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Tumor de Krukenberg: Revisión de Literatura

Tumor de Krukenberg: Revisión de Literatura

Autora principal: Dra. Fabiola Marcela Chaves Jarquín

Vol. XVIII; nº 22; 1080

Krukenberg’s tumor: Literature Review

Fecha de recepción: 05/11/2023

Fecha de aceptación: 27/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1080

Autores:

Dra. Fabiola Marcela Chaves Jarquín1

Dra. Paula Mora Vargas2

Dr. Jafet Ramón Alpízar Guzmán3

Dr. Mauricio Ulloa Vázquez4

Dr. José Eduardo Fernández Pérez5

Dra. María Paulina Romero Jiménez6

1 Médico General, Hotel RIU, Guanacaste, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4981-1133

2 Médico General, CCSS en Área de Salud Naranjo, Naranjo, Alajuela, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3818-2298

3 Médico General, Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3858-987X

4 Médico General, Soluciones Efectivas, Pavas, San José, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5979-8916

5 Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4236-9813

6 Médico General, Paradise Medical Services, Liberia, Guanacaste, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0009-0008-9310-0110

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: El tumor de Krukenberg es uno de los tumores de ovarios menos frecuente, no está dentro de los tumores primarios de ovario, si no que corresponde a metástasis de un tumor primario a nivel gastrointestinal en la mayoría de los casos. No se han logrado identificar diferencias entre los síntomas producidos por un tumor primario y uno secundario de ovario. Por lo general los tumores de Krukenberg permanecen asintomáticos hasta que ya se encuentran muy avanzados. Como principal método de diagnóstico está el ultrasonido, así como con otras patologías en ovario, es la principal herramienta utilizada. Para decidir el manejo de este hay que estudiar diversos factores, como origen, estadiaje, metástasis y así llegar a una decisión siempre tomando en cuenta riesgos y beneficios.

Palabras clave: tumor de Krukenberg, metástasis, ovarios, tracto gastrointestinal.

Abstract: Krukenberg’s tumor is one of the less frequent ovarian tumors, it is not one of the primary ovarian tumors, but corresponds to metastasis of a primary tumor at the gastrointestinal level in most cases. No differences have been identified between the symptoms produced by a primary and a secondary ovarian tumor. Krukenberg’s tumors usually remain asymptomatic until they are very advanced. Ultrasound is the main diagnostic method, and as with other ovarian pathologies, it is the main tool used. To decide how to manage it, several factors must be studied, such as origin, staging, metastasis, and thus reach a decision, always considering risks and benefits.

Keywords: krukenberg tumor, metastasis, ovaries, gastrointestinal tract.

Introducción

El tumor de Krukenberg es de los tumores de ovario, un tipo muy infrecuente siendo el 1-2% de los casos (9). Se ha descubierto que no corresponden a tumores primarios de ovario, si no de la metástasis de un tumor primario del tracto gastrointestinal, siendo el estómago (en un 70% de los casos) su principal origen, seguido por colon y recto (10%) (3, 6, 8). Se podría originar de otros órganos tales como: mamas, apéndice, intestino delgado, vesícula y vías biliares, sin embargo, en menor prevalencia (3, 6). Inclusive en algunos casos, su origen primario es desconocido (3).

Comúnmente las mujeres más afectadas son pacientes jóvenes, menores de 45 años. Su clínica es muy inespecífica e incluso podría ser asintomática. Cuando presenta síntomas, por lo general se trata de dolor abdominal y distensión, los cuales engloban una gran cantidad de posibilidades diagnósticas, dificultando así el diagnóstico temprano y siendo la mayoría de las veces de mal pronóstico al momento que se encuentra (3, 6).

Métodos

La siguiente revisión bibliográfica se realizó mediante la recopilación de artículos basados en evidencia, revistas científicas y análisis de estudios. Se utilizó la base de datos PubMed y revistas tales como la Revista Venezolana de Oncología y Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Se seleccionó literatura en español e inglés, dichas fuentes bibliográficas se encuentran en un periodo de publicación de 5 años anteriores (2018-2022). Por lo tanto, se excluyeron todas las fuentes con antigüedad anterior al 2018 y las que tuvieran un idioma diferente al español o inglés.

Histología

Al microscopio el principal hallazgo son células epiteliales productoras de mucina, las cuales pueden establecerse en pequeñas o grandes agrupaciones, con un citoplasma pálido y en forma de vacuola, el cual puede ser basófilo o eosinófilo dependiendo de la acumulación de mucina (10).

Estas células epiteliales están rodeadas de un estroma ovárico fibroso maduro. Sus núcleos se desplazan a la periferia, se aplanan y se comprimen contra la membrana, lo cual les da una forma de anillo o sello. Estas células deben presentarse al menos en el 10% de la composición del tumor (8, 10).

Pueden encontrarse áreas quísticas gelatinosas o mucinosas y también se pueden identificar nodularidades y lobulaciones de las áreas sólidas (7).

Presentación clínica

No se han logrado identificar diferencias entre los síntomas producidos por un tumor primario y uno secundario de ovario. Por lo general los tumores de Krukenberg permanecen asintomáticos hasta que ya se encuentran muy avanzados. Los síntomas son inespecíficos y podría orientar a un gran número de patologías abdominales. Los principales síntomas en el caso de tumor de Krukenberg en ovario son el dolor abdominal tipo cólico, pérdida de peso, aumento de la circunferencia abdominal y sangrado uterino anormal (5). Otros de los síntomas que se han identificado son náuseas, vómitos, distensión abdominal, ascitis y derrame pleural, edema de miembros inferiores por compresión vascular y en el peor de los casos carcinomatosis peritoneal (1, 4, 10).

Se documentó un caso de una paciente de 23 años nuligesta en donde las únicas manifestaciones que presentó fueron dermatológicas. Estos síntomas fueron el hirsutismo en cara, cuello y hendidura intermamaria asociado a acantosis nigricans en ingle, axilas y cuello. Otros síntomas menos probables son la virilización e hipersensibilidad o hinchazón del pezón sin embargo son más frecuentes en mujeres embarazadas (6).

Métodos diagnósticos

El criterio diagnóstico para el tumor, dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), está basado en las descripciones patológicas por Serov et al. Para el diagnóstico, las siguientes características son necesarias: infiltración del estroma ovárico por adenocarcinoma poco diferenciado, presencia de células neoplásicas secretoras de mucina y proliferación de estroma ovárico sarcomatoideo (1).  Lamentablemente, el diagnóstico temprano es difícil de realizar debido a que los signos y síntomas son poco específicos (3). De todos modos, el diagnóstico no se puede confirmar hasta que no se haya realizado la biopsia (11). La morfología de las neoplasias del ovario siempre han sido un punto de discusión con características que hacen que el diagnóstico sea un desafío (7).

En caso de que se detecten masas bilaterales sólidas y quísticas, y se sospeche de un posible tumor de Krukenberg, es importante buscar el lugar de origen de la malignidad, especialmente con TAC y MRI. El principal lugar de origen de la malignidad es el estómago, específicamente el píloro. Le siguen el colon, apéndice y mama (1).

El estudio de imagen de elección inicial para estudiar cualquier posible anormalidad ovárica es el Ultrasonido, pero la presentación clínica de este tumor suele ser poco clara, con síntomas abdominales, predominantemente. Aun así, el TAC puede ser el primer estudio de imagen en realizarse (1).

Hallazgos según estudio de imagen:

  1. Ultrasonido: Las masas del tumor de Krukenberg pueden ser sólidas (cuando la neoplasia primaria es de estómago o mama), mixtas (cuando la neoplasia primaria es de colon, recto apéndice o de la vía biliar), o, menos común, predominantemente quísticas con márgenes bien definidos (cuando la neoplasia primaria es de colon o apéndice). El componente sólido es isoecogénico – hiperecogénico. La formación de quistes de apariencia parecida a una molilla es una característica clásica (1).
  1. TAC: Los ovarios se observan como masas pélvicas bilaterales que pueden ser sólidas, mixtas o, menos común, predominantemente quísticas. Muchas veces se identifica un componente quístico intra tumoral bien demarcado. Las paredes de los quistes sobresalen con método de contraste, que, en análisis histológico, correlaciona con células compactas epiteliales (1).

El TAC es muy útil para identificar la presencia de un tumor primario extra ovárico, así como para establecer la extensión de la metástasis. Se debe poner especial atención a estómago, colon, apéndice, páncreas y vías biliares, y cuando se identifique una masa, se debe tener una alta sospecha de estar ante un tumor de Krukenberg. Incluso, para pacientes con antecedente de carcinoma gástrico o colónico, una masa ovárica observada en el TAC debe considerarse metastásica, hasta que se pruebe lo contrario (1).

  1. Resonancia magnética: Los componentes sólidos aparecen hipointensos en T1 y T2 debido a la densa reacción del estroma y muestran correspondiente restricción de difusión y realce en secuencias resaltadas. Se observa hiperintensidad en T2 en áreas quísticas, lo cual representa mucina que no resalta. Por otro lado, se aprecia hipointensidad en T2 al tratarse de componentes sólidos en masas ováricas, lo cual es característico de tumores de Krukenberg, especialmente si los tumores son bilaterales con lóculos quísticos uniformes, tienen márgenes bien demarcados y una configuración ovalada (1).

En general, después de la administración de un método de contraste, se observa un fuerte realce de los componentes sólidos del tumor de Krukenberg, que da lugar a una curva tipo 3 en una examinación de imagen dinámica, incluyendo TAC, resonancia magnética, y ultrasonido con medio de contraste intravenoso. En estos, suele haber un momento de rápida captación de contraste por el tumor, seguido por un realce disminuido, hacia la última parte de la examinación (1).

Marcadores de inmunohistoquímica

Si bien es cierto, los ovarios pueden ser punto de localización para metástasis de neoplasias malignas que tengan origen en cualquier órgano del cuerpo, sin que este sea precisamente parte del tracto genital femenino (10).

Al ser sus manifestaciones clínicas tan inespecíficas como la ascitis, distensión y dolor abdominal, y además presentarse tardíamente, ante la sospecha de dicha patología podríamos apoyarnos en el estudio de marcadores de inmunohistoquímica que nos guíen al origen del tumor primario, teniendo claro que estos no dan un diagnóstico certero, solamente una guía ante la sospecha diagnóstica (10).

De ser el caso de un tumor primario de origen gástrico uno de los marcadores alterados sería cdx2+, el muc2+ o cdx2+ en casos de tumor primario localizado en colón y muc1+ o ck7+ en casos de tumor en mama (10).

Tratamiento

El tumor de Krukenberg al ser un tumor de mal sobrevida su tratamiento se debe basar en el origen de este (gástrico, colorrectal) y la forma de abordarlo desde el inicio en su diagnóstico; según los estudios, para un mejor pronóstico se recomienda la cirugía citorreductora, sin embargo, no amplía en gran medida la expectativa de vida (11).

Se ha visto que, al ser una enfermedad teóricamente terminal, cuando ya se presenta con carcinomatosis peritoneal, de igual forma, se recomienda la cirugía de citorreducción asociada a quimioterapia sistémica de preferencia, con lo que se busca un aumento de la expectativa de vida la cual aumenta significativamente que con el uso aislado de la cirugía citorreductora (9, 11).

En cuanto a radioterapia se trata no existen bases claras de un beneficio a largo plazo de esta en este tipo de tumor, sin embargo, en metástasis extensas se utiliza radioterapia paliativa como alternativa de tratamiento, no obstante, no se han identificado grandes resultados con la misma (9).

Su mal pronóstico no está asociado solamente a su severa agresividad, dificultad diagnóstica y poca eficiencia del tratamiento, a esto le podemos agregar la poca evidencia que existe sobre protocolos de tratamiento a seguir, particularmente en este tumor que es tan poco frecuente (2).

Finalmente, pacientes con tumor de Krukenberg, en general, cursan con mal pronóstico, aproximadamente un promedio de sobrevida entre 3 a 17 meses (variables según lo descrito anteriormente con la cirugía y quimioterapia), a pesar de esto solo un 10% de los pacientes sobrevive más de 2 años (9, 11).

Conclusión

El tumor de Krukenberg es una metástasis en ovario de un tumor primario del tracto gastrointestinal, su presentación es infrecuente, corresponde a 1-2% de casos. Afecta principalmente a mujeres menores de 45 años, generalmente asintomáticos hasta que se encuentran avanzados. Su sintomatología es inespecífica: dolor abdominal, pérdida de peso, aumento de la circunferencia abdominal, sangrado uterino anormal, náuseas, vómitos, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, edema de miembros inferiores, hasta carcinomatosis peritoneal, síntomas que podrían orientar a diferentes patologías abdominales.

Los criterios diagnósticos para este tumor son las siguientes características patológicas: infiltración del estroma ovárico por adenocarcinoma poco diferenciado, presencia de células neoplásicas secretoras de mucina y proliferación del estroma ovárico sarcomatoideo. Por lo que se requiere de una biopsia para la confirmación diagnóstica. Además, se deben realizar estudios de imagen para identificar el tumor primario, los estudios de imagen de elección son el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética.

El tumor de Krukenberg tiene un mal pronóstico, se considera una enfermedad terminal, con una sobrevida de un 10%, dentro de las opciones terapéuticas están la cirugía de citorreducción y la quimioterapia sistémica.

Bibliografía

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