Cuidados de enfermería en un paciente intubado sometido a ventilación mecánica invasiva
Autora principal: Mirian Valerio Mateo
Vol. XVIII; nº 22; 1081
Nursing care in an intubated patient undergoing mechanical ventilation
Fecha de recepción: 05/11/2023
Fecha de aceptación: 27/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1081
Autoras:
Mirian Valerio Mateo
Raquel Aramendía Erviti
María Catalina Rodríguez Fernández
Saioa Semberoiz Aragües
Paula Pérez de Mendiguren Monreal
Hospital García Orcoyen, Estella (Navarra, España)
RESUMEN
En las unidades de cuidados intensivos nos encontramos con muchos pacientes intubados sometidos a ventilación mecánica, por ello, es imprescindible que el personal de enfermería esté capacitado para brindar unos cuidados de calidad a estos pacientes y evitar así las posibles complicaciones. En este artículo expondremos las modalidades más utilizadas en el ventilador y los cuidados específicos que necesitan este tipo de pacientes.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, paciente intubado, ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos
ABSTRACT
In Intensive Care Units there are several intubated patients undergoing mechanical ventilation, because of that, is essential that nurses could provide them high quality care and avoid possible complications. In this article, we will expose the most used respirator modalities and the specific cares theese patients require.
KEYWORDS
Nursing care, intubated patient, mechanical ventilation, intensive care unit
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (VM) se define como la aplicación de un dispositivo artificial para sustituir, total o parcialmente, la entrada y salida de aire al aparato respiratorio de manera temporal, en un ser humano.
El objetivo principal de ésta es el de introducir un volumen de aire, con una concentración de oxígeno determinada, que es lo que se conoce como FiO2, mientras se permite el descanso de la musculatura respiratoria.
El uso de la ventilación mecánica invasiva es criterio de entrada en una unidad de cuidados intensivos, ya que va a necesitar un soporte tanto técnico como asistencial muy específicos, así como una estrecha vigilancia y unos cuidados determinados.
Existen diferentes tipos de ventilación mecánica, la no invasiva y la invasiva, esta última es en la cual nos vamos a centrar en este artículo.
Hay que tener en cuenta que la ventilación mecánica es una terapia de sustitución, y que rara vez es curativa, supone un tratamiento para ganar tiempo ante distintas situaciones desfavorables.
En el grueso del trabajo se pretende exponer las intervenciones y los cuidados de enfermería en un paciente sometido a ventilación mecánica invasiva.
Además, explicaremos todos los cuidados que requiere un paciente intubado en una unidad de cuidados intensivos.
Por ello, es de vital importancia la formación continuada y actualizada de los profesionales sanitarios que trabajan en las unidades de cuidados intensivos.
Así como el establecimiento de protocolos y guías de buena práctica clínica, con las que evitaremos las posibles complicaciones y eliminaremos las variaciones en la aplicación de cuidados, ya que estarán basados en la evidencia científica.
OBJETIVOS
- Explicar en qué consiste la ventilación mecánica invasiva.
- Establecer las intervenciones y cuidados a realizar por el personal de enfermería en un paciente intubado, para así poder evitar posibles complicaciones y eventos adversos.
METODOLOGÍA
El artículo consiste en una exposición y análisis acerca de los cuidados e intervenciones del equipo de enfermería en un paciente intubado sometido a ventilación mecánica invasiva en las unidades de cuidados intensivos. Para esto se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la literatura científica existente realizando una búsqueda sistemática de libros, revistas y bases de datos especializadas como Pubmed, Scielo y Google académico, seleccionando artículos científicos procedentes de publicaciones académicas revisadas. Se han aplicado diversos criterios de inclusión: artículos en castellano e inglés de no más de 5 años de antigüedad. Las palabras clave utilizadas han sido: ventilación mecánica invasiva, cuidados enfermeros y paciente intubado.
RESULTADOS
La ventilación mecánica invasiva es todo aquel procedimiento de respiración artificial, en el cual se conecta al paciente a un respirador, mediante la colocación de un tubo endotraqueal o a través de una traqueotomía, con el fin de sustituir o colaborar con la función ventilatoria del paciente.
La utilización de la ventilación mecánica permite mejorar la sintomatología y disminuir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria. Generalmente, su uso es seguro y bien tolerado, sin embargo, puede acarrear complicaciones, siendo algunas de ellas de riesgo vital.
Es por ello que se hace indispensable que exista un plan de cuidados específico para los pacientes con ventilación mecánica, que englobe la monitorización de la ventilación y la valoración de la interacción del paciente con el ventilador, entre otros aspectos. Asimismo, para atender, saber anticiparse y reaccionar ante los signos de alarma es imprescindible una adecuada formación.
En la prevención de todas estas posibles complicaciones es donde radica la importancia de aplicar unos cuidados de enfermería correctos y basados en la evidencia científica.
Se deben tener en cuenta los siguientes cuidados y actividades en los pacientes intubados o con traqueotomía que estén sometidos a ventilación mecánica:
- Comprobar la correcta monitorización del paciente.
- Revisar en el respirador el modo ventilatorio, parámetros y alarmas.
- Comprobar el nivel de sedoanalgesia mediante el uso de escalas como RASS, ESCID…
- Prevención de úlceras por presión y cuidado de la integridad cutánea.
En cuanto a los cuidados específicos de la vía aérea en el paciente intubado, nos encontramos con los siguientes:
- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea:
- Técnica de aspiración de secreciones.
- Control de la presión del neumotaponamiento entre 20 y 30 cm H2O.
- Higiene bucal cada 6-8h con clorhexidina 0,12-0,2%.
- Mantener cabecero de la cama a 30-45º, sobre todo en pacientes con nutrición enteral.
- Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de VM.
- Evitar cambios rutinarios de tubuladuras, humidificadores y tubo endotraqueal.
- Potenciar el uso de la aspiración continua de secreciones subglóticas.
Por otro lado, existen diversos modos ventilatorios a la hora de programar un respirador. Su elección depende principalmente de las necesidades del paciente, los requerimientos que presenta y la fase en la que se encuentra de su proceso. En rasgos generales se dividen en dos categorías principales, las modalidades asistidas controladas, en las que se programan los parámetros del respirador para que éste ventile al paciente aún cuando no haya esfuerzo inspiratorio; y las modalidades espontáneas, en las que aunque se pueden establecer parámetros como FiO2 o presión inspiratoria o espiratoria, es imprescindible el estímulo inspiratorio del paciente para que el respirador le asista.
MODALIDADESASISTIDAS MÁS UTILAZADAS
Asistida controlada por volumen
Este tipo de modalidad se emplea en pacientes que en ese momento requieren una sustitución total de la ventilación.
En este tipo de modalidad ventilatoria, aseguras el volumen de aire que proporcionas al paciente en cada inspiración así como las respiraciones por minuto, de este modo, garantizas el volumen por minuto que se le va a proporcionar al paciente. A parte de ello, programas la proporción de oxígeno que va a contener ese aire y la presión al final de la espiración (PEEP) para evitar que los alveolos se colapsen.
En consecuencia, los valores que se fijan en el ventilador son los siguientes: volumen corriente (mililitros de aire que se le proporciona al paciente en cada inspiración), frecuencia respiratoria (asegura la ventilación del paciente en el caso de que éste no realice esfuerzo inspiratorio), FiO2 (fracción inspiratoria de oxígeno), PEEP (presión positiva al final de la espiración, para evitar que colapse el alveolo, mejorar la oxigenación…), trigger (sensibilidad del respirador para detectar que el paciente está realizando un esfuerzo inspiratorio y proporcionarle el volumen pautado) y flujo (velocidad a la que el aire entra en la vía aérea).
El intervalo I:E (proporción entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio puede calcularlo solo el respirador o dar la opción a programarlo. Lo más habitual es que sea 1:2, siendo 1 el tiempo inspiratorio, y 2 el tiempo espiratorio, ya que cuesta más tiempo expulsar el aire que inspirarlo.)
En esta modalidad en la que fijas el volumen que se le proporciona en cada inspiración, la variante es la presión en la vía aérea, ya que no se puede controlar la presión que se alcanza al administrar el aire.
De aquí radica la importancia de vigilar los valores de la presión Pico (presión en la vía aérea) y de la presión plateau o meseta (presión pulmonar).
Asistida controlada por presión
Al igual que la anterior, es una modalidad con la que se puede sustituir completamente la función ventilatoria del paciente, sin embargo, en este caso, se fija el límite de presión pero no se puede establecer el volumen que se administra, es decir, la variante en este caso es el volumen.
El objetivo principal de este tipo de ventilación es controlar la presión dentro del alveolo.
Los parámetros que se programan en esta modalidad son: la presión inspiratoria, la frecuencia respiratoria, el tiempo de inspiración, FiO2 y PEEP.
Al no poder garantizar el volumen que se proporciona, el mayor riesgo es el de la hipoventilación.
A veces, se intenta paliar invirtiendo el intervalo I:E para así prolongar el tiempo inspiratorio y conseguir que entre una mayor cantidad de aire sin elevar el nivel de presión .
MODALIDADES ESPONTÁNEAS MÁS UTILIZADAS
Presión soporte
Se trata de un tipo de ventilación espontánea, en la que el paciente tiene que realizar el esfuerzo inspiratorio para que el ventilador le asista.
El ventilador suministra un apoyo a la ventilación, que se programa a partir del nivel de presión soporte.
La presión se mantiene estable durante la inspiración, simultáneamente el flujo va disminuyendo hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración.
Los parámetros que se pautan en el ventilador son: presión soporte, PEEP y FiO2.
Esta modalidad permite sincronizar la función respiratoria del paciente con la del ventilador, adaptándose en todo momento a los cambios en las necesidades del paciente.
A parte, preserva la funcionalidad respiratoria del paciente y disminuye la necesidad de sedación y relajación muscular, facilitando de esta manera el destete de la ventilación mecánica.
Cuando únicamente se pautan los parámetros de PEEP y FiO2, es decir siendo la presión soporte de 0, hablaremos de la modalidad de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), siendo ésta muy similar a la anterior pero proporcionando como única ayuda al paciente la presión positiva al final de la espiración.
Ventilación con liberación de presión (APRV)
Este tipo de ventilación mecánica combina los aspectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el aumento de la ventilación alveolar consecuencia de la administración de una presión más duradera en el tiempo durante el ciclo respiratorio interrumpida con breves bajadas de esta presión a un nivel inferior al de la CPAP.
En este modo ventilatorio se le administran al paciente largos periodos de insuflación de aire, interrumpidos con breves etapas de deflación pulmonar.
Durante la insuflación, si el respirador detecta que el paciente está realizando un esfuerzo inspiratorio, dejará que el paciente respire espontáneamente, por lo que se trata de una modalidad ventilatoria que puede ser ciclada tanto por el respirador como por el paciente.
El aspecto más ventajoso de la APRV es la capacidad de fijar una presión en la vía aérea en un nivel que puede ser no muy alto (evitando un barotrauma), pero que al ser mantenido en el tiempo durante un periodo más largo que en otros modos ventilatorios, se consigue un reclutamiento alveolar. En los periodos de deflación pulmonar, al ser breves, los alvéolos no se colapsan, pero son suficientes para garantizar el intercambio gaseoso y el lavado de CO2.
CONCLUSIONES
La ventilación mecánica consiste en un mecanismo artificial de sustitución de la ventilación fisiológica mediante un respirador, en el cual puedes programar diferentes modalidades en función de las necesidades del paciente.
Este tipo de terapia, requiere de una vigilancia continua por parte del personal de enfermería, así como de la aplicación de unos cuidados específicos a través de un equipo multidisciplinar con la formación adecuada para llevarlos a cabo. Debido a ello, es fundamental que todo el equipo asistencial trabaje de manera conjunta, realizando los cuidados de forma protocolizada.
Dichos cuidados del paciente intubado están encaminados a prevenir posibles complicaciones derivadas de la ventilación mecánica y de la situación que conlleva como son el uso de sedantes, relajantes musculares, inmovilidad, nutrición enteral/parenteral, prevención de adquirir una neumonía asociada a ventilación mecánica…
Asimismo como aquellas complicaciones que se derivan de la falta de formación en el manejo de los pacientes intubados, de ahí nuestro hincapié por la adquisición de los conocimientos necesarios para brindar unos cuidados de calidad.
El objetivo de todos estos cuidados es conseguir una evolución favorable en el curso clínico del paciente y minimizar todas aquellas secuelas que se derivan de una estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos, ya que cuanto más tiempo esté el paciente conectado a un ventilador, más larga y complicada es la recuperación posterior.
Al tratarse de un paciente que requiere unos cuidados y un abordaje altamente técnicos y específicos, se hace evidente que quien se los proporcione debe estar debidamente formado.
Las actividades e intervenciones básicas en el manejo y prevención de complicaciones, engloban aquellas generalistas como la higiene de manos y la aplicación de los protocolos correspondientes de Neumonía Zero.
BIBLIOGRAFÍA
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