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Una visión integral de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Una visión integral de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Autora principal: Melissa Solano Hernández

Vol. XVII; nº 12; 528

A comprehensive view of Inflammatory Bowel Disease

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 16/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 528

Autores

  • Melissa Solano Hernández. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-8309-9880
  • Luis Felipe Zúñiga Mora, Médico General. Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-1685-7618
  • Alberto Bonilla Rodríguez. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-9674-3516
  • Julio De Jesús Mora Torres. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-7562-1376

Resumen

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una patología de carácter crónica que afecta principalmente a la población joven entre los 20 a 40 años de edad. Su principal característica es la inflamación del tracto gastrointestinal, así como la posible afectación de órganos y sistemas ajenos al tracto gastrointestinal como la piel, ojos y sistema musculo-esquelético. Su etiología es desconocida, sin embargo, se ha reconocido que pueden contribuir múltiples factores en su aparición, entre los que destacan: factores ambientales, genéticos, alimenticios, infecciosos e inmunológicos. El cuadro clínico de estas enfermedades se caracteriza por dolor abdominal, deposiciones diarreicas sanguinolentas y/o mucosas, anorexia, pérdida de peso, estas características nos llevan a la sospecha clínica, aunado a un exhaustivo examen físico que nos orienta hacia a la realización de exámenes complementarios. Al tener un diagnóstico certero se iniciar tratamiento con aminosalicilatos, corticoides, inmunomoduladores y/o biológicos.

Palabras Clave: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, etiología.

Abstract

Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a chronic pathology that mainly affects the young population between 20 and 40 years of age. Its main characteristic is the inflammation of the gastrointestinal tract, as well as the possible involvement of organs and systems outside the gastrointestinal tract such as the skin, the eyes and the musculoskeletal system. Its etiology is unknown, however, it has been recognized that multiple factors can contribute to its appearance, among which the following stand out: environmental, genetic, nutritional, infectious and immunological factors. The clinical picture of these diseases is characterized by abdominal pain, bloody and/or mucous diarrheal stools, anorexia, weight loss, these characteristics lead us to clinical suspicion, coupled with a thorough physical examination that guides us towards carrying out complementary tests. Upon having an accurate diagnosis, treatment with aminosalicylates, corticosteroids, immunomodulators and/or biologicals will be started.

Keywords: inflammatory bowel disease, Crohn`s disease, ulcerative colitis, etiology.

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Introducción

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una condición caracterizada por inflamación crónica que afecta el tracto gastrointestinal, usualmente se le ha dividido en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI), enfermedades que comparten similitudes, pero con evidentes diferencias en cuanto a su presentación clínica, sitio anatómico de afectación y evolución de la enfermedad. (1)

La enfermedad de Crohn llega a afectar al tubo digestivo desde la boca hasta el ano, y se caracteriza por la afectación de la totalidad del grosor del sitio afectado, es decir, presenta afección trasmural, generando como posibles complicaciones estenosis, fístulas o abscesos. De manera simultánea puede afectar varios segmentos del aparato digestivo, por lo que puede haber alternancia entre zonas sanas y zonas con afectación de la enfermedad. A pesar de ser un padecimiento que usualmente afecta el tracto digestivo no se limita únicamente a este, encontrándose manifestaciones extra intestinales que afectan los ojos, piel, sistema musculo esquelético, tracto biliar, entre otros. (1)

Por otro lado, la Colitis Ulcerativa se limita a la afectación del colon, con una afectación continua de este y que llega a perturbar únicamente a nivel de la mucosa. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de esta pueden llegar a ser tan diferentes a la enfermedad de Crohn (EC), puesto que los sangrados rectales junto con la diarrea son clínica frecuentemente relacionada a esta patología.  Dentro del cuadro clínico típico se presenta como un dolor abdominal severo, diarrea y sangrado rectal, aunque la depleción de moco en las heces es uno de los hallazgos diferenciales de esta patología. Es importante tomar en cuenta que la CUCI, como es muy usualmente encontrada en la literatura se relacione con patologías neoplásicas como una posible complicación, lo cual genera una alta morbilidad y mortalidad de estos pacientes. (2)

Epidemiología

Ambas patologías, tienden a tener una baja incidencia en la población general, aunque se han relacionado ciertas poblaciones como de mayor incidencia, siendo Norteamérica y Europa las más afectadas. La Enfermedad Crohn es más prevalente en Norteamérica, llegando a afectar 20.2 personas por 100.000 personas/año; mientras que la CUCI ha llegado a ser más común en la población europea, llegando a valores de 24.3 afectadas por 100.000 personas/año. En relación con los países de habla hispana fue poca la información encontrada, debido a la baja cantidad de estudios en el tema dentro de esta población. (3)

Con respecto a los factores de riesgo de estas enfermedades se ha visto que el CUCI se presenta más frecuentemente en hombres que mujeres, además de tener dos picos de incidencia, el más frecuente entre la población de 15 a 30 años, seguido de otro entre los 50 a 70 años. Mientras que la Enfermedad de Crohn, no es usualmente relacionada con un rango de edad establecido, llegando incluso a diagnosticarse a cualquier edad, pero, es más comúnmente observado que se llega a determinar en personas entre los 15 a 30 años, con una edad promedio de aproximada de 30 años. (3)

Etiopatogenia

La génesis de la enfermedad inflamatoria intestinal se considera como compleja debido a que intervienen múltiples factores en su desarrollo, algunos genéticos, inmunitarios, ambientales y microbianos intestinales.

La primera asociación genética relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) fue localizada en el cromosoma 16 en el gen NOD2 (nucleotide oligomerization domain 2), con 3 polimorfismos posibles. Muchos de los locus identificados se comparten con otras enfermedades inflamatorias como la psoriasis y la espondilitis anquilosante. A pesar de estas variantes genéticas encontradas solo contribuyen al 26% de heredar la enfermad en el caso de Crohn y 19% en el caso de CUCI, mientras que se ha encontrado que uno de los factores de riesgo independientes para el desarrollo de CUCI es el antecedente familiar de dicha enfermedad; puesto que en familiares de primer grado de consanguinidad ha sido más alta la prevalencia de esta enfermedad asociando entonces que la predisposición genética para el CUCI es más importante que para la Enfermedad de Crohn. (4)

Otro de los problemas encontrados en el desarrollo de esta enfermedad son los factores inmunes, dode se han encontrado defectos tanto en el sistema inmune innato como en el adaptativo. El primero de estos se ha relacionado en personas sanas, donde el epitelio intestinal se compone de una capa de células epiteliales separadas por uniones estrechas que se componen de proteínas como la claudina, ocludina y la tricelulina que regulan el paso de iones y proteínas desde el lumen, en la EII esta barrera intestinal esta alterada con una expresión disminuida de dichas proteínas, lo que conlleva al aumento de citoquinas proinflamatorias como la IL-1 Beta, TNF alpha y IFN secretadas por células inmunes; siendo la microbiota intestinal aquella que cumple un papel importante en la regulación de las uniones estrechas y la integridad de la barrera intestinal. (4)

Asimismo, el sistema adaptativo, definido como aquel que está compuesto por linfocitos T, linfocitos B y células dendríticas; las cuales se encargan de realizar las respuestas inmunes a partir de las señales dadas por las células presentadoras de antígeno y los complejos mayores de histocompatibilidad, se ha relacionado que en la EII ocurre una activación inadecuada de los linfocitos T, además de un aumento de células B activadas, una sobre expresión de citoqiunas pro inflamatorias a nivel local y por último los auto anticuerpos que afectan la específicamente cada zona. Se logrado asociar en caso específico el p-ANCA con CUCI y anti-Saccharomyces cerevisiae con Enfermedad de Crohn, cómo posibles auto anticuerpos relacionados con las enfermedades respectivamente indicadas. (4)

Como otro factor relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal se ha estudiado recientemente, las citoquinas como generadoras de las lesiones, donde se ha encontrado, como parte de estos estudios el TNF alpha, la cual  es una citoquina producida por macrófagos, monocitos y linfocitos T y sus valores se mantienen elevados en los pacientes con Enfermedad de Crohn, hallándose específicamente en los macrófagos de la mucosa intestinal en donde el TNF se encuentra elevado para unirse al receptor correspondiente de las células T de la lámina propia.(4)

Asimismo, la mayoría de los factores de riesgos ambientales identificados, han sido relacionados con la microbiota intestinal, llegando a obtener diferentes hipótesis como generadores de la afectación en estos pacientes, entre los que se incluyen: la hipótesis de higiene, exposición a distintos agentes causantes de gastroenteritis, lactancia materna, uso de temprano de antibióticos, fumado y dieta. Inicialmente en condiciones normales la microbiota intestinal se compone de 4 familias de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes y en menor cantidad de Proteobacterias y Actinobacterias, sin embargo, en este de tipo de pacientes es usual encontrar tanto una disminución de las Bacteroidetes como las Firmicutes con aumento de Proteobacterias, siendo tan importante el equilibrio de estos que se han logrado demostrar el  importante papel de una microbiota alterada o una respuesta inmune normal a la microbiota en la fisiopatología de la EII. (4-5)

Otra de las teorías estudiadas es la de la higiene en niños, donde se ha intentado relacionar la exposición baja a microbios durante la niñez con un efecto negativo en el desarrollo de una buena respuesta  adaptativa inmune, relacionado con mejoras en limpieza, urbanización y el incremento en el uso de antibióticos; en contra parte algunos estudios adicionales describen un aumento en el riesgo de desarrollo de EII incluso del 40% al hecho de haber tenido el antecedente de un cuadro de gastroenteritis infecciosa ya que puede desencadenar una respuesta inmunitaria anormal en una persona con “ microbiota intestinal sensible”; asociando como posibles agentes infecciosos la Salmonela, Shigella o Campylobacter que pueden duplicar el riesgo de posterior aparición de CUCI. (4-6)

Continuando con las teorías relacionadas como patogenia de la enfermedad se estudiado también que la lactancia materna es un factor protector en contra del desarrollo de EII, esto debido a que la leche materna contiene diversos tipos de microbiota, probióticos y prebióticos talos como Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus gasseri, Lactococcus lactis, Leuconostoc mesenteroides y Bifidobacterias. Toda esta microbiota cumple un papel importante en el mantenimiento de la barrera epitelial y de la microbiota intestinal, a fin de prevenir infecciones y promover la tolerancia inmune.  Además del contenido de oligosacaridos que inhiben la adhesión de enteropatógenos como E Coli, Vibrio cholerae y Salmonela typhi por lo que disminuye la incidencia de infecciones gastrointestinales. (5)

Otros factores ambientales que se han asociado son el uso temprano de una o varias ocasiones de antibióticos durante el primer año de vida, puesto que se logrado demostrar un incremento del riesgo de ser diagnosticado de EII durante la niñez. Además, del estudio de la interacción del fumado con la EII, donde se han logrado asociar diversos estudios con distintos resultados, donde aparentemente posee un factor protector en contra de CUCI, pero afecta negativamente el curso de la enfermedad de Crohn. Esto debido a que el tabaquismo aumenta la cantidad de linfocitos T CD 4, los cuales liberan proteínas inflamatorias como el interferón gamma el cual es activado a nivel pulmonar y posteriormente se movilizan al intestino y causan inflamación. (2-5)

Como una de las ultimas teorías que se han relacionado a la enfermedad son los diferentes tipos de dietas alrededor del mundo, puesto que la compleja diversidad que existe resulta en la producción de diferentes tipos de comunidades microbianas intestinales, lo que explicaría una diferencia en la epidemiología de la EII en el mundo. Esto puede ser explicado por un proceso llamado disbiosis , el cual se explica como un desequilibrio en la composición de la microbiota intestinal que está presente en las EII lo que podría relacionar extensamente la asociación entre la dieta y su influencia en el funcionamiento del sistema inmune, además de la relación con la EII, donde se ha expuesto que dietas basadas en vegetales, altas en grasas, ácidos grasos y omega 6, bebidas azucaradas y carne procesada tiene un alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad; mientras que una dieta rica en fibra y frutas tiene un menor riesgo . (4-6)

Eduardo Moreira et al, mencionan que la reducción del riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn se ha visto relacionada en aquellos pacientes ingesta de una dieta Mediterránea, que tiene un alto contenido de pescado, zinc, vitamina D, mientras tanto la alta ingesta de un ácido graso no esencial de la serie omega 3 llamado Acido docosahexaenoico (DHA) se ha asociado a la disminución del riesgo de CUCI; además de relacionar una mejoría clínica en aquellos pacientes con dietas de bajo contenido de gluten, además de una nutrición enteral exclusiva por 6 – 8 semanas con fórmulas liquidas se ha utilizado para inducir remisión en la enfermedad de Crohn temprana o como terapia de soporte ya que parece ejercer un efecto antiinflamatorio en la mucosa intestinal disminuyendo los niveles de IL-6 y aumentando la producción de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) que genera cambios en la diversidad bacteriana intestinal. (7)

Diagnóstico

El diagnóstico de las EII está fundamentado principalmente en una buena historia clínica que incluya antecedentes personales, antecedentes herodofamiliares de enfermedad intestinales, historia de tabaquismo, además de una exploración física exhaustiva, todo esto complementado con exámenes de laboratorio (Hemograma, perfil bioquímico completo, PCR, Índices férricos, examen general de heces, vitamina B12, Acido folio, Hormonas tiroideas, estudio de enfermedades de transmisión sexual, Anticuerpos antiglutaminasa).

Sin embargo, son las manifestaciones clínicas como la diarrea, que puede ser considerada como un síntoma predominante, es la que obligan el estudio de los pacientes, con análisis iniciales como la determinación de los niveles de Calprotectina fecal, el cual, es considerado como un marcador de detección inicial cuando posee valores superiores a 200 – 250 mcg/gr, lo que obliga a descartar una EII. Adicionalmente todo paciente con factores de riesgo, síntomas y examen físico sugestivos, además de pruebas de laboratorio, confirman la necesidad del estudio endoscópico como pilar fundamental para la detección de la enfermedad. (8)

En el caso de CUCI el principal método diagnóstico es Ileocolonoscopía total con toma de biopsia, con características típicas en la endoscopia, donde se aprecia una afectación continua que inicia en la unión anorectal y se extiende hacia proximal con interrupción brusca, donde adicionalmente se evidencia que la mucosa se observa eritematosa, frágil, sangrante al contacto, con pérdida de la trama vascular y en las romas, graves ulceraciones de forma y tamaño variable, el recto puede verse menos afectado que los segmentos proximales si ya se le ha dado tratamiento local reciente (enemas o supositorios). Asimismo, el estudio histológico se caracteriza por diferenciación epitelial, distorsión glandular, infiltrado linfoplasmocítico con elongación de la capa de la muscular de la mucosa del fondo de las criptas, criptitis por polimorfonucleares y ausencia de granulomas. Sin embargo, parte del diferencial en estos pacientes implica la realización de una endoscopia alta para descartar una enfermedad de Crohn. (6)

Por otro lado, en la enfermedad de Crohn el método diagnóstico es la Ileocolonoscopía con toma de biopsia, aunque, la cápsula endoscópica está indicada en pacientes con alta sospecha con enfermedad de Crohn sin síntomas obstructivos y endoscopia normal. Otro estudio adicional es la entero resonancia magnética que permite valorar y detectar las complicaciones penetrantes (fístulas y abscesos) y la visualización de órganos extra intestinales y es la prueba de elección en pacientes con estenosis, por el riesgo de retención de cápsula endoscópica. En situaciones de emergencia, con sospecha de complicación, la prueba de elección es la TAC. (8)

Manifestaciones Clínicas

Existen múltiples diferencias entre la enfermedad de Crohn y CUCI, aunque comparten muchas similitudes que dificulta su diagnóstico puesto que en un 25-40 % de los casos comparten sintomatología intestinal. (2)

CUCI

Se caracteriza de la presencia de inflamación crónica que inicia en el recto y se extiende a segmentos proximales con diferentes tipos de compromisos

  1. Proctitis (30-60%): limitado al recto, generalmente a 15 cm del esfínter anal, que en ocasiones se puede extender a sigmoides.
  2. Colitis Izquierda (16-45%): involucra hasta el ángulo esplénico
  3. Colitis Extensa (15-35%): se extiende de forma continua desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico.
  4. Pancolitis: se extiende de forma continua hasta el ciego.

El cuadro clínico de CUCI incluye deposiciones liquidas con sangre y/o mucosidad, dolor abdominal, fatiga y síntomas rectales como tenesmo, urgencia defecatoria y/o incontinencia fecal. A pesar de su gran sintomatología, su presentación clínica está determinada por la extensión del compromiso y severidad en el colon, y, generalmente se estratifica bajo un sistema internacional con el fin de una valoración adecuada de estos pacientes; la clasificación de Montreal (Tabla 1.). Asimismo, a pesar de ser una enfermedad con afectación gastrointestinal, los pacientes con CUCI pueden presentar manifestaciones extra intestinales tales como articulares, cutáneas y oculares. (9)

Enfermedad de Crohn

Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, sin embargo, su localización más frecuente es el íleon. Puede manifestarse de manera inflamatoria, estenosante o fistulizante, ya que se trata de una enfermedad de afectación transmural. El inicio de la enfermedad a edades más tempranas se consideran factor de riesgo asociado a fenotipos más agresivos. El cuadro clínico más característico incluye: dolor abdominal, perdida de pesos y/o diarrea crónica asociado a cuadro de fatiga y anorexia. Pueden presentar enfermedad perianal con dolor, descarga perineal, fístulas con o sin abscesos, plicomas (pliegue engrosado o aumentado de tamaño de la piel anal o perianal), incluso hasta llegar a una afectación tan importante como pacientes incontinentes fecales. Hasta un 35-45% de los pacientes pueden presentar manifestaciones extraintestinales, algunas relacionadas con la actividad de la enfermedad (eritema nodos, úlceras orales, epiescleritis y artropatía periférica). (9)

Manifestaciones Extraintestinales

–       Manifestaciones Reumatológicas: Generalmente dividida a aquella que tiene una afectación articular periférico (artritis tipo 1 y 2, entesitis o dactilitis) o de esqueleto axial (lumbalgia inflamatoria, sacroileitis, espondilitis anquilosante). Se ha observado un aumento en la frecuencia de otras patologías como osteopenia, osteoporosis y fibromialgia. Generalmente la artritis de estos pacientes es oligoarticular (menos de 5 articulaciones afectadas), asimétrica y está asociada a reactivaciones de la enfermedad.

–       Manifestaciones Dermatológicas: en la enfermedad de Crohn (EC) pueden encontrarse este tipo de manifestaciones en la zona perianal, cavidad oral o a distancia. La afección perianal puede ser el primer hallazgo de la enfermedad de Crohn que incluyen: plicomas, fisuras que afectan a un 21-35% del paciente con EC diferenciados de las fisuras anales clásicas por no ubicarse en la línea media. A nivel de la cavidad oral se incluyen ulceraciones lineales cómo fibromas mucosos de apariencia empedrada en la mucosa, periodontitis, úlceras recurrentes o aftas (únicas o múltiples, ovaladas y muy dolorosas), queilitis angular (eritema con o sin fisuras dolorosas en ángulos labiales), fisuras en lengua, labios y mucogingivitis. Otra manifestación dérmica común en estos pacientes es el pioderma gangrenoso que clínicamente se puede presentar como pústulas eritematosas, úlceras de borde definidos y abundante exudado, con intenso dolor, puede ubicarse en cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cara anterior de las piernas. El eritema nodoso es la manifestación más frecuente en pacientes con EII, pero se observa principalmente en pacientes femeninas con EC. Se caracterizan por ser nódulos dolorosos, eritemato violáceos frecuentemente ubicados en la anterior de las piernas, muslos o tronco. Generalmente tiene relación con la actividad de la enfermedad de base por lo que mejoran con el manejo del cuadro digestivo.

–       Manifestaciones Oculares. Las manifestaciones oculares más frecuentes son el ojo seco, uveítis anterior (más frecuente en la EC), epiescleritis, escleritis anterior. (10)

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en la EII se basa en controlar la inflamación, aliviar los síntomas, disminuir el uso de corticoides, lograr la cicatrización de la mucosa, evitar las cirugías y mejorar la calidad de vida, esto se obtiene con esquemas de tratamiento de inducción y posteriormente de mantenimiento, a fin de que los pacientes mejoren sintomatología y su día a día. Generalmente se utilizan fármacos como los aminosalicilatos, tal como la mesalazina, generalmente de primera línea, usado en casos de proctitis en formas tópicas, logrando una mejoría clínica en 2 a 4 semanas.

Otras líneas de tratamiento son los corticoides, inmunosupresores como la azatioprina, 6-mercaptopurina o la ciclosporina, así como fármacos anti TNF; sin embargo, es importante recalcar que a hora de utilizar estos medicamentos se debe de tomar en cuenta que muchos de los afectados generan una cortico-dependencia en el primer año de vida, llegando a utilizarse como anti TNF como posibilidad en paciente que no responden a los esteroides. (6)

Como parte adicional del tratamiento de inducción, en aquellos episodios severos es necesario la hospitalización por el alto riesgo de una necesidad quirúrgica, por lo que se debe de iniciar tratamiento con corticoides intravenosos, además de ser necesario descartar una colitis infecciosa por C.difficile. Asimismo, en casi 85% de estos pacientes se han relacionado algunos factores de riesgo para la resolución quirúrgica tales como la presencia de abundantes deposiciones (superior a 8 deposiciones/día), presencia de sangre en las heces y la persistencia de elevación de la proteína C reactiva posterior a 3 días de tratamiento con corticoides. (6)

En aquellos pacientes, que ya han logrado superar la fase de inducción se ha descrito una fase de tratamiento de mantenimiento, con elección de la mesalazina como el fármaco predilecto para el tratamiento de mantenimiento por vía oral o vía tópica en caso de proctitis, aunque en aquellos paciente con una mala respuesta terapéutica, y recaídas frecuentes, se sugiere el uso de una segunda línea de tratamiento a fin de mejorar el estado de los pacientes, típicamente se han recomendado tratamientos de mantenimiento con azatioprina y/o anti TNF.(6)

Macarena Gompertz G et al, menciona como indicaciones para cirugía la colitis fulminante que no responden al tratamiento médico y amenazan el pronóstico vital, hemorragia digestiva baja masiva no controlada, perforación intestinal, además de los pacientes con displasias de colon o cáncer colorrectal. (13), Adicionalmente en casos de presencia de enfermedad perianal en la EC, el Gold standard para el estudio de estos pacientes se aconseja la exploración bajo anestesia que permite conocer el número y localización de los trayectos fistulosos y además el drenaje de colecciones y colocación de sedales. (8)

Seguimiento de los pacientes

Principalmente se utilizan marcadores subrogados de la actividad inflamatoria en el paciente ya diagnosticado puede predecir la respuesta a los tratamientos, la recidiva posquirúrgica y ser indicativos de curación de la mucosa, marcadores serológicos para monitorizar la actividad, la aparición de brotes o recaídas y evaluar la respuesta al tratamiento

El comportamiento de la PCR varia en la EC y en el CUCI. La mayoría de paciente con EC activa presentan elevación de este marcador, sin embargo, se han encontrado resultados contradictorios a la hora de correlacionar con la clínica. En el caso de CUCI aproximadamente el 50% de paciente con la enfermedad activa tienen valores de PCR normales. Otro marcador utilizado es la procalcitonina, utilizada en la EII sobretodo en la predicción de complicaciones infecciosas ya que en algunas ocasiones la sintomatología es indistinguible de la enfermedad de base.

El uso de marcadores fecales se ha aplicado para tomar la decisión de realizar o no estudios endoscópicos, tanto en el diagnóstico de la enfermedad como su seguimiento, debido al contacto directo de las heces con las paredes intestinales se espera que la concentración fecal de estos marcadores refleje de forma más certera la extensión y gravedad del proceso inflamatorio. El principal de estos marcadores es la calprotectina, presente en heces y es directamente proporcional a la actividad de los neutrófilos de la luz enteral. Debido a su buena correlación con la actividad y capacidad predictiva de la curación de la mucosa la hacen útil para determinar que pacientes requerirán una colonoscopía o no durante su seguimiento, además de ser un marcador no invasivo se ha utilizado para valorar la respuesta a diferentes tratamientos. Sus niveles pueden predecir la actividad inflamatoria en el seguimiento de la EC, sin embargo, no es tan precisa para CUCI. Se ha determinado que el valor más oportuno es de 100 ug/g. (14)

Situaciones especiales en la Enfermedad Inflamatoria

Durante el embarazo dado que la mayor incidencia de EII se encuentra dentro de los 20-40 años coincidiendo con el periodo reproductivo es importante un manejo estricto desde la preconcepción hasta el parto. Las reagudizaciones son el principal factor para complicaciones, con un aumento de hasta 3-8 veces el riesgo de eventos tromboembolicos, aumento de abortos espontáneos, preeclamsia, necesidad de cesáreas de emergencia y recién nacido prematuros o con bajo peso al nacer. (11)

Durante el periodo pre concepcional se debe tomar en cuenta que la efectividad de los anticonceptivos orales disminuye si existen resecciones intestinales extensas o compromiso del intestino delgado. Para planificar un embarazo se recomienda de 3-6 meses de remisión clínica (calprotectina fecal < 100 a 200 ug/g). No hay evidencia de que los fármacos utilizados en EII reduzcan la fertilidad femenina, sin embargo, se deben tomar en cuenta los riesgos de los medicamentos más utilizados; por ejemplo, el metotrexate, por lo que las recomendaciones son de suspender 6 meses previo al deseo de embarazo, y, siempre considerar la suplementación con ácido fólico a dosis de 2 mg/día, salvo en aquellos pacientes con resecciones extensas donde se recomiendan dosis de 5 mg/día; tanto para la madre como para el padre, este último se recomienda suplementar 3-4 meses previo a concebir a fin de prevenir enfermedades del tubo neural. Adicionalmente, las recomendaciones del tratamiento durante el periodo gestacional son de mantener una monoterapia, con la medicación que tenga menos efectos secundarios, además de seguir un estricto control de actividad de forma no invasiva. (11)

En el caso específico de aquellos pacientes con tratamientos biológicos, las recomendaciones son las de ser reiniciados 24 horas post parto vaginal y 48 horas post cesárea, con un previo análisis de haber descartado una infección activa. En niños de madres con uso de biológicos se recomienda no colocar vacunas BCG/Rotavirus hasta los 6 meses de edad y evaluar niveles plasmáticos de biológicos del lactante a los 6 meses. (11)

Con respecto a la población infantil las implicaciones de la EII son particularmente importantes en el crecimiento, desarrollo y bienestar del niño o niña. Aproximadamente en un 30% de los pacientes pediátricos las manifestaciones extra intestinales pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad, se presentan más frecuentemente en niños que en adultos y es más habitual en la EC que en CUCI. Puede acompañarse de fiebre, anemia, astenia y anorexia. Hasta un 50% de los pacientes puede tener compromiso hepático con esteatosis, colelitiasis o asociarse a hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante. (12)

Adicionalmente, en casos específicos de pacientes portadores de la enfermedad, que adicionalmente han asociado infecciones por el SARS-COv2, no se ha podido concluir alguna tendencia en particular de riesgo en infección o mortalidad, y, por tanto, no se ha logrado recomendar un cese abrupto de tratamiento. Adicionalmente a dicha recomendación, Carlos Agüero et al, parte de las recomendaciones de mantener vacunas contra influenza y Neumococo, debido al alto riesgo que tienen estos pacientes de asociar estar enfermedades. (15)

Conclusión

Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales se caracterizan por tener un curso crónico, afectar principalmente personas jóvenes entre 20-40 años de edad, produciendo una inflamación en cualquier parte del aparato gastrointestinal inclusive afectando órganos extra intestinales. Esta entidad se manifiesta típicamente por cuadros de diarrea sanguinolenta y/o mucosa, dolor abdominal, fatiga, pérdida de peso, anorexia. Aunado a este cuadro típico se pueden encontrar afectados órganos o sistemas ajenos al tracto digestivo, siendo los más comunes: piel, ojos y sistemas musculo esquelético.

Es de resaltar que todavía no existe una causa especifica que explique la aparición de estas enfermedades, sin embargo, se ha visto que están implicados múltiples factores en la génesis de la enfermedad. Para un diagnóstico oportuno siempre se debe de tener una sospecha clínica junto con una buena historia clínica, buen examen físico y el estudio oportuno para el diagnóstico adecuado. Es importante recalcar, que, a pesar de la sintomatología tan variable que estos pacientes asocian, siempre referir a un especialista, a fin de evitar complicaciones que puedan poner en riesgo la condición del paciente o que pueden generar secuelas en ellos.

Referencias

  1. Mirjam Bueno de Mesquita and Dror S. Shouval, Evaluation of very early-onset inflammatory bowel disease, 2020, Current Opinion
  2. Forogh Nokhostin, A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease, 2019, Journal of Medicine and Life
  3. Carolina Figueroa, Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal, 2019, REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
  4. Felipe Silva, Tomás Gaticab, Carolina Pavez, Etiología y fisiopatología de la enfermedad inflamatoria intestinal, 2019, REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
  5. Kerri L. Glassner and Eamonn M. M. Quigley, The microbiome and inflammatory bowel disease, 2020, J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 145, NUMBER 1
  6. Meyer, X. Treton, Colitis ulcerosa, 2018, EMC – Tratado de medicina Volume 22 n◦1 marzo 2018
  7. Eduardo Moreira, Ximena Rodríguez, Patricia López, Lourdes Silva, Estela Olano, Nutrición en las enfermedades inflamatorias del intestino. Una revisión, 2021, Rev Méd Urug 2021
  8. Bastida, A. Garrido, E. Valero y P. del Pozo, Enfermedad de Crohn, 2020, Medicine. 2020;13(11):603-12
  9. Macarena Gompertz , Rocío Sedano, Manifestaciones clínicas y endoscópicas en enfermedad inflamatoria intestinal, 2019, REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
  10. Amaranta Luzoro , Pablo Sabat, Leonardo Guzmán, Francisca Frias, Manifestaciones extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal, 2019, REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
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  13. Macarena Gompertz G., Rocío Sedano M., Actualización y manejo práctico de colitis ulcerosa, 2018, Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
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