La úlcera isquémica es especialmente sensible a la infección, por la zona isquémica donde se localiza, frecuentemente en el pie (dedos, antepié, maléolos y talón) y tercio distal de la pierna.
Son úlceras de tamaño pequeño, con bordes bien delimitados, no sangrantes y fondo costroso. Aparecen sobre planos óseos y pueden ser bilaterales.
Los grados evolutivos de la úlcera isquémica son:
- – Grado I: piel, sin afectación de TS
- – Grado II: piel y TS
- – Grado III: piel, TS, fascia llegando al músculo
- Grado IV: exposición ósea
Las úlceras arteriales pueden ser de varios tipos: hipertensivas o de Martorell, arterioscleróticas y/o angeíticas (secundarias a tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger).
El principal síntoma de este tipo de úlceras es el dolor. Es un síntoma clínico de primera magnitud en la úlcera isquémica y se agrava en decúbito.
El diagnóstico se realizará mediante estudios hemodinámicos (eco-doppler), estudios angiográficos (arteriografía, angioTAc y RNM) y registro índice tobillo-brazo (si el índice es inferior a 0.8 permite confirmar la existencia de un componente isquémico), principalmente.
La terapéutica de elección es la revascularización quirúrgica, ya que otras alternativas terapéuticas pueden reducir el tamaño de la úlcera, pero difícilmente se consigue su curación. La amputación es la acción terapéutica que se realiza cuando los demás tratamientos médicos y quirúrgicos han sido ineficaces.
Se realizará además tratamiento de la úlcera a nivel local y tratamiento activo del dolor. Según prescripción del especialista se administrará también medicación vasodilatadora específica (prostaglandinas IV durante tres semanas, precisa canalización de vía central, habitualmente tipo DRUM).
Cuidados de la úlcera arterial
- Medidas generales: control de los factores de riesgo cardiovascular, valoración de patologías concomitantes, alivio del dolor y administración de tratamiento farmacológico.
- Si se opta por tratamiento quirúrgico con revascularización de la extremidad afectada se realizará cura de la úlcera revascularizada de acuerdo con el protocolo TIME
- Si no es posible la revascularización y es necesaria cirugía para amputación se harán los cuidados postquirúrgicos y cura de muñón. Tratamiento y cuidados encaminados a la recuperación y rehabilitación del paciente. Adaptación a su nueva situación. Tratamiento del “Síndrome del miembro fantasma”
- Si no es posible el tratamiento quirúrgico se realizarán cuidados de lesiones según tipo: si hay necrosis seca, se deberá aplicar antiséptico; si la lesión presenta necrosis húmeda se deberá realizar limpieza y desbridamiento (mecánico, enzimático, autolítico).
ÚLCERA NEUROPÁTICA
Es aquella lesión en la que la causa determinante de su inicio y de su curso evolutivo es la alteración sensorial de la extremidad inferior. Aparece en la mayoría a de los pacientes afectados de Diabetes Mellitus por lo que se le ha dado en llamar pie diabético. Es una de las complicaciones microvasculares y neuropáticas más frecuentes en la población diabética. Aumenta su prevalencia y gravedad conforme se incrementa el tiempo de evolución de la diabetes, la edad, la hiperglucemia y su duración. Las úlceras pueden ser secundarias a lesiones neuroisquémicas o infección necrotizante.
Son úlceras que localizan generalmente en el pie, en zona plantar, epífisis distal del primer y quinto metatarsianos, en cara lateral externa del primer dedo, en superficies interdigitales y/o en la zona del calcáneo.
En cuanto a su morfología, las que se localizan en zona plantar suelen ser de forma oval, profundas, de bordes callosos y base granulada. Las localizadas en dedos aparecen con bordes planos e irregulares, de forma redondeada y con posible afectación ósea.
Son lesiones indoloras, excepto cuando hay presencia de infección (dolor moderado). La temperatura y el color del pie son normales.
La evolución de este tipo de úlceras es mala si presenta osteítis. Si no hay infección ósea y se modifica la carga bacteriana sobre la zona ulcerada, la evolución puede ser favorable.
La artropatía neuropática o PIE DE CHARCOT es una complicación muy grave que puede llevar a una deformidad importante de las articulaciones del pie, por desarticulación ósea; con osteítis e infección. Todo ello podría conducir finalmente a la amputación.
Para la valoración del grado de lesión de este tipo de úlceras se emplea la clasificación de Wagner, basada en la profundidad de la lesión y la presencia de necrosis, que establece 5 grados:
CLASIFICACIÓN DE WAGNER PARA LA VALORACIÓN DEL GRADO DE LESIÓN EN LA ÚLCERA NEUROPÁTICA
- Grado 0: Sin lesiones abiertas, puede haber deformidad
- Grado I: Úlcera superficial
- Grado II: Úlcera profunda no complicada
- Grado III: Úlcera profunda complicada
- Grado IV: Gangrena localizada
- Grado V: Gangrena en todo el pie
Cuidados de la úlcera neuropática
Una lesión banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias, y por tanto, para estos pacientes es muy importante una buena educación sanitaria de higiene y cuidado de los pies.
- La educación sanitaria irá encaminada hacia una correcta higiene y protección de los pies: se hará higiene diaria de los pies y secado meticuloso (sobre todo en las zonas interdigitales) e inspección visual de dichas zonas.
- Aplicación diaria de cremas hidratantes.
- Cuidados de las uñas. Si es necesario acudir al podólogo.
- Utilización de calzado de piel, ligero, flexible y sin costuras internas.
- Mantenimiento de los pies con la temperatura adecuada, con prendas de algodón, lana o hilo. Nunca caminar descalzo sobre cualquier tipo de superficie.
- Acudir al médico de forma inmediata en caso de lesión, ampolla, o supuración.
- Tratamiento farmacológico según prescripción médica.
- Educación diabetológica
- Evaluación de sensibilidad y pulsos distales
- Cribaje neuroisquémico
- Cura local según protocolo TIME. No usar apósitos oclusivos. Cultivo/biopsia si es preciso.
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