Granulomatosis de Wegener: a propósito de un caso con debut infrecuente, afectación coronaria.
Objetivo: presentar una patología infrecuente y con diversas formas de manifestación.
Material y métodos: paciente de 49 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por parada cardiorrespiratoria tras realizar tratamiento antibiótico por prostatitis. Durante su evolución presenta afectación cutánea, episodio de hemorragia alveolar masiva y fracaso renal agudo. Marcadores positivos para c-ANCA y PR3 con biopsia cutánea compatible con existencia de granulomas y vasculitis leucocitoclástica.
Juan Antonio Brito Piris 1, Ana María Mancilla Arias 1, Susana Godoy Boraita 1, Miguel Francisco Benítez Morillo 1,2, David Granado Martinez 1, José María Narváez Bermejo 1, Guadalupe Borge Rodríguez 1, Noemí Mara Gil Pérez 1, Mari Luz Moro Sánchez 1, Francisco Javier Tejada Ruiz 1, Ángel Pineda González 1, David Fernando López Hormiga 1.
1 Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.
2 Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de Mérida, Badajoz. España.
RESUMEN:
Resultado: tras despistaje etiológico amplio que incluyó causas infecciosas, tumorales, reumatológicas y obtención de marcadores c-ANCA y PR3 positivos con biopsia cutánea compatible, se llegó al diagnóstico de granulomatosis de Wegener (GW).
Discusión: La granulomatosis de Wegener es una enfermedad multiorgánica que se caracteriza por la presencia de enfermedad granulomatosa y vasculitis necrosante de vasos de pequeño calibre. Es una vasculitis ANCA positiva, que afecta al tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón. Su diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen, los c-ANCA positivos y estudios histológicos. Para el tratamiento es necesaria una fase de inducción a la remisión con ciclofosfamida más glucocorticoides, y una fase de mantenimiento con otros inmunosupresores como azatioprina, metotrexate, micofenolato de mofetilo, etcétera. La terapia biológica con etanercept no ha sido de utilidad y el rituximab es una terapia prometedora.
Conclusión: El objetivo de este caso clínico es ilustrar la presentación, el diagnóstico, tratamiento y evolución de un paciente con granulomatosis de Wegener, así como hacer una revisión del tema, para realizar un manejo adecuado de una patología poco frecuente.
Palabras clave: Granulomatosis de Wegener, Wegener, c-ANCA, PR3.
CASO CLÍNICO:
Anamnesis:
Paciente de 49 años con antecedentes personales de alergia a estreptomicina, fibrilación auricular persistente pese a tres episodios de cardioversiones eléctricas. Exfumador desde hace 5 años e hipotiroidismo. Realiza tratamiento habitual con lorazepam 1 mg, bisoprolol 2.5 mg y levotiroxina 50 mg.
Tras terminar tratamiento antibiótico por prostatitis con amoxicilina-clavulánico, comenzó con edemas en miembros inferiores, malestar, cansancio, pérdida de peso y picos febriles de hasta 39ºC. Acudió al Servicio de Urgencias por dicha clínica, tensión arterial 105/59 mmHg, ritmo sinusal a 115 lpm, Tº 37.9ºC En analítica, hemoglobina de 8.3 g/dl, INR 1.6, PCR 169 mg/lit, sin leucocitosis. Se realizó ecocardiografía transtorácica donde no se apreciaron alteraciones. Inició pauta antibiótica con gentamicina y vancomicina y se transfundieron 2 concentrados de hematíes. Se solicitó ecografía abdominal en la que no se objetivaron anomalías.
Tras 24 horas de evolución en planta, sufre de forma súbita, parada cardiorrespiratoria con fibrilación ventricular presenciada y monitorizada. Recuperó pulso tras tres desfibrilaciones a 360 Julios. Acto seguido se procedió a intubación orotraqueal e ingresó en UCI.
A su ingreso en Cuidados Intensivos, se trató con aporte enérgico de volumen y perfusión de noradrenalina por hipotensión (60/30 mmHg). Se objetivaron 2 breves episodios de taquicardia ventricular no sostenida. Precisó sedación y ventilación mecánica con Fi02 de 0.4%. Se realizó ecocardiografía transtorácica en el Servicio de Medicina Intensiva donde se visualizó un ventrículo izquierdo con fracción de eyección en torno al 40%, ligeramente dilatado, con aquinesia de los segmentos medios y distales de cara lateral, ápex, y segmento distal de cara anterior. No valvulopatías ni imágenes de derrame pleural.
En las horas siguientes mejora la hemodinámica con descenso de la dosis de noradrenalina, y función renal normal. En el electrocardiograma (ECG) no se apreciaron alteraciones de la repolarización, sin embargo, las enzimas de daño miocárdico ascendieron hasta CPK de 618 UI/litros, troponina T ultrasensible de 883 ng/ml. Se aceptó el traslado para realizar coronariografía y se observó oclusión en obtusa marginal que explicaría la fibrilación ventricular. Se realiza ACTP y se abrió el vaso con balón no implantando material protésico (stent).
Reingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, hemodinámicamente estabilizado, con perfusión de noradrenalina.
Exploración física:
A su ingreso presentó tensión arterial 80/30 mmHg. Frecuencia cardíaca 130 lpm. Temperatura 35.5ºC. Conectado a ventilación mecánica con saturación de oxígeno de 100%. Inconsciente con algunos movimientos de miembros, Glasgow 5 puntos (M3, V1, 01). Pupilas mióticas. Enrojecimiento conjuntival bilateral. Mal perfundido con cianosis y palidez cutánea generalizada. En la auscultación cardíaca no presentaba soplos y era rítmica. La auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, y depresible, con ruidos hidroaéreos presentes. En los miembros inferiores destacaban ligeros edemas sin fóvea.
Pruebas complementarias:
-Hemograma: hb 9.9 g/dl, leucocitos 14.120 (N:84%, L:8.5%), plaquetas 574.000
-Coagulación: AP 48, INR 1.7, TTPA 30.7, Fibrinógeno: 625.
-Bioquímica: glucosa 153 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 0.67 mg/dl, Na 146 mEq/lit, K 3.5 mEq/lit, LDH 246 UI/l, CPK 618 UI/li, GOT 64 UI/lit, GPT 51 UI/lit, Troponina T ultrasensible 882 ng/ml, Procalcitonina 3.21, PCR 219.6 mg/lit
-Gasometría arterial Fi02 40%:7.48(pH)/34(pC02)/155(p02)/25.5(HC03)/100%(Sat02).
Evolución:
A su reingreso se trató con aporte enérgico de volumen y perfusión de noradrenalina por hipotensión (60/30 mmHG). Precisó sedación y ventilación mecánica con altos requerimientos de oxígeno (80%). Se realizó un ecocardiograma transtorácica con datos similares a la previa.
Ante la caída de cifras de hemoglobina y fiebre de 39ºC, con historia de pérdida ponderal, se solicita Body-TC donde se apreció sinusitis maxilar derecha, focos neumónicos basales bilaterales, derrame pleural bilateral mayor en pulmón derecho, ascitis moderada y cambios postpielonefríticos en ambos parénquimas renales. Hipertrofia prostática sin absceso (imágenes 1 y 2). Ante urocultivo negativo para bacterias y sospecha de tuberculosis (TBC) renal inicialmente, se inició tratamiento específico tuberculostático (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol), que se retiró días posteriores ante resultado negativo para cultivo de Lowenstein, PCR para TBC en broncoaspirado y plasma, así como quantiferon R negativo.
Episodio de hemorragia alveolar difusa con descenso de cifras de hematocrito y hemoglobina. Lavado broncoalveolar positivo para hemorragia alveolar difusa, así como fibrobroncoscopia con sangrado difuso (imágenes 3, 4 y 5).
El paciente comenzó con lesiones purpúricas en ambas rodillas, así como en el dorso de las manos y en piernas, que en su evolución se tonaron ulcerativas (imágenes 6, 7, 8 y 9). También desarrolló insuficiencia renal oligúrica, con disminución del aclaramiento de creatinina sérica, así como una excreción de 1,4 gramos de proteínas en 24 horas, compatible con un síndrome nefrítico. Ante la sospecha de enfermedad sistémica tipo vasculitis, se realizó batería de pruebas diagnósticas para enfermedades autoinmunes (Tabla 1).
Tras recibir batería del estudio de autoinmunidad, se confirmó patrón c-ANCA y anticuerpos PR3 positivos con anticuerpos antiMPO negativo, que sugieren enfermedad granulomatosa de Wegener con afectación multisistémica (cardíaca, digestiva, renal, pulmonar, hepática y piel). Se tomaron biopsias de las lesiones de la piel, con resultado de vasculitis neutrofílica de vasos de pequeño tamaño, infiltrado granulomatoso con presencia de neutrófilos, macrófagos y células gigantes multinucleadas. Se inició tratamiento con corticoterapia a dosis de 1 gramo durante los primeros días y posteriormente 1 mg/kg. Tras esto, tratamiento con ciclofosfamida y terapia coadyuvante con plasmaféresis.
Mala evolución clínica por cuadro de shock séptico secundario a candidiasis sistémica (hemocultivos positivos para Candida albicans), con disfunción multiorgánica (hemodinámica, renal, coagulación) y finalmente éxitus.
Discusión:
La granulomatosis de Wegener (GW) es un cuadro clínico-patológico que cursa con inflamación granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, glomerulonefritis necrotizante focal y vasculitis necrotizante fundamentalmente de vasos de pequeño calibre. Junto a ello se detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con patrón citoplasmático, dirigidos contra la proteinasa 3 (C-ANCA/anti-PR3), en el 90% de los pacientes, siendo éste un marcador muy específico, aunque no patognomónico, de la enfermedad. Los anticuerpos P-ANCA/anti-MPO son mucho más inespecíficos y pueden aparecer en el 20% de los casos. La enfermedad tiene una evolución variable que depende de su extensión local o sistémica y de la naturaleza de los órganos afectos. En general, tiende a ser crónica y recidivante. Para establecer un diagnóstico y un tratamiento correctos, habitualmente, se requiere la realización de una biopsia, así como valorar la extensión y severidad de la enfermedad de cada órgano.