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Tumor Desmoide en muslo izquierdo, a propósito de un caso

Tratamiento Expectativo, Vigilancia Activa.

En los últimos años la evidencia del comportamiento impredecible de este tumor incluyendo la estabilización y la regresión espontanea del mismo ha dado lugar a un cambio de paradigma hacia un tratamiento más conservador..

En los últimos 8 años han sido publicados múltiples series de enfoques no quirúrgicos y observacionales del tumor desmoide con los siguientes hallazgos.

  • El manejo no quirúrgico se puede ofrecer a la mayoría de pacientes.
  • La estabilización de la enfermedad está documentada esta en aproximadamente 50% de pacientes con una mediana de duración de 14 a 19 meses.
  • Solo una minoría de pacientes requiere intervención quirúrgica después de un tratamiento expectativo inicial (165 para tumores desmoides de pared abdominal y 4% para los extraabdominales).
  • La regresión espontánea se ha reportado en un 20-28% de los casos (un 28- 50% en los extraabdominales). La regresión puede llegar en un tiempo significativo con una mediana de 32 meses.
  • La progresión de la enfermedad es  excepcionalmente rara después de 3 años desde el inicio de la vigilancia.

De acuerdo con las guías descritas anteriormente se recomienda un periodo inicial de vigilancia activa para tumores desmoides extraabdominales.

Cirugía

Históricamente la resección quirúrgica era el primer tratamiento elegido para el tumor desmoide. Anteriormente al año 2000 el tratamiento se asemejaba al tratamiento de los sarcomas de tejido blando en que la cirugía era el tratamiento estándar. Con el paso del tiempo y con las evidencias de los enfoques publicados recientemente se ha dejado la cirugía con tratamiento secundario.

Previo a la cirugía se debería realizar  un estudio de los riesgos de recurrencia. Los factores implicados en el riesgo de recurrencia son:

  • Márgenes: es importante que la cirugía incluya bordes libres de lesión. Y que estos sean negativos en el estudio microscópico. Aunque hay casos de pacientes en los que se ha realizado cirugía con márgenes negativos y han recurrido y otros con resección incompleta que no lo han hecho.
  • Características del tumor y del paciente: influye la edad del paciente, sexo, la duración de los síntomas, tamaño del tumor y localización. En la mayoría de los casos (incluyendo 2 estudios de larga duración con al menos 500 pacientes) identifican a pacientes jóvenes, la localización del tumor y tumores grandes como factores de pronóstico desfavorable. En este tipo de pacientes se debe ofrecer la cirugía con tratamiento primario.
  • Beta- Catenina: es una proteína transportadora involucrada en la unión célula a célula. El gen que codifica a la Beta- Catenina es el CTNNB1 en el locus del cromosoma 3p22.1. Se ha encontrado que una mutación de dicho gen está presente en el 85% de los casos de personas con tumores desmoides y en otros estudios incluso se ha visto en hasta el 95% del los casos.
  • Trisomía 8: esta trisomía fue asociada a tumores desmoides por primera vez en 1995 por Fetcher et al. Posteriormente otros estudios han asociado esta trisomía, además concluyen que los pacientes con tumores desmoides que presentan trisomía 8 tienen mayor riesgo de recurrencia.

La cirugía debe estar dirigida a obtener una resección con márgenes negativos microscópicamente. Aunque preservar la función del sitio donde está localizado el tumor también es importante sobre todo en extremidades y en cinturas, en estos casos se deben tener en cuenta otros tratamientos incluida la radioterapia. Un tumoración grande retroperitoneal o mesentérica debe ser tratada de todas formas con cirugía por su tamaño y porque es más probable que produzca síntomas. Sin embargo, esto no siempre es posible y además debe considerarse un tratamiento farmacológico. En pacientes con tumores localmente avanzados en una extremidad donde la resección nos llevaría a una alteración importante de la función también se debería valorar el tratamiento farmacológico.

Crioablación

La crioablación percutánea es un tratamiento local nuevo, dirigido a pequeños tumores extra-abdominales. Una pequeña serie de casos retrospectivos han mostrado un beneficio clínico en cuanto al dolor, la respuesta radiológica, incluyendo la posibilidad de una respuesta completa. El procedimiento puede repetirse en los casos con Poliposis Adenomatosa Familiar que presentan multiples tumores desmoides extra-abdominales.

Esta no está indicada en tumores grandes o en aquellos que están localizados cerca de estructuras vitales. Son necesario más estudios prospectivos que confirmen la seguridad y eficacia de este procedimiento.

Radioterapia

El rol de la radioterapia en este tipo de tumores es limitado. Algunos estudios han reportado un mejor control local con radioterapia postcirugía. Las secuelas potenciales de la radioterapia (fracturas patológicas, fibrosis, edema, procesos malignos radio inducidos y neuropatía) deben ser considerados cuidadosamente antes de decidir usar este tratamiento. Las guías de consenso actuales proponen el uso de radioterapia después de múltiples fallos en otros tratamientos. Estas guías también sugieren usarla en tumores que se localicen en sitios críticos como cabeza o cuello, donde la cirugía conlleva más riesgos.

Tratamiento Farmacológico

Hay una variedad de tratamientos farmacológicos que han resultado útiles contra los tumores desmoides incluyendo AINES, terapia hormonal, quimioterapia.

Hormonoterapia

Frecuentemente los tumores desmoides aparecen en mujeres durante el embarazo, la menopausia, una ooforectomía, contraceptivos orales o dosis altas de estradiol. Esto sugiere que presentan sensibilidad hormonal. El tratamiento hormonal se ha usado sola o con AINES. Con la estabilización o regresión del tumor como resultado. Los agentes más usados son el tamoxifeno o el toremifeno. El mecanismo de acción es todavía desconocida, ya que se ha evidenciado que pacientes que no responden al tratamiento con tamoxifeno sí que lo hacen con toremifeno.

AINES

La utilidad de los AINES se descubrió casualmente cuando un paciente tuvo una regresión de un tumor desmoide recurrente en esternón tomando indometacina para una pericarditis inducida por radiación. Desde entonces se ha usado sundilac,  indometacina, y celecoxib. En un estudio retrospectivo reciente se constató la eficacia del meloxicam.

Quimioterapia

La ausencia de células malignas y metástasis hace que el rol de la quimioterapia sea controvertido. Dicho esto, la quimioterapia ha sido ampliamente usada en tumores desmoides, especialmente cuando están asociados con Poliposis Adenomatosa Familiar. Los medicamentos que han mostrado eficacia contra este tumor son Doxorubicina sola o asociadas con Dacarbazina, Metotrexate y vinblastina/vinorelbina. Muchos pacientes responden lentamente y los efectos se observan tras meses de tratamiento, pero esta respuesta normalmente suele ser duradera. Dada la toxicidad de este tratamiento los pacientes se deben elegir cuidadosamente.

Conclusiones

El tumor desmoide es una entidad rara,  todavía poco conocida. Es necesario un enfoque multidisciplinario para elegir el mejor tratamiento. La cirugía se debería valorar tras una vigilancia expectante y tras valorar otros tratamientos no invasivos. Es necesario más estudios para valorar biomarcadores genómicos que nos aclaren el comportamiento del tumor desmoide y faciliten la decisión terapéutica.

Bibliografía