Inicio > Ginecología y Obstetricia > Una visión general sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico en Adolescentes

Una visión general sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico en Adolescentes

Una visión general sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico en Adolescentes

Autor principal: Dr. Andrés Eduardo Rodríguez Acosta

Vol. XVII; nº 11; 423

An overview on the diagnosis and treatment of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents

Fecha de recepción: 19/05/2022

Fecha de aceptación: 13/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 423

Autores

  1. Andrés Eduardo Rodríguez Acosta, MD. Médico y Cirujano. Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
  2. Valeria Molina Segura, MD. Médico y Cirujano. Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
  3. Camila Molina Segura, MD. Médico y Cirujano. Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
  4. Maripaz Rincón Cascante, MD. Médico y Cirujano. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
  5. Daniel Umaña Chan, MD. Médico y Cirujano. Investigador Independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

El Síndrome de Ovario Poliquístico es una patología que afecta a una gran parte de la población adolescente. Este confiere una serie de problemas más allá de la patología ovárica, de ahí que se conozca como un síndrome. Su diagnóstico presenta un grado variable de discordancia, sin embargo, los criterios de Rotterdam del 2003 se siguen utilizando. Si bien los estudios de imágenes como el ultrasonido, para determinar la morfología de los ovarios, no es un criterio diagnóstico en las adolescentes; en muchos casos si ayuda a realizar su diagnóstico. Lo anterior, debido a que muchos signos y síntomas que se presentan en estas pacientes son típicos o normales de la etapa puberal, por lo que el diagnóstico en este grupo es más difícil. El manejo se compone principalmente de dos elementos: controlar los síntomas del hiperandrogenismo y controlar la morbilidad asociada al Síndrome de Ovario Poliquístico. Como primera línea de tratamiento se promueve los cambios en el estilo de vida, que han demostrado tener un alto impacto en el tratamiento de esta enfermedad; mientras que el tratamiento farmacológico consta de la utilización de anticonceptivos orales, metformina, espironolactona o una combinación entre ellos según sea el caso. La etapa adolescente es un periodo de muchos cambios físicos y variaciones hormonales, por lo que es de suma importancia que se vele por un manejo integral.

Palabras Clave

Síndrome de ovario poliquístico, adolescentes, hiperandrogenismo, hirsutismo, oligomenorrea, diagnóstico, tratamiento.

Abstract

Polycystic Ovary Syndrome is a pathology that affects a large part of the adolescent population. This confers a series of problems beyond ovarian pathology, hence it is known as a syndrome. Its diagnosis presents a variable degree of disagreement, however, the 2003 Rotterdam criteria are still used. Although imaging studies such as ultrasound, to determine the morphology of the ovaries, is not a diagnostic criterion in adolescents; in many cases it does help to make the diagnosis. This is due to the fact that many signs and symptoms that occur in these patients are typical or normal for the pubertal stage, making diagnosis in this group more difficult. Management is mainly composed of two elements: controlling the symptoms of hyperandrogenism and controlling the morbidity associated with Polycystic Ovary Syndrome. As a first line treatment, changes in lifestyle are promoted, which have been shown to have a high impact in the treatment of this disease; while the pharmacological treatment consists of the use of oral contraceptives, metformin, spironolactone or a combination between them as the case may be. The adolescent stage is a period of many physical changes and hormonal variations, so it is extremely important to ensure comprehensive management.

Keywords

Polycystic ovary syndrome, adolescents, hyperandrogenism, hirsutism, oligomenorrhea, diagnosis, treatment.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas  (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define adolescencia como el período entre los 10 y 19 años de edad que tiene cambios críticos en el crecimiento y desarrollo. Estos cambios, que también implican modificaciones en la etapa de reproducción, representan un desafío en el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) en las adolescentes (1).

El SOPQ es considerado un desorden de la función ovárica y una condición heterogénea que típicamente se manifiesta con disfunción menstrual e hiperandrogenismo (2). En las adolescentes es definido por la copresencia de menstruación irregular y exceso de andrógenos mayor a 2 años posterior a la menarca, y por la exclusión de otros desórdenes hormonales (3).

El SOPQ es la condición endocrina más común, afecta entre el 8% y el 13% de las mujeres en edad reproductiva, y entre el 6% y el 18% de las adolescentes (1). Las tasas de prevalencia del SOPQ son variables ya que diferentes criterios diagnósticos han sido utilizados a través de los estudios (4).

Estos criterios diagnósticos han evolucionado con el tiempo, el consenso de Rotterdam en 2003 amplió los criterios para incluir la presencia de 2 de los siguientes como diagnóstico de SOPQ: 1) hiperandrogenismo clínico y bioquímico, 2) oligo-anovulación y/o 3) la morfología poliquística del ovario en el ultrasonido (4). La similitud del desarrollo puberal normal y las características del SOPQ no permite que los criterios diagnósticos del adulto sean aplicables en su totalidad a las adolescentes (5).

Existen cuatro fenotipos conocidos para SOPQ: A o tipo 1 (hiperandrogenismo, oligo-anovulación y  morfología del ovario poliquístico),  B o tipo 2  (hiperandrogenismo y oligo-anovulación), C o tipo 3 (hiperandrogenismo y morfología del ovario poliquístico) y D o tipo 4 (oligo-anovulación y morfología del ovario poliquístico). Cada uno de estos fenotipos presenta diferentes implicaciones metabólicas y de salud a largo plazo (6). Más de la mitad de las pacientes con SOPQ identificadas en el entorno clínico muestran el fenotipo A, mientras que los otros 3 fenotipos (B, C y D) poseen casi la misma prevalencia entre ellos (7).

La calidad de vida en las adolescentes con SOPQ es reducida, y los signos y síntomas asociados a esta condición impactan en su calidad de vida (8).  Por lo que es fundamental que el tratamiento en las adolescentes implique cambios en los estilos de vida y busque mejorar los síntomas y signos, incluyendo la resistencia a la insulina y las funciones metabólicas y reproductivas (9).

Existen estudios limitados del SOPQ en la población adolescentes, por lo que la siguiente revisión tiene como objetivo presentar una actualización sobre el diagnóstico y tratamiento para lograr un manejo óptimo de esta patología.

Etiología

La etiología no es clara, pero la evidencia sugiere una combinación de factores genéticos, metabólicos y ambientales (2).

En las adolescentes con SOPQ la producción de andrógenos en los ovarios es desordenada, lo que lleva a un aumento en la síntesis de testosterona en proporción al estrógeno (2). Se ha reportado un desbalance entre los andrógenos, la hormona antimülleriana y la hormona folículo estimulante (FSH); donde el desarrollo folicular es caracterizado por un aumento relativo de la hormona luteinizante (LH). Este aumento promueve la producción de andrógenos y una secreción inadecuada de FSH, lo que conduce a una disminución en la conversión de andrógenos en estradiol y una detención en el crecimiento folicular (9).

Además, una teoría primaria de anomalías metabólicas sugiere que la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensatoria es la causa principal de la obesidad en las adolescentes con SOPQ (10). Esto genera un cambio ascendente en la puntuación Z (Z-Score) del índice de masa corporal (IMC). La magnitud del incremento en esta puntuación está parcialmente dada por variantes genéticas que controlan el apetito y/o el IMC. Un incremento en el Z-score está asociado con una mayor resistencia a la insulina y más tejido graso central en la infancia. También se ha asociado con una maduración puberal más rápida y una menarca temprana (5).

En la obesidad, el aumento en la grasa visceral está asociada con cambios hormonales que afectan la función hipofisaria o hipotalámica, y directamente la función ovárica (9). La oligo-anovulación puede ser resultado de una respuesta neuroendocrina adaptativa por un exceso de tejido graso central y una variación genética en la respuesta hipotálamo-hipofisaria al tejido graso central (5).

El SOPQ es también un desorden metabólico, con una fuerte asociación con la diabetes tipo 2, hiperlipidemia, obesidad y síndrome metabólico (2).  La susceptibilidad genética del SOPQ es controlada por al menos 19 loci principalmente ligados a genes asociados con rasgos metabólicos (5). Las hormonas sexuales y sus receptores también están incluidas, donde varios genes claves están implicados con la esteroidogénesis, incluyendo al CYP17A1, CYP19, CYP21, HSD17B5 y HSD17B6 (2).

Adicionalmente, dada la relación del SOPQ con un estado proinflamatorio, los genes relacionados con inflamación crónica se encuentran también implicados, particularmente citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina (IL)-6, IL-1A, IL-1B y el inhibidor del activador de plasminógeno (2).

Además de la complejidad de la fisiopatología del SOPQ hay una fuerte contribución de la exposición ambiental y los factores de estilo de vida (2). Las modulaciones epigenéticas también influyen en el fenotipo del SOPQ, incluso a través de la metilación diferencial del ADN y a través de alteraciones en el perfil de los ARN no codificantes que regulan la expresión génica a nivel postranscripcional (5).

Existe suficiente evidencia que sugiere que se trata de una enfermedad compleja multifactorial, resultando de una interacción de susceptibilidad genética, resistencia a la insulina, esteroidogénesis ovárica y adrenal anormal, influencias neuroendocrinas, factores ambientales y mecanismos epigenéticos (4).

Manifestaciones Clínicas

En las adolescentes el SOPQ típicamente se presenta con oligomenorrea (ciclos menstruales mayores a 45 días), hirsutismo, acné y/o seborrea de moderada a severa (5). La alopecia androgénica es rara y no está muy bien estudiada en adolescentes (11).

La edad media de la menarca en la mayoría de las niñas es de 12 a 13 años (4), y de 12,43 años según la Academia Americana de Pediatría (3). Los ciclos menstruales irregulares y anovulatorios suelen estar presentes en las primeras etapas de la maduración normal del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En el primer año posterior a la menarca, aproximadamente el 85% de los ciclos menstruales son anovulatorios, descendiendo a un 25% 6 años posterior a la menarca. Por lo que cabe recalcar que en condiciones normales los ciclos menstruales irregulares o anovulatorios son muy comunes en esta población (2).

 En el SOPQ aproximadamente 2/3 de las adolescentes se van a presentar con síntomas menstruales (2). El consenso de las guías internacionales para el diagnóstico del SOPQ establece que la persistencia de intervalos menstruales menores a 20 días o mayores a 45 días, 2 años posterior a la menarca proporciona evidencia de oligo-anovulación (4).

La característica más prevalente en las adolescentes con SOPQ es el hiperandrogenismo, clínicamente asociado con la aparición de hirsutismo y acné. Cabe recalcar que al contrario de la población adulta, la presencia únicamente de acné y/o hirsutismo no debe ser considerada como evidencia clínica suficiente para un diagnóstico de hiperandrogenismo en las mujeres adolescentes (11).

El hirsutismo es el primer signo clínico de exceso de andrógenos. Este se define como un crecimiento del vello terminal en áreas dependientes de andrógenos con un patrón similar al masculino (4) y se evalúa mediante la puntuación modificada de Ferriman & Gallwey. En general una puntuación mayor a 6 se considera anormal, aunque una puntuación mayor a 5 en las niñas puede apuntar a un exceso de andrógenos (5). El hirsutismo debe ser diferenciado de la hipertricosis, la cual se define como un crecimiento del vello sobre los brazos y piernas no dependiente de andrógenos. La alopecia androgénica no es común en adolescentes (4).

Además, el síndrome metabólico, caracterizado por la presencia de signos clínicos sugestivos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans) y obesidad, es común en el SOPQ; y aún más en la adolescencia, con una prevalencia entre el 4.9% al 43.6% (12).

Adicionalmente, el SOPQ, presenta una alta prevalencia de ansiedad (moderada a severa) y síntomas depresivos, los cuales deben ser estudiados y abordados de manera rutinaria en todas las adolescentes y mujeres con SOPQ al momento del diagnóstico (1).

Diagnóstico

El SOPQ presenta un desafío diagnóstico que se complica aún más en la población adolescente, toda vez que la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-gónada y otros cambios puberales se presentan de manera similar en el desarrollo normal de las adolescentes (2).

Todas las pacientes que sean estudiadas por SOPQ deben ser inicialmente sometidas a una historia clínica y examen físico enfocados en los signos y síntomas que presentan, su progresión, antecedentes familiares y sus quejas actuales. El examen físico debe incluir una evaluación del cuerpo completo en busca de presencia de crecimiento excesivo de vello terminal, alopecia adrogénica, acné, acantosis nigricans, obesidad, distribución del tejido adiposo, virilización o masculinización, forma y textura de la tiroides y signos cushinoides (6).

Se utilizan los criterios de Rotterdam del 2003 para el diagnóstico del SOPQ. Estos criterios  establecen la presencia de 2 de los 3 siguientes: 1) signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo, 2) disfunción ovulatoria crónica y 3) morfología poliquística del ovario (4).

Sin embargo, existen diferencias en cuanto al uso de la morfología poliquística del ovario como criterio para el diagnóstico de SOPQ en las adolescentes (4). La morfología poliquística del ovario no debe tomarse en cuenta (5), ya que este puede ser evidente en la etapa de maduración reproductiva normal (13).

Si bien en la población adulta, el rol de las imágenes en el diagnóstico del SOPQ ha sido bien establecido, como se mencionó anteriormente, las guías de la Sociedad Endocrina no recomiendan el uso de la morfología poliquística del ovario como criterio diagnóstico para las adolescentes; toda vez que solo aproximadamente el 50% de las adolescentes normales van a cumplir con los criterios establecidos. Las imágenes pueden ser utilizadas como una prueba confirmatoria para quienes el diagnóstico de SOPQ se mantenga incierto luego de una adecuada evaluación clínica y muestras de laboratorio (2).

Para las adolescentes que se encuentren 2 años posterior a la menarca, la presencia de hiperandrogenismo (con evidencia clínica y/o bioquímica) junto con historia de períodos menstruales irregulares son los criterios requeridos para el diagnóstico de SOPQ en la adolescencia (3). A pesar de jugar un papel importante en la fisiopatología del SOPQ, la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo no son criterios para el diagnóstico (14).

Como medida inicial es recomendable la medición de los niveles séricos de testosterona en búsqueda de hiperandrogenismo. Para su confirmación bioquímica se requiere una evaluación de las concentraciones de testosterona circulante y/o la medición de la testosterona libre. La testosterona libre es la porción bioactiva de la testosterona sérica total, haciéndola el indicador más sensible para los niveles elevados de andrógenos (2). Los límites superiores del rango de evaluación normal pueden variar a través de las poblaciones y por lo tanto no se han definido valores de referencia para el exceso de andrógenos. Sin embargo, un nivel de testosterona mayor a 40 ng/dL o mayor a 1,4 mmol/L es considerado generalmente como una confirmación de hiperandrogenismo (5). Poco después de la menarca, los niveles séricos de testosterona alcanzan los niveles de un adulto, lo que hace apropiado el uso de los rangos de referencias del adulto (2).

Todos los criterios diagnósticos para el SOPQ concuerdan que es esencial la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo y amenorrea (14). En la evaluación de mujeres en las que se sospeche de SOPQ se debe excluir desórdenes alternativos que puedan conllevar a un exceso de andrógenos, como un tumor secretor de andrógenos, una hiperplasia adrenal congénita o un exceso de prolactina (2).

El principal diagnóstico diferencial del SOPQ en la adolescencia son las formas no clásicas de hiperplasia adrenal congénita debido a la similitud entre muchas de las características fenotípicas (14). En el caso de la amenorrea, el primer diagnóstico a descartar en la edad reproductiva es el embarazo (1). El síndrome de Cushing debe ser considerado para todas aquellas pacientes con una progresión rápida de obesidad central, hirsutismo o hipertensión. También es recomendado estudiar por hipotiroidismo e hiperprolactinemia ya que estas pueden presentarse con irregularidad menstrual (14).

El alcance de la evaluación y el cribado debe ser individualizado y debe hacerse en función de la presentación de la paciente y la sintomatología asociada (2). En aquellas pacientes adolescentes donde el diagnóstico aún no esté claro se recomienda una evaluación y un seguimiento más cercano (6).

Tratamiento

El manejo del SOPQ en la adolescencia es multimodal, no existe un tratamiento específico para la causa subyacente y la fisiopatología del SOPQ (2).

Existen 2  estrategias principales para el tratamiento, siendo el primero el control de los síntomas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné o ciclos irregulares), y el segundo mejorar y prevenir la morbilidad a largo plazo asociada con el SOPQ (síndrome metabólico, diabetes tipo 2, bienestar emocional y autoestima). Cambios en el estilo de vida y el uso de tratamiento farmacológico son  medidas esenciales en el tratamiento de estas pacientes. Además, el uso de cuestionarios para el SOPQ, una herramienta que evalúa la calidad de vida y los problemas de salud, permite un abordaje integral de esta población (2, 8).

Aproximadamente un 50% de las pacientes con SOPQ tiene sobrepeso u obesidad, lo que está relacionado con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y disfunción menstrual (2).

El objetivo principal debería ser una pérdida del tejido graso central. Tal pérdida puede revertir todo el fenotipo del SOPQ y puede ser alcanzado con cambios sostenidos en el estilo de vida (5). Estos cambios están compuestos principalmente por una dieta restringida en calorías, actividad física y/o higiene del  hábito del sueño. Estudios que han comparado el ejercicio como una intervención para tratar el SOPQ, típicamente recomiendan realizar de 30 a 45 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana (2). Los cambios en el estilo de vida resultan incluso en una pérdida del 5% del peso, lo que puede disminuir el riesgo cardiovascular (12). La pérdida de peso también es beneficiosa tanto para la disfunción reproductiva como para la función metabólica (13).

El abordaje con la terapia médico-nutricional tiene como objetivo en estos pacientes mejorar la resistencia a la insulina y las funciones metabólicas y reproductivas mediante una dieta personalizada. Si se necesita una pérdida de peso se debe tener en cuenta la restricción energética, así como la composición de los nutrientes de la dieta, que independientemente de la pérdida de peso afecta la sensibilidad a la insulina (9).

Aunque actualmente no existe un tratamiento farmacológico aprobado por la FDA/EMA para el SOPQ en adolescentes (5, 11), es frecuente que las pacientes fallen al tratar de mantener estos cambios en el estilo de vida, por lo que el abordaje estándar es añadir un anticonceptivo de estrógeno y progestágeno (5). Los anticonceptivos hormonales combinados, han sido la primera línea de tratamiento para las adolescentes con diagnóstico de SOPQ (2). Esto silencia el eje gonadotrópico y reduce el exceso de andrógenos, lo que conlleva a pseudociclos regulares y anovulatorios (5).

Otro medicamento comúnmente recetado para las adolescentes con SOPQ es la metformina. La metformina es una biguanida que se usa frecuentemente para tratar la Diabetes Mellitus Tipo 2, que actúa disminuyendo la producción de glucosa en el hígado y aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos. La metformina mejora la tolerancia a la glucosa y otros componentes de síndrome metabólico que pueden ser vistos tanto en adolescentes obesas o no obesas que tengan SOPQ. Aproximadamente el 18%-24% de las adolescentes con SOPQ presentan un metabolismo anormal de la glucosa (2). Las guías más recientes establecen que se debe considerar el uso de metformina en conjunto con cambios en el estilo de vida en las adolescentes con un diagnóstico claro de SOPQ o en aquellas con síntomas de SOPQ antes de ser diagnosticadas (4). Aquellas mujeres con SOPQ y con irregularidades menstruales que no toleren los anticonceptivos orales, se sugiere el uso de metformina como segunda línea de tratamiento (13).

Actualmente no se ha establecido la duración óptima para el tratamiento con anticonceptivos orales o con metformina (13).

La espironolactona es otro medicamento complementario que se utiliza para tratar a las pacientes con SOPQ e hirsutismo. Este fármaco es un diurético antagonista de la aldosterona. Su mecanismo de acción incluye la inhibición de la biosíntesis de andrógenos adrenales y ováricos, la cual compite directamente por el receptor de andrógenos en el folículo piloso e inhibe la actividad de la 5 Alfa-Reductasa. Este medicamento no debe ser utilizado en las pacientes con hiperkalemia (2). La espironolactona está asociada con sangrado intermenstrual, sensibilidad mamaria, alopecia del cuero cabelludo o fatiga (4).

Al día de hoy, no hay estudios que hayan evaluado este medicamento en la población adolescente; sin embargo, en la población adulta se ha evidenciado que la combinación de espironolactona con metformina es superior a cualquiera de los tratamientos individuales para reducir el hirsutismo, el IMC, los niveles de testosterona, la resistencia a la insulina y las irregularidades menstruales (12).

Conclusión

El SOPQ es una patología prevalente entre las adolescentes, por lo tanto, es de suma importancia llevar a cabo un abordaje integral e individualizado en cada una de las pacientes. Durante la etapa puberal se generan muchos cambios hormonales que pueden ser normales para la edad, de ahí que el diagnóstico de SOPQ siga siendo difícil. Sin embargo, los criterios de Rotterdam del 2003 se siguen utilizando para el diagnóstico en este grupo, con excepción del criterio de morfología poliquística del ovario. El tratamiento es bimodal y se compone de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico con anticonceptivos orales, metformina o espironolactona. Se requiere de más estudios asociados al diagnóstico y tratamiento del SOPQ en las pacientes adolescentes que permitan guiar a los médicos hacia el óptimo manejo de esta población y aclare las lagunas de conocimiento que aún se asocian con este padecimiento.

Bibliografía

  1. Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, et al. Adolescent polycystic ovary syndrome according to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020;18(1):72. Published 2020 Mar 24. doi:10.1186/s12916-020-01516-x.
  2. Rothenberg SS, Beverley R, Barnard E, Baradaran-Shoraka M, Sanfilippo JS. Polycystic ovary syndrome in adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;48:103-114. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.08.008.
  3. Witchel SF, Burghard AC, Tao RH, Oberfield SE. The diagnosis and treatment of PCOS in adolescents: an update. Curr Opin Pediatr. 2019;31(4):562-569. doi:10.1097/MOP.0000000000000778.
  4. Dabadghao P. Polycystic ovary syndrome in adolescents. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101272. doi:10.1016/j.beem.2019.04.006.
  5. Ibáñez L, de Zegher F. Polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Pediatr Obes. 2020 Feb;15(2):e12586. doi: 10.1111/ijpo.12586. Epub 2019 Oct 30. PMID: 31663293.
  6. Azziz R. Polycystic Ovary Syndrome. Obstet Gynecol. 2018;132(2):321-336. doi:10.1097/AOG.0000000000002698.
  7. Lizneva D, Suturina L, Walker W, Brakta S, Gavrilova-Jordan L, Azziz R. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2016;106(1):6-15. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.05.003.
  8. Wilson NA, Peña AS. Quality of life in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. J Paediatr Child Health. 2020;56(9):1351-1357. doi:10.1111/jpc.15097.
  9. Calcaterra V, Verduci E, Cena H, et al. Polycystic Ovary Syndrome in Insulin-Resistant Adolescents with Obesity: The Role of Nutrition Therapy and Food Supplements as a Strategy to Protect Fertility. Nutrients. 2021;13(6):1848. Published 2021 May 28. doi:10.3390/nu13061848.
  10. Al Khalifah RA, Florez ID, Dennis B, Thabane L, Bassilious E. Metformin or Oral Contraceptives for Adolescents With Polycystic Ovarian Syndrome: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(5):e20154089. doi:10.1542/peds.2015-4089.
  11. Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, et al. An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence. Horm Res Paediatr. 2017;88(6):371-395. doi:10.1159/000479371.
  12. Ebersole AM, Bonny AE. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescent Females. Clin Obstet Gynecol. 2020;63(3):544-552. doi:10.1097/GRF.0000000000000538.
  13. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2462]. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350.
  14. Witchel SF, Roumimper H, Oberfield S. Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016;45(2):329-344. doi:10.1016/j.ecl.2016.01.004.