Tumor de la base del cráneo, a propósito de un caso

INTRODUCCIÓN

La complejidad de los meningiomas que se localizan en la base del cráneo radica en la planificación de una adecuada táctica quirúrgica para tratar de conseguir una completa extirpación del tumor, ya que en su lento crecimiento pueden afectar a diferentes pares craneales o arterias lo cual dificulta su extirpación siendo frecuentes las recidivas.

AUTORES:

1º Manuel Maestre Moreno (MAP, UGC de Estepa, Sevilla)

2º Luis Jiménez Castro (DUE, UGC de Estepa, Sevilla)

3º Antonio F. Aragonés Jiménez (MAP, UGC Antequera- Estación, Málaga)

4º David Paniagua Urbano (MAP, director UGC Antequera-Estación, Málaga)

Autor de correspondencia: Manuel Maestre Moreno,

PALABRAS CLAVE: Meningiomas. Base del cráneo.

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 55 años de edad que nos consulta por llevar varios días con cuadro de cansancio fácil, anhedonia y malestar general, no presentaba fiebre ni otros síntomas.

Entre sus antecedentes personales no había historial de alergias medicamentosas conocidas, hipertensión arterial, diabetes o dislipemias. No tenía hábitos tóxicos .Solo constaba que fue sometida a una histerectomía subtotal hacía más de 10 años por un cuadro de endometriosis .Cuida habitualmente de un nieto de 3 años mientras su hija trabaja. Como hecho llamativo, destacar que hacía aproximadamente 5 meses del fallecimiento súbito de su marido víctima de un infarto agudo de miocardio fulminante.

Aproximadamente al mes del fallecimiento de su esposo, la paciente comenzó a notarse cansada, mostrando apatía, anhedonia, refería no saber bien lo que le estaba ocurriendo pero se sentía sin fuerzas para realizar las tareas del hogar, no le apetecía limpiar, no se arreglaba y lo que más le preocupaba es que prefería no tener que ocuparse de su nieto de 3 años (que hasta entonces había sido lo que la mantenía entretenida).

La exploración física no dejo entrever alteración alguna con unas cifras tensionales de 128/79 mmHg y una frecuencia cardiaca de 84 ltm. El resto de la exploración resultó sin interés

Teniendo en cuenta la sintomatología, la ausencia de signos físicos y valorando el hecho de la reciente muerte de su marido, se sospechó de posible cuadro depresivo, (duelo).El fallecimiento de una persona muy cercana suele ser causa muy frecuente de estrés y hay personas a las que emocionalmente les cuesta superar este tipo de acontecimientos, les cuesta adaptarse a la nueva situación, en definitiva, no superan la pérdida. Se le aconsejo a la paciente que hablara con su familia, se la animo a que retomara los cuidados de su nieto, que volviese a salir y que recuperase sus relaciones sociales ya que posiblemente con un buen apoyo familiar y con el paso del tiempo probablemente empezaría a encontrase mejor.

Pocos días después de la primera visita acudió de nuevo la paciente, venía acompañada por su hija, se quejaba de fuerte dolor de cabeza desde hace más de 12 horas, de localización frontal, junto con alteraciones del lenguaje( no nos sabía decir su edad, nombre o identificar el consultorio), además notaba cierto grado de acorchamiento en el brazo derecho aunque lo movía bien y lo que más le extrañaba a la hija es que durante la noche ha presentado un episodio de relajación de esfínteres sin que la paciente hubiese sido consciente de ello.

La exploración general de nuevo no mostro alteraciones, sin embargo en la exploración neurológica pudimos entrever un regular nivel de conciencia, con una mala orientación temporoespacial pero sin dejar de colaborar con nosotros en todo momento, Glasgow con una puntuación de 12, pupilas mióticas, arreactivas a la luz y a la acomodación .Los pares craneales estaban conservados y la paciente mostraba un buen tono y fuerza muscular, la sensibilidad grosera y el equilibrio normales sin dismetrías ni signos de meningismo.

A la vista de la narración de la paciente y de los resultados de la exploración neurológica que le practicamos, se consideró oportuno su derivación a urgencias del hospital de referencia de nuestra área para que se completase estudio y se descartase posible afectación cerebral (hemorragia, isquemia o tumor). Ya en urgencias se le realizo Tac craneal que puso de manifiesto una gran masa frontal de 5.1 x 3.9 x 4.5 cm de diámetro máximo, en la línea media, dependiente del suelo craneal, con una elevación de la hoz, desplazamiento posterior de la rodilla del cuerpo calloso y una separación de las astas frontales, edema de la sustancia blanca adyacente (más evidente en el lado izquierdo), todos estos hallazgos compatibles con una meningioma de la base del cráneo. (Imagen 1, imagen 2)

Ingreso en al área de observación donde al día siguiente se le realizo RMN con contraste para confirmar el diagnóstico, los resultados mostraron una gran lesión ocupante de espacio extraaxial en la línea media frontobasal muy sugerente de meningioma sin criterios de atipicidad. ( Imagen 3, imagen 4, imagen 5)

Ver: Anexos – Tumor de la base del cráneo, a propósito de un caso, al final del artículo

Se derivó al servicio de neurocirugía donde ingreso para completar estudio y programar intervención quirúrgica. Se le practico craneotomía con resección tumoral sin que se produjesen complicaciones y tras pasar 24 horas en la UCI paso a planta de hospitalización donde tuvo un curso favorable. En los sucesivos TAC de control a los que fue sometida no se detectaron complicaciones asociadas a la cirugía y se la dio de alta con una buena orientación, consciente, quejándose solo de una leve cefalea que parecía responder bien con la toma de analgésicos habituales (paracetamol, dipirona), no presentaba focalidad neurológica alguna. Desde entonces y hasta la fecha la paciente ha presentado una evolución clínica muy favorable y en las sucesivas revisiones que fue realizándose todo ha salido normal.

MENINGIOMAS DE LA BASE DEL CRÁNEO. DISCUSIÓN.

Los meningiomas son tumores que se originan en las leptomeninges y al crecer se van adhiriendo a la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que son muy variables los síntomas que pueden llegar a producir, crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de muchos años, van desplazando al cerebro pero no lo suelen invadir (se trata de tumores extraparenquimatosos y expansivos); al ser de crecimiento muy lento pueden llegar a alcanzar un gran tamaño, porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos. Los meningiomas son tumores benignos siendo muy raro que se malignicen, se suelen localizar en la convexidad del cráneo pero también pueden situarse como en nuestro caso en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa, dado que pueden estar adheridos a estructuras importantes como pueden ser arterias, nervios craneales o el mismo tronco cerebral, por lo que la tendencia a recidivar tras una extirpación radical es posible. La afectación de algunos pares craneales por el tumor va a constituirse en el condicionante más importante para la extirpación completa del tumor.

Los meningiomas de la base del cráneo se pueden clasificar atendiendo a que puedan ser extirpados total o parcialmente en tres grados:

Grado I: Tumores de la base del cráneo que no infiltran arterias ni pares craneales o que solo alteran una arteria o un par craneal (resección en torno a un 97%)
Grado II: Tumores de la base craneal que afectan a una o más arterias y a un solo par craneal. (resección en torno a un 82%)
Grado III: Tumores de la base del cráneo que afectan a varias arterias y varios pares craneales. (resección en torno a un 40%)

El diagnóstico se realiza con TAC y/o RMN, la combinación de ambas técnicas nos da una idea muy precisa de la localización del tumor, de las características tisulares del mismo, de la presencia de áreas de necrosis, calcificaciones, etc….Se podría completar el diagnóstico con la realización de una angiografía cerebral, para poder conocer la vascularización del meningioma y del cerebro circundante. Si la tumoración estuviese muy vascularizada se tendría que hacer una embolización selectiva de las ramas arteriales que la nutren con el objetivo de dejarla lo más exangüe posible, facilitando así la manipulación quirúrgica posterior con un menor riesgo de lesión de las estructuras cerebrales que lo rodean.

El tratamiento ideal dado que se trata de tumoraciones benignas y bien diferenciados del parénquima cerebral es la intervención quirúrgica con la resección completa del tumor incluyendo a la duramadre (lugar donde se implantan) con el objetivo de evitar posibles recidivas. Precisamente por este motivo los meningiomas son las neoplasias que han logrado que mejoren las técnicas neuroquirúrgicas, permitiendo introducir complejos sistemas de ayuda en los quirófanos y nuevos avances en las resecciones, avances que con posterioridad se han podido aplicar a otro tipo de cirugías.

En algunos tipos de meningiomas localizados en la base del cráneo en ocasiones es preferible completar el tratamiento de los restos que no han podido ser eliminados con radiocirugía ya que en estos casos la extirpación de los restos que no han podido ser eliminados puede traer consigo un elevado riesgo de lesiones neurológicas, si hay que mencionar que la necesidad de radioterapia convencional es muy rara en este tipo de tumores.

Anexos

Anexos – Tumor de la base del cráneo_ a propósito de un caso

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