Úlceras de presión. Cuidados de Enfermería

Introducción

Las úlceras de presión, son lesiones localizadas en la piel y tejidos subyacentes, que aparecen normalmente sobre una prominencia ósea, debido a la presión ejercida en esos puntos. Se clasifican en los siguientes grados:

Grado I, cuando existe presencia eritema.
Grado II, cuando existe úlcera de forma parcial en la piel.
Grado III, cuando existe pérdida total del grosor de la piel.
Grado IV, cuando existe pérdida total del espesor de los tejidos.

Autoras:

Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Máster Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

Palabras clave: úlceras por presión, cuidados, Enfermería.

Objetivos

Disminuir su aparición en los pacientes hospitalizados, o en que estén encamados en casa.
Identificaremos a los pacientes con riesgo de desarrollarlas.
Estableceremos un plan de cuidados necesarios para el control, y así minimizar los factores de riesgo.
Definiremos las intervenciones para mantener la integridad de la piel.
Establecer criterios unificados de evaluación de los cuidados.

Resumen

Las úlceras por presión normalmente se encuentran en zonas de prominencias óseas, siendo las zonas más frecuentes de localización los talones, el sacro, las tuberosidades isquiáticas y los trocánteres. Además de esas zonas, las podemos encontrar en cualquier localización por la presión de dispositivos terapéuticos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se dan por una interacción entre ellos, no actúan por un único factor que podamos prevenir. Podemos clasificarlos según su relación con el paciente:

Los factores que se relacionan con la actividad, y la movilidad del paciente, como:

Disminución de la actividad, si el paciente permanece sentado la mayoría del tiempo, o está encamado.
Disminución de la movilidad, si es limitada, o el paciente permanece siempre inmóvil.

Los factores que se relacionan con el estado de la piel:

Cuando existe la existencia de factores que hacen que la piel sea más frágil y vulnerable y ayuden al desarrollo de las úlceras, factores como enrojecimiento, palidez, eritema, o sequedad, entre otros.
Cuando existe úlceras en grado I.

Los factores que se relacionan con alteraciones de la perfusión:

Como enfermedades de tipo vascular.
Padecer hipotensión de forma mantenida.
Padecer diabetes, que aumenta la probabilidad de desarrollar úlceras por presión, por la menor perfusión que se produce en los tejidos, y en la piel.

Otros factores de riesgo importantes:

El estado nutricional, si el paciente presenta deshidratación o desnutrición.
Padecer anemia.
Padecer una disminución de los niveles de albúmina.
Sufrir constante humedad en la piel por incontinencia urinaria o fecal.
La edad del paciente, cuanta más edad, más probabilidad de padecerlas.
Sufrir una enfermedad de tipo aguda o crónica, o grave o terminal.

Factores de riesgo asociados a intervenciones quirúrgicas

Nos encontramos factores de riesgo, tales como:

La duración de la intervención.
La posición durante la intervención.
El control de la temperatura corporal con niveles bajos durante la intervención.
La administración de medicamentos vasoactivos, sedantes y anestésicos.
La movilidad reducida del paciente tras el primer día del post-operatorio.

Identificación del riesgo

Valoración general del paciente

Realizaremos una valoración de forma individualizada e integral, la evaluación siempre debe incluir:

Las alteraciones de la piel intacta: si la piel está seca, presenta eritema, edema, o induración.
Las alteraciones de la movilidad y de la actividad.
La evaluación nutricional del paciente.
La evaluación del dolor del paciente.
La identificación de los posibles factores de riesgo del paciente.

Valoración estructurada del riesgo

Realizaremos una valoración mediante una escala validada, a todos los pacientes adultos ingresados.
Utilizaremos una escala estructurada para valorar el riesgo durante el ingreso, después de su ingreso, cumpliendo un plazo máximo de diez horas.
La escala que hayamos utilizado, debe estar validada en valores de sensibilidad, especificidad y variabilidad, la más utilizada y recomendada para la predicción del riesgo de desarrollar úlceras por presión, es la Escala de Braden y Norton.
Repetiremos esta valoración cuando exista un indicio en la condición del paciente, registraremos la fecha y la hora de la evaluación del riesgo.
La escala de evaluación de riesgo nos indica un enfoque estructurado para la evaluación, pero no sustituye la valoración integral.

En los pacientes que pasan por los servicios de urgencias, realizaremos una valoración preestablecida en cada centro sanitario, valorando la actividad y movilidad del paciente, y si ésta estuviera alterada, llevaríamos a cabo los cuidados relacionados con la piel y la presión encontrados.

Siempre que detectemos el riesgo de desarrollar úlceras de presión, ya sea por la medición de una escala validada o por una valoración general del paciente, planificaremos y llevaremos a cabo las medidas preventivas, y los cuidados necesarios.

Medidas preventivas en el cuidado de la piel

El cuidado de la piel es la principal vía de estrategia para la prevención de las úlceras, siendo muy importante conocer la etiopatogenia de las lesiones presentadas para la aplicación de cuidados específicos de prevención; inspeccionaremos la piel, y controlaremos la humedad, reduciendo al mínimo la presión soportada, y manteniendo una buena hidratación mediante la ingesta adecuada de líquidos.

Valoración de la piel

Los signos que nos indican la presencia de úlcera por presión, generalmente son: eritema, calor localizado, edema, induración y deterioro de la piel. Seguiremos los siguientes pasos:

Inspeccionaremos la piel de todos los pacientes al ingreso hospitalario, y valoraremos la presencia o no de signos.
Inspeccionaremos la piel al menos una vez al día, con el objetivo de detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de padecer úlceras.
Inspeccionaremos especialmente las prominencias óseas, talones, tuberosidades isquiáticas, región sacra y zonas con úlceras anteriores.
Observaremos las zonas de la piel donde el paciente porte algún dispositivo terapéutico, que pueda producir presión, como aparatos ortopédicos, férulas, catéteres, sonda nasogástricas, entre otros; siempre que sea posible, retiraremos o movilizaremos los dispositivos para así valorar integralmente la piel.
Registraremos todas las valoraciones de la piel en su historia clínica, para dar información al resto de profesionales de la salud.

Cuidados de la piel

Utilizaremos jabón con pH neutro, adecuado a la piel, y evitaremos el uso de agua excesivamente caliente.
Aclararemos con abundante agua el jabón, y secaremos completamente la piel para protegerla del exceso de humedad, prestando especial atención a los pliegues cutáneos.
Mantendremos una hidratación para proteger la piel, constante, porque al estar seca es más propensa a sufrir úlceras; al utilizar cremas hidratantes, aplicaremos con suavidad, para evitar roturas capilares que lleven a la aparición de una úlcera.
Nunca frotaremos de forma fuerte la piel del paciente.
Utilizaremos lociones de ácidos grasos hiperoxigenados, sólo en las zonas de mayor riesgo de presión, con ello aportaremos hidratación, evitaremos la sequedad y la descamación que proporcionan las cremas hidratantes, y aumentaremos la resistencia de la piel.
No usaremos agentes irritantes para la piel como los productos con contenido de alcohol.
Evitaremos los productos que producen humedad: urea, glicerina, ácido alfa hidroxilo o ácido láctico.

Cambios posturales

Los realizaremos siempre que no exista contraindicación, con ellos evitaremos o minimizaremos la presión en pacientes con movilidad reducida.
Mantendremos la comodidad del paciente y su capacidad funcional.
La frecuencia de los cambios depende del estado de la piel, y necesidades del paciente; es necesario que lo realicemos con mayor frecuencia si la superficie donde permanece el paciente no redistribuye la presión.
Como norma general, realizaremos cambios posturales cada dos o tres horas durante el día y, cada cuatro horas durante la noche, así favoreceremos el descanso del paciente.
Cuando nos encontramos con pacientes sentados, que presentan movilidad reducida utilizaremos cojines específicos que redistribuyen la presión.
Si existe disponibilidad, debe utilizarse un sobrecolchón, o colchón de aire alternante, en casos de pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión y que no nos permite la frecuencia adecuada de cambios.

Protección local de zonas vulnerables

En las zonas de especial riesgo de úlceras, como el caso de los talones, utilizaremos dispositivos que alivien totalmente la presión:

Cogeremos una almohada, y la colocaremos debajo de las pantorrillas para dejar los talones elevados completamente, distribuyendo el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla, y mantendremos la rodilla ligeramente flexionada.
Inspeccionaremos la piel de los talones al menos una vez por día.

En las zonas de apoyo de dispositivos terapéuticos:

Vigilaremos la zona y movilizaremos cada cierto tiempo el dispositivo, siempre que sea posible.
Utilizaremos protecciones cuando observemos riesgo de fricción.

Educación sanitaria

La educación sanitaria del paciente es esencial para prevenir las úlceras por presión; tanto el paciente como los cuidadores y la familia forman parte de la prevención de las mismas.

Daremos información básica de las úlceras de presión, los principales factores de riesgo, y las zonas del cuerpo que tendremos que tener más vigiladas.
Daremos información de las técnicas que deben dominar los cuidadores, paciente y familia, cuidados de la piel, cuidados y manejo de los dispositivos terapéuticos si los portara.
Actuaciones ante la observación de aparición de úlceras, o la agravación de las mismas, llevando a cabo las medidas prescritas por los sanitarios y precisando su ayuda y valoración y evaluación de las mismas.