias vasoactivas → sepsis potencialmente mortal
Sintomatología
Las características clínicas de la trombosis venosa mesentérica están determinadas por la ubicación y el momento de la formación del trombo dentro de la vasculatura esplácnica. La trombosis venosa mesentérica puede presentarse de forma aguda, subaguda (que puede estar relacionada con una demora en la búsqueda de atención médica o con un diagnóstico tardío) o de forma más crónica. Parece haber una superposición considerable entre las diversas formas. Los pacientes cuyo proceso patológico comienza en las venas pequeñas y en quienes el drenaje venoso más periférico se ve afectado desde el principio parecen tener el mayor riesgo de infarto intestinal (13).
Por lo general, los síntomas de la trombosis mesentérica aguda comienzan unos días a unas pocas semanas (media, siete días) antes de la presentación, y en 25% de los pacientes han estado presentes durante 30 días antes de la admisión. Esta mayor duración de los síntomas contrasta con otras formas de isquemia mesentérica aguda, como ya se describió. La náusea, el vómito y la diarrea son usuales. Las anomalías de los signos vitales pueden incluir fiebre e hipotensión. A menudo se presenta distensión abdominal con sensibilidad de leve a moderada. Aunque se observa sangre oculta en más de 50% de los pacientes, la presencia de sangre manifiesta en las heces por lo general indica isquemia grave o infarto intestinal y se encuentra con menos frecuencia. De manera similar, los signos peritoneales, como la sensibilidad en defensa y rebote, la acidosis láctica y el aumento de las transaminasas, son hallazgos tardíos que pueden relacionarse con infarto intestinal (13).
Aguda
La trombosis venosa mesentérica aguda, al igual que otras formas de isquemia mesentérica aguda, se sugiere por la aparición de dolor abdominal periumbilical tipo cólico, presente durante al menos algunas horas y desproporcionado con los hallazgos abdominales en el examen físico, al menos inicialmente. Sin embargo, el inicio es a menudo menos repentino que otras formas de isquemia mesentérica, y el dolor suele ser más sordo. Más del 75 por ciento de los pacientes informan al menos dos días de dolor antes de buscar atención médica; la duración de los síntomas varía de 5 a 14 días. Aunque los pacientes con signos objetivos de trombosis venosa mesentérica aguda ocasionalmente informan dolor que ha persistido durante más de un mes, algunos autores sugieren que la definición de trombosis venosa mesentérica aguda debe limitarse a la duración de los síntomas de menos de cuatro semanas. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen náuseas y vómitos (13).
El examen abdominal puede revelar distensión abdominal y puede encontrarse sangre oculta en las heces. Los signos de inflamación peritoneal, como dolor de rebote y defensa, generalmente están ausentes. Sin embargo, si la distensión intestinal progresa, el intestino puede volverse isquémico. Los ruidos intestinales desaparecerán y se desarrollarán signos peritoneales. La incidencia de peritonitis notificada es variable, pero las complicaciones que conducen a peritonitis son poco comunes en aquellos que están adecuadamente anticoagulados.
Las radiografías abdominales simples son relativamente inespecíficas y pueden ser completamente normales en más del 25 por ciento de los pacientes. Los hallazgos sugestivos de isquemia mesentérica aguda incluyen la presencia de un íleo con asas intestinales distendidas y engrosamiento de la pared intestinal, el último de los cuales es particularmente prominente en pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda y/o neumatosis intestinal. La neumatosis puede identificarse en pacientes con isquemia avanzada (13).
Subaguda
La presentación de la trombosis venosa mesentérica puede ser más insidiosa, con síntomas subagudos que pueden estar presentes durante días o semanas antes del diagnóstico. El dolor abdominal inespecífico puede ser la única manifestación.
No está del todo claro si esta presentación representa un grupo distinto o un subconjunto de trombosis venosa mesentérica aguda relacionada con demoras en la búsqueda de atención médica o demoras en el diagnóstico.
La forma subaguda de la trombosis venosa mesentérica se produce en circunstancias de oclusión venosa suficiente para producir isquemia pero con una compensación adecuada a través de vasos colaterales para permitir la recuperación. Sin embargo, algunos pacientes con trombosis venosa mesentérica subaguda pueden progresar a un infarto intestinal agudo que requiere intervención quirúrgica. Otros pueden desarrollar síntomas crónicos (13).
Crónica
Los pacientes con trombosis venosa mesentérica crónica son frecuentemente asintomáticos, y el diagnóstico se ha establecido incidentalmente mediante estudios de imágenes realizados por razones no relacionadas. En un estudio de 121 pacientes, un número similar de pacientes presentaron trombosis venosa mesentérica crónica asintomática como aquellos que la presentaron de forma aguda. Los pacientes sintomáticos con trombosis venosa mesentérica crónica típicamente presentan complicaciones de hipertensión portal (hemorragia varicosa o ascitis), en la mayoría de los casos relacionada con trombosis portal o esplénica concomitante. Una minoría de pacientes tiene dolor abdominal intermitente después de comer debido a una mayor demanda de flujo sanguíneo esplácnico o relacionado con un trombo agudo superpuesto a una trombosis crónica (13).
Diagnóstico
No existen signos clínicos que sean específicos para diagnosticar la trombosis mesentérica aguda, sin embargo con la ayuda del examen físico y la historia clínica se puede sospechar e ir descartando diagnósticos diferenciales, por ende es de suma importancia tomar en cuenta todos los síntomas antes mencionados para tener una mayor precisión y exactitud para dar con el diagnóstico, una vez que tengamos la sospecha clara, podemos tomar en cuenta imágenes diagnósticas como:
TAC de abdomen y pelvis
Indicación: todos los pacientes con sospecha de IAM (14).
Recomendaciones:
– Patología vascular: embolia, trombosis, estenosis o disección de vasos mesentéricos.
– Engrosamiento de la pared intestinal, hipoperfusión, hemorragia.
– Dilatación intestinal, niveles hidroaéreos, incrustaciones de grasa mesentérica
– Neumatosis intestinal
– Hallazgo radiográfico de gas dentro de la pared del intestino.
– Sugiere isquemia transmural o infarto.
– Gas venoso portal
– Radiografía de abdomen: puede considerarse únicamente como un método de detección rápida de perforación u obstrucción intestinal.
Estudios de laboratorio
Estos pueden ayudar a establecer la gravedad de la isquemia mesentérica aguda y guiar los esfuerzos de reanimación, pero no son diagnósticos (6).
– Hemograma completo: leucocitosis, ↑ Hct (debido a depleción de volumen) o ↓ Hct (debido a hemorragia gastrointestinal)
– ↑ Lactato sérico
– Panel metabólico: anomalías electrolíticas, ↑ AST
– Gases en sangre: acidosis metabólica, ↓ HCO 3-
– Otros: ↑ Dímero D, ↑ amilasa, ↑ CPK, ↑ LDH
Tratamiento
El tratamiento puede ser quirúrgico y conservador, todo va depender de la clínica del paciente, por ejemplo si presenta signos de irritación peritoneal a pesar de la analgesia dada se debe pensar estrictamente en una laparotomía exploratoria para descartar tejido intestinal necrosado, sin embargo si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y leve dolor que responde a la analgesia se trataría con anticoagulantes como la piedra angular de su tratamiento.
Tratamiento no quirúrgico
Los pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda o subaguda sin indicaciones para una cirugía urgente pueden ser observados de manera segura. Además de la anticoagulación, el tratamiento inicial incluye la administración de líquidos intravenosos, reposo intestinal y descompresión intestinal, con un control estricto de los signos de empeoramiento de la isquemia. Basándose principalmente en estudios en animales que demuestran un beneficio de supervivencia, se administran antibióticos profilácticos a los pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda para limitar los efectos de la translocación bacteriana. Los pacientes con trombosis venosa mesentérica superior aislada aguda pueden tener más probabilidades de progresar a la cirugía en comparación con los pacientes que tienen trombosis de las venas porta o esplénica además de la vena mesentérica superior (13).
Anticoagulación
Se recomienda la anticoagulación para la mayoría de los pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda o subaguda sin signos de abdomen agudo para los que la intervención quirúrgica es inminente para limitar la propagación del trombo y permitir la recanalización. El inicio de la anticoagulación no debe retrasarse y sigue siendo la piedra angular del tratamiento en pacientes con trombosis venosa mesentérica. El tratamiento de los pacientes con trombosis venosa mesentérica crónica (sintomática o asintomática) es individualizado, pero se sugiere la anticoagulación.
Los pacientes hospitalizados pueden iniciar un tratamiento anticoagulante sistémico; por lo general, se puede utilizar inicialmente heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (o un agente alternativo según esté indicado), aunque no se debe utilizar HBPM en pacientes con insuficiencia renal o que requieran cirugía inminente (p. ej., necrosis intestinal). Una vez que la condición del paciente se ha estabilizado y no se planea ninguna intervención adicional, se puede pasar al paciente a un anticoagulante oral (antagonista de la vitamina K, nuevo anticoagulante oral [NOAC]. La presencia de cirrosis puede afectar la dosificación de los NOAC; sin embargo, los datos disponibles no son claros con respecto a la dosis adecuada. Los informes de casos respaldan una dosis estándar de rivaroxabán sin ningún efecto sobre la eficacia y los eventos hemorrágicos (13).
Se recomienda un tratamiento de al menos tres a seis meses; sin embargo, puede justificarse una duración más prolongada si se ha identificado un estado trombofílico.
La anticoagulación también puede beneficiar a los pacientes con trombosis venosa mesentérica crónica, en particular aquellos con hipercoagulabilidad. El objetivo principal de la anticoagulación en estos pacientes es la prevención de nuevos episodios de trombosis, pero cualquier beneficio potencial debe sopesarse frente al riesgo de sangrado gastrointestinal superior por varices. Los datos disponibles sugieren que la anticoagulación puede mejorar la supervivencia. La anticoagulación puede sugerirse para pacientes con trombosis venosa mesentérica crónica, incluso aquellos que han sangrado por varices, siempre que el paciente sea confiable y comprenda los riesgos y beneficios del tratamiento (13).
Monitoreo constante y periódico
Algunos estudios prospectivos han respaldado el hecho de tener cautela y control constante en el paciente, ya que un tercio de los pacientes tratados inicialmente con anticoagulación van a necesitar un manejo quirúrgico, por ende en importante hacer énfasis en la clínica y el examen físico del paciente, específicamente en la exploración abdominal, aunado a exámenes de laboratorio, incluyendo hemograma completo, recuento de glóbulos blancos con diferencial, electrolitos séricos incluyendo bicarbonato y niveles séricos de lactato para signos de isquemia intestinal, acidosis metabólica o sepsis. La tomografía computarizada abdominal de seguimiento en 24 a 48 horas es razonable para excluir signos de necrosis transmural (13).
Tratamiento quirúrgico
Exploración abdominal
La cirugía no debe retrasarse en pacientes con signos evidentes de necrosis o perforación intestinal según parámetros clínicos, radiográficos o de laboratorio.
Cuando está indicada la exploración abdominal, preferimos un abordaje abierto a la exploración laparoscópica. La extensión del edema intestinal y la distensión abdominal resultante dificultan el abordaje laparoscópico, y la insuflación del abdomen puede exacerbar la hipertensión venosa mesentérica.
Puede resultar muy difícil determinar la extensión de la resección durante la exploración abdominal. Deben resecarse áreas limitadas de intestino delgado no viable y muy infartado, y se puede realizar una anastomosis primaria sin una morbilidad significativa. El límite entre el intestino isquémico y el viable suele ser difuso e indistinto en la etapa aguda de la trombosis venosa mesentérica. Si hay una isquemia extensa, se debe hacer todo lo posible para conservar la mayor cantidad posible de intestino.
Operación de segunda revisión
Cualquier operación de «segunda revisión» planificada debe realizarse en las primeras 12 a 48 horas posteriores a la operación para reevaluar cualquier segmento intestinal de viabilidad cuestionable. En la experiencia más grande informada con reoperación por trombosis venosa mesentérica, la laparotomía de segunda revisión se realizó 24 horas después de la resección inicial debido a preocupaciones con respecto a la viabilidad intestinal en 14 de 31 pacientes; en todos los casos, se encontró gangrena y se requirió resección adicional (13).
TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA/TROMBECTOMÍA MECÁNICA
Aunque no existen estudios amplios o bien controlados que orienten la toma de decisiones, las técnicas basadas en catéteres ofrecen un complemento a la anticoagulación en centros con suficiente experiencia y conocimientos técnicos. Se ha informado de éxito en informes de casos y series pequeñas de trombólisis venosa con estreptoquinasa, uroquinasa y activador tisular del plasminógeno. La trombólisis transarterial puede ser un enfoque alternativo para lechos mesentéricos seleccionados. En centros especializados, la trombólisis transcatéter puede ser un complemento terapéutico razonable para pacientes bien seleccionados con enfermedad grave, en los que se observa una respuesta inadecuada a la anticoagulación, pero sin signos de necrosis intestinal. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para demostrar la seguridad y eficacia de la trombólisis en comparación con la anticoagulación. En este momento, la trombólisis para la trombosis venosa mesentérica debe considerarse experimental.
La trombólisis y/o trombectomía transvenosa, que puede ser útil para disminuir la carga de coágulos en la trombosis aguda de grandes vasos, se ha descrito a través de abordajes transhepáticos, transfemorales y transyugulares percutáneos (13).
Complicaciones
– Peritonitis
– Septicemia
– Fallo multiorgánico
– Síndrome compartimental abdominal
Morbilidad y mortalidad
La trombosis venosa mesentérica aguda tiene un mejor pronóstico que otras formas de isquemia mesentérica aguda. En una gran revisión sistemática de casi 3700 casos de isquemia mesentérica aguda, la tasa de mortalidad general de los pacientes con trombosis venosa mesentérica fue del 44 por ciento, en comparación con el 66 al 89 por ciento de los pacientes con isquemia arterial oclusiva o no oclusiva. La morbilidad y la mortalidad relacionadas con la trombosis venosa mesentérica han mejorado debido a un mejor reconocimiento y tratamiento temprano.
Con un diagnóstico rápido y anticoagulación, las tasas de mortalidad por trombosis venosa mesentérica aguda en estudios modernos están entre el 10 y el 20 por ciento.
Las tasas de morbilidad, mortalidad y supervivencia son similares en los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos, con una duración más corta de la estancia hospitalaria en los pacientes que no requieren cirugía. Las tasas de mortalidad son altas para aquellos con infarto intestinal, más del 75 por ciento.
Seguimiento
Se controla al paciente en forma periódica para detectar signos de empeoramiento clínico (examen físico, pruebas de laboratorio, repetición de estudios por imágenes). La ausencia de cualquiera de estos problemas y la mejoría clínica en serie de los síntomas permiten iniciar una dieta (13).
Anexos
Anexo n1. Causas de trombosis venosa mesentérica
| Etiología | Tipos |
|---|---|
| 1. Trastorno hereditario de la coagulación | Factor V de Leiden: resistencia a la proteína C activada Mutación del gen de la protrombina-620210 |
| 2. Estados de hipercoagulabilidad adquiridos | Hemoglobinuria paroxística nocturna Trastornos mieloproliferativos |
| 3. Deficiencias de proteínas anticoagulantes | Proteína C y proteína S Antitrombina |
| 4. Estados de hipercoagulabilidad adquiridos | Neoplasias Anticonceptivos orales Embarazo |
Tabla nº 1 Causas de trombosis venosa mesentérica, fuente elaboración propia con información de (12).
Anexo n2. Síntomas y signos según la evolución.
| SINTOMATOLOGÍA/SIGNOS | Agudo | Subagudo | Crónico |
|---|---|---|---|
| Dolor periumbilical tipo cólico. Distensión abdominal Nauseas. Vómitos. Dolor de rebote/defensa (cuando progresa) Presencia de un íleo con asas intestinales distendidas y engrosamiento de la pared intestinal. Neumatosis intestinal. |
Dolor abdominal inespecífico. En esta etapa puede ocurrir compensación por lo cual el único síntoma puede ser el dolor abdominal inespecífico. |
Frecuentemente asintomáticos. Pueden presentar complicaciones de hipertensión portal (hemorragia varicosa / ascitis). Dolor abdominal postprandial. |
Tabla nº 2 Sintomatología y signos según la evolución, fuente elaboración propia con información de (13)
Bibliografía
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