Inicio > Cirugía General y del aparato digestivo > Estenosis Hipertrófica del Píloro en Edad Pediátrica: Revisión Bibliográfica

Estenosis Hipertrófica del Píloro en Edad Pediátrica: Revisión Bibliográfica

Estenosis Hipertrófica del Píloro en Edad Pediátrica: Revisión Bibliográfica

Autora principal: Dra. Natalia Soto Gómez

Vol. XVII; nº 12; 529

Hypertrophic Pyloric Stenosis in Pediatric Age: Bibliographic Review

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 16/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 529  

Autores:

Dra. Natalia Soto Gómez1, Dra. María José Ordoñez Pérez2, Dr. Federico David Arango Ballestas3, Dra. María Jesús Rojas Leitón4, Dr. Diego Salom Soto5, Dra. Luisa Gallón Vanegas6, Dra. Mariela Pacheco Chaverri7

1Medico General, investigadora independiente, San José Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6540-8459

2Medico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

3Medico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

4Medico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

5 Medico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

6 Medico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

7 Medico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Resumen:

La estenosis hipertrófica del píloro es una condición donde hay hipertrofia muscular del canal pilórico que evita el paso del contenido gástrico del estómago al duodeno, causando sintomatología de un cuadro obstructivo superior. El paciente suele presentarse con vómitos postpandriales, no biliosos, de contenido gástrico. Al examen físico podemos encontrar desde un paciente con una deshidratación leve donde palpamos a nivel de abdomen una masa en forma de oliva, que es la manifestación de la hipertrofia pilórica, hasta un paciente que requiera una reanimación exhaustiva con perístasis visible por el grado de obstrucción. Su diagnóstico es realizado por medio de ultrasonido, tiene alta especificidad y sensibilidad. Su manejo es exclusivamente quirúrgico, donde se realiza una pilorotomía. Se debe evaluar adecuadamente el grado de deshidratación de cada paciente y si está presente un trastorno hidroelectrolítico, ya que de eso depende la magnitud de la reanimación con fluidos parenterales.

Palabras Clave:

Estenosis del píloro, vómitos postpandriales, vómito en proyectil, alcalosis hiperclorémica.

Abstract:

Hypertrophic pyloric stenosis is a condition where there is muscular hypertrophy of the pyloric canal that prevents the passage of gastric content from the stomach to the duodenum, causing symptoms of upper obstructive symptoms. The patient usually presents with postprandial, nonbilious vomiting of gastric content. On physical examination we can find from a patient with mild dehydration where we palpate an olive-shaped mass at the level of the abdomen, which is the manifestation of pyloric hypertrophy, to a patient who requires exhaustive resuscitation with visible peristalsis due to the degree of obstruction. Its diagnosis is made by means of ultrasound, it has high specificity and sensitivity. Its management is exclusively surgical, where a pylorotomy is performed. The degree of dehydration of each patient and whether a fluid and electrolyte disorder is present should be adequately assessed, since the magnitude of resuscitation with parenteral fluids depends on this.

Keywords:

Pyloric stenosis, postprandial vomiting, projectile vomiting, hyperchloremic alkalosis.

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Metodología

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca del síndrome de arteria mesentérica superior en edad pediátrica, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS, DynaMed), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2018 a 2022, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords: Dolor abdominal, dolor postprandial, obstrucción intestinal, Síndrome de arteria mesentérica superior (Abdominal pain, intestinal obstruction, postprandial pain, superior mesenteric artery syndrome).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2018, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Discusión:

Introducción:

La estenosis hipertrófica del píloro (EHP), como bien su nombre lo describe es una hipertrofia e hiperplasia de las células musculares del píloro, que va a generar una obstrucción progresiva y parcial del vaciamiento gástrico. Se ha visto una predisposición de genero donde se ve una relación 4:1 donde predomina el género masculino. Se presenta entre la edad de 2 a 8 semanas con un pico de edad a las 6 semanas. La EHP se caracteriza por vómitos no biliares, de contenido gástrico, postpandriales, en proyectil donde si su diagnóstico no es pronto la presentación clínica del mismo puede ser más severa. El pronto diagnóstico con las herramientas adecuadas y dar el manejo adecuado reduce las complicaciones que puede llegar a presentar nuestro paciente1, 2, 3, 4.

Etiología:

La etiología de la EHP se ha estudiado extensamente y se ha demostrado que múltiples factores genéticos y ambientales están implicados. Pese a todos los estudios realizados, la causa exacta sigue siendo incierta pero se establece que es multifactorial.  Está descrito que existe una predisposición familiar; 5 veces más frecuente en familiares de primer grado. Otros mecanismos propuestos son los siguientes: Se ha visto en neonatos con EHP que tienen hipersecreción de ácido gástrico, lo que lleva a un aumento de contracción pilórica y desarrolla una hipertrofia de las células musculares. También se ha visto cuando se sobre alimenta un neonato por parte de sus cuidadores que puede presentar vómitos a repetición, lo que genera una contracción constante y fomenta hiperplasia muscular. De igual manera se ha descrito la vía del óxido nítrico como un factor potencial, ya que la deficiencia de la síntesis de óxido nítrico lleva a que la relajación fisiológica del píloro no se de lo que causa piloroespasmo e hipertrofia del mismo. Se ha reportado pobre inervacion del musculo pilórico por las células de Cajal. Una etiología o factor predisponente que se ha visto en años recientes es la infección por Helicobacter Pylori. En un estudio reciente también se vio que existe una correlación directa con el nivel socioeconómico, siendo más frecuente en la clase media, en el mismo estudio se determina que en pacientes con lactancia materna exclusiva se ha visto una incidencia menor que en pacientes alimentados con fórmulas.1, 3, 5, 6, 8.

Presentación Clínica:

La presentación clínica va a depender de la severidad del caso al momento de la evaluación. La presentación clínica clásica es un paciente con una historia de tener semanas de vómitos en proyectil, postprandiales, no biliosos y que posterior al vómito, continua con apetito. Al examen físico, clásicamente encontramos un paciente con signos de deshidratación que pueden ir desde mucosas secas hasta taquicardia y letargo. A la exploración abdominal podemos palpar una masa en el reborde lateral del recto abdominal derecho en forma de oliva de aproximadamente 2cm e indurado, lo cual correspondería a la hipertrofia del píloro, se encuentra en un 86% sin embargo, en estudios recientes se habla que su incidencia ha disminuido al 13.6% ya que por el acceso a avanzada tecnología, el diagnóstico se suele hacer temprano, disminuyendo la hipertrofia del píloro. En estudios de laboratorio lo que clásicamente vamos a encontrar es una alcalosis metabólica hiperclorémica e hipocalémica, por la deshidratación causada por el vómito postprandial frecuente. En presentaciones atípicas, podemos observar diferentes manifestaciones clínicas y en el examen físico, podemos encontrar vómitos biliosos en un 4% de los casos y nos hablan de severidad. También al examen físico podemos encontrar perístasis visible cuando el grado de obstrucción aumenta y es más severa su presentacion1, 3, 6, 7.

Diagnóstico:

El diagnóstico inicia desde una adecuada historia clínica y un exhaustivo examen físico, donde cuando se palpa adecuadamente el abdomen se puede detectar una masa abdominal en forma de oliva lateral al recto abdominal derecho, aparte de signos de deshidratación e historia clínica clásica. Todo eso nos lleva a pensar en el diagnóstico de EHP, sin embargo se debe de confirma el diagnóstico con estudios de imagen, ya que se debe de tener certeza antes de iniciar con el manejo quirurgico1, 3.

Cuando se requiere corroborar el diagnóstico podemos usar radiografías simples de abdomen, ultrasonido y estudios del tracto digestivo superior con medio de contraste. La radiografía simple puede mostrar una distención de la cámara gástrica con ausencia de gas distal, sin embargo no es específico para EHP. Con el ultrasonido podemos evaluar el diámetro, longitud y grosor de la pared muscular del canal pilórico, se describen un signo clásico: La diana (de forma transversal), donde vemos en el centro la mucosa, rodeado de un anillo hipoecogénico que se identifica como la hipertrofia muscular. Este es el estudio de más bajo costo, más accesible, con alta especificidad y sensibilidad, con un valor predictivo de casi el 100%, por lo que se describe como el Gold estándar para el diagnóstico de EHP. Se utiliza mucho para realizar diagnóstico diferencial (membranas duodenales u otras malformaciones gastrointestinales). La serie gastrointestinal alta con medio de contraste, normalmente utilizando bario, nos va a dar el signo radiológico de: La cuerda, que representa la poca cantidad que pasa al duodeno por la hipertrofia de la musculatura del canal pilórico. Este tipo de examen es más costoso y se requiere de una preparación específica por lo que se limita su uso para cuando el ultrasonido no es concluyente 1, 3, 9, 10, 11.

Se deben de realizar laboratorios para valorar si hay un desbalance hidroelectrolítico que resulta de la deshidratación severa que pueden presentar los pacientes por el vómito constante. Usualmente cuando el cuadro es moderado a severo podemos encontrar una alcalosis metabólica hiperclorémica e hipocalémica. Se debe de dar soporte para evitar un cuadro más severo12.

Tratamiento y manejo:

El manejo va variar dependiendo de la severidad con la que el paciente se presenta a la hora de la evaluación. Si el paciente se muestra con una deshidratación severa, mostrando datos de un desbalance hidroelectrolítico, lo primero que debemos de hacer es reanimar al paciente y compensar trastornos hidroelectrolíticos. Posterior a que el paciente se estabiliza, se puede dar el manejo de elección el cual es quirúrgico, donde se realiza una pilorotomía, donde se realiza la liberación de la constricción, la misma puede ser laparoscópica o de manera abierta. Actualmente se suele elegir de manera laparoscópica ya que involucra menos complicaciones post quirúrgicas y un tiempo de recuperación mas rapido3,13,14,15 .

En el manejo post operatorio, se inicia con la alimentación oral con lactancia materna 6 horas después de la operación. La hidratación parenteral debe de continuarse, hasta que el paciente tolere del todo la vía oral. Se debe de tener en cuenta que los vómitos postquirúrgicos son frecuentes e incluso se pueden observar de 3 a 5 días post operatorios10.

Conclusión:

La EHP es una patología que se debe de reconocer o sospechar desde signos clínicos tempranos para evitar complicaciones severas, como lo es la deshidratación y un trastorno hidroelectrolítico severo, donde el paciente puede requerir de reanimación intensiva. Este tipo de revisiones llama la atención a médicos generales para dar un abordaje oportuno y poder referir con prontitud al paciente a un centro especializado, donde el paciente pueda ser atendido por un cirujano pediatra y que se de la resolución quirúrgica del cuadro actual.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo

Bibliografía:

  1. Prosser R. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Surgery [Internet]. 1965;58(5):881–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.mpsur.2019.09.006
  2. César J, Aguilera G, Cabrera JO, Esperanza Y, Belizón V, Dorta E, et al. Medigraphic.com. [citado el 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/multimed/mul-2015/mul154e.pdf
  3. Méndez Sánchez R. Estenosis hipertrófica de píloro. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2018;3(11):10–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31434/rms.v3i11.151
  4. Rich BS, Dolgin SE. Hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Rev [Internet]. 2021;42(10):539–45. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1542/pir.2020-003277
  5. Plessi C, Sica M, Molinaro F, Fusi G, Rossi F, Costantini M, et al. Diagnosis and treatment of primary hypertrophic pyloric stenosis (HPS) in older children. J Pediatr Surg Case Rep [Internet]. 2021;69(101860):101860. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.epsc.2021.101860
  6. Danko ME, Evans PT, Upperman JS. Current management of pyloric stenosis. Semin Pediatr Surg [Internet]. 2022;31(1):151145. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.sempedsurg.2022.151145
  7. Kulangara R, Bystrom P, Slater B, Jones B. Recurrent hypertrophic pyloric stenosis in an 8-week-old. J Pediatr Surg Case Rep [Internet]. 2022;77(102166):102166. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.epsc.2021.102166
  8. Mowrer AR, Esparaz JR, Hwang EH, Chakraborty SR, Nierstedt RT, Wolfe DJ, et al. Low socioeconomic status and formula feeding directly correlate with increased incidence of hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg [Internet]. 2019;54(12):2498–502. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.08.044
  9. Islas-Domínguez LP, Jiménez-Jiménez JR, Cruz-Díaz J, Castellanos Reyes K. Hypertrophic pyloric stenosis in a preterm infant: a case report. Rev médica Hosp Gen Méx [Internet]. 2017; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.hgmx.2017.02.002
  10. Quintero Delgado Z, Cabrera Moya V, Sánchez Martínez L, Cabrera Machado CA, Cortiza Orbe G, Ponce Rodriguez Y. Guía de Práctica Clínica de estenosis hipertrófica del píloro. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2021 [citado el 24 de mayo de 2022];93(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312021000200018
  11. Kido M, Kuwahara T, Yasui Y, Okajima H, Kohno M. Hypertrophic pyloric stenosis at birth: A case report. Pediatr Int [Internet]. 2021;63(2):231–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/ped.14392
  12. Zaghal A, El-Majzoub N, Jaafar R, Aoun B, Jradi N. Brief overview and updates on infantile hypertrophic pyloric stenosis: Focus on perioperative management. Pediatr Ann [Internet]. 2021;50(3):e136–41. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3928/19382359-20210215-01
  13. Iijima S, Ueno D, Baba T, Ohishi A. Hypertrophic pyloric stenosis following persistent pulmonary hypertension of the newborn: a case report and literature review. BMC Pediatr [Internet]. 2018;18(1):290. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12887-018-1270-0
  14. Mazurak M, Patkowski D. A history of the surgical correction of pyloric stenosis. J Pediatr Surg [Internet]. 2021;56(10):1904–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2021.05.009
  15. Ismail I, Elsherbini R, Elsaied A, Aly K, Sheir H. Laparoscopic vs. Open pyloromyotomy in treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Front Pediatr [Internet]. 2020;8:426. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fped.2020.00426