Urticaria en la Práctica Clínica: Revisión de Literatura

Urticaria en la Práctica Clínica: Revisión de Literatura

Autora principal: Lourdes Herrera Garrido

Vol. XVII; nº 11; 449

Urticaria in Clinical Practice: Literature Review

Fecha de recepción: 11/05/2022

Fecha de aceptación: 06/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 449 

Autores:

Lourdes Herrera Garrido¹; Silvia Charpentier Cascante ² ; Franco Ansaldi Cervantes ³  Pablo Murillo Nassar ⁴  María Gabriela Cerdas Robles ⁵

¹ Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID:  https://orcid.org/0000-0003-0596-6675

² Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1670-8391

³ Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0472-3129

⁴ Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCH ID https://orcid.org/0000-0002-9929-7021

⁵ Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4530-1889

Resumen

La urticaria (URT) es una enfermedad dermatológica con alta prevalencia a nivel global que impacta la calidad de vida del paciente. Esta se caracteriza por habones pruriginosos, causados por desgranulación de mastocitos en la dermis superficial. A su vez, puede verse acompañada o no de angioedema. Una inflamación en las capas profundas de la dermis desencadenada por histamina derivada de mastocitos o por bradicinina. La URT puede clasificarse como aguda (menor a 6 semanas) o crónica (mayor a 6 semanas). Esta última se divide en urticaria crónica inducible (con factor etiológico físico) y CSU (sin factor etiológico aparente). Se han propuesto diferentes teorías sobre la patogenia de la CSU siendo la etiología autoinmune la más frecuente. Su diagnóstico es clínico usualmente, y el tratamiento de primera línea de la URT son los antihistamínicos H1 de segunda generación. Sin embargo, medicamentos coadyuvantes como el omalizumab, la ciclosporina o el montelukast también son recomendados. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo proporcionar información actualizada, basada en evidencia, con el fin de reconocer y tratar mejor esta patología.

Palabras clave: urticaria, autoinmune, mastocitos, angioedema, urticaria aguda, urticaria crónica, urticaria crónica inducible, urticaria espontánea inducible, antihistamínicos.

Abstract

Urticaria (URT) is a dermatological disease with a high global prevalence that impacts the patient’s quality of life. It is characterized by pruritic wheals, caused by mast cell degranulation in the superficial dermis. At the same time, it can be seen accompanied or not by angioedema. An inflammation in the deep dermal layers triggered either by mast cell-derived histamine or by bradykinin. URT can be classified as acute (less than 6 weeks) or chronic (more than 6 weeks). The latter is divided into chronic inducible urticaria (CIndU) (with a physical etiologic factor) and chronic or idiopathic spontaneous urticaria (CSU) (with no apparent etiologic factor). Different theories have been proposed regarding the pathogenesis of CSU, with autoimmune etiology being the most frequent one. The diagnosis is usually clinical and the first-line treatment of URT are second-generation H1 antihistamines. However, adjuvant medications such as omalizumab, cyclosporine or montelukast are also recommended. This bibliographical review aims to provide up-to-date information, based on evidence, in order to recognize and treat this pathology better.

Keywords: urticaria, autoimmune, mast cells, angioedema, acute urticaria, chronic urticaria, inducible chronic urticaria, inducible spontaneous urticaria, antihistamines.

Declaración de buenas prácticas clínicas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La urticaria (URT) es una de las enfermedades dermatológicas con mayor prevalencia a nivel global, la cual puede ocurrir con o sin angioedema.^{1, 2} Es más frecuente en adultos que en niños, y se presenta más en mujeres, con un pico entre los 30 y 40 años de edad.¹ La URT aguda afecta al 20% de la población general y la crónica hasta un 5%.² El riesgo de presentarla en algun punto de la vida es entre 15- 25%.¹

Esta se caracteriza por la presencia de habones de tamaño variable rodeados de eritema, prurito o sensación de ardor, de naturaleza transitoria que desaparecen normalmente dentro de 30 minutos a 24 horas desde su inicio.^{2, 3} Las lesiones pueden abarcar milímetros de diámetro o inclusive coalescer hasta varios centímetros.¹ La URT se clasifica en aguda o crónica dependiendo de su duración. Si esta se prolonga por más de 6 semanas se clasifica como URT crónica. ^{1, 3, 4, 5, 6, 7, 8} Esta última se divide a su vez en urticaria crónica inducible (CIndU) y urticaria espontánea crónica (CSU) o idiopática. Las inducibles presentan un estímulo que desencadena las lesiones, mientras que las espontáneas ocurren sin la presencia de un factor exógeno. ^{1, 3, 9, 10, 11, 12}

Por otro lado, el angioedema se caracteriza por una inflamación repentina de las capas profundas de la dermis o de las membranas mucosas. Es doloroso, no presenta prurito y usualmente tarda más que una URT en desaparecer, hasta 72 horas. ^{1, 2, 3, 4}  El angioedema de faringe o laringe puede ocasionar asfixia y la muerte.³

Metodología:

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la URT, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (pubmed, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2017 al 2022, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: urticaria, autoinmune, mastocitos, angioedema, urticaria aguda, urticaria crónica, urticaria crónica inducible, urticaria espontánea inducible, antihistamínicos. (así como sus equivalentes en inglés: urticaria, autoimmune, mast cells, angioedema, acute urticaria, chronic urticaria, inducible chronic urticaria, inducible spontaneous urticaria, antihistamines).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2017, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses. 

Discusión

Clasificación:

La URT se divide en aguda o crónica, esto dependiendo de la duración de las manifestaciones clínicas del paciente.

URT aguda

La URT aguda es aquella que dura menos de 6 semanas y en la que es posible identificar una causa, dentro de las más frecuentes se encuentran los productos alimenticios, por contacto, por insectos y por medicamentos tales como aspirina, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES)¹³. Dass y Greenberger reportaron en noviembre del 2021 el caso de una paciente de 35 años quien estaba consumiendo minociclina para tratar el acné vulgar que padecía. A los 15 días presentó prurito generalizado, habones y edema labial el cual fue empeorando por lo que requirió 3 días de hospitalización y 7 días de tratamiento con prednisona, fexofenadina y cetirizina. Se concluyó que la paciente tuvo un cuadro de URT aguda severa a causa de la minociclina.¹⁴ En el caso de los AINES, estos constituyen la causa más frecuente de reacciones de hipersensibilidad inmediata. La URT es un efecto adverso que se presenta como consecuencia de la alteración del metabolismo del ácido araquidónico inducido por los AINES.¹⁵ Se ha visto, sobretodo en la edad pediátrica, que la leche de vaca, los huevos de gallina y las nueces son los alimentos más comunes que inducen la URT aguda.¹⁶ El riesgo de desarrollar URT por contacto aumenta cuando hay una interrupción del estrato córneo debido a mutaciones en el gen de la filagrina o irritaciones de la piel. Por lo tanto, aquellas personas que desempeñan labores en el sistema de salud, la industria química, cosmética, la agricultura, están más propensos a padecer URT por contacto.¹⁷

URT crónica:

Es aquella con manifestaciones clínicas por más de 6 semanas, esta puede ser con síntomas diarios, en la mayoría de los días, intermitente o recurrente.^{1, 18, 19} En este tipo se presenta los cuadros espontáneos (CSU), estos no tiene un desencadenante fijo, son de manejo más complejo este subtipo antes se conocía como URT crónica idiopática.  No obstante este término no se acepta, si bien la patogénesis no está clara se sabe que existe un factor autoinmunitario o está relacionada a otra patología subyacente como lo es el angioedema.^{3, 10, 18, 20} Un estudio logró establecer la incidencia en Italia de este subtipo entre 0.1 – 1.50 personas por cada 1000.²

Respecto a la CIndU pueden aparecer por  distintos desencadenantes y a continuación se hará una breve reseña.

• Dermografismo: término empleado para describir la URT por presión sintomática, también conocida como URT factitia.^{2, 3, 4} Su prevalencia en la población general es del 5% y corresponde a una respuesta exagerada ante rascado o presión mínima puede ser inducida por pulseras, ropa, fajas. Los síntomas son inmediatos y desaparecen minutos después de retirar el estímulo.^{2, 4}
• URT por frío: este se presenta al tener contacto con agua fría, puede asociar sintomatología sistémica como lo es disnea, hipotensión e inclusive pérdida de consciencia. La misma se clasifica como primaria o secundaria y con causa clara. (5, 15) Este subtipo se asocia a infecciones virales, bacteriana y parasitarias, también al al crioglobulinemia monoclonal por IgG.²
• URT por calor: es una variante poco frecuente de la URT física y se desarrolla inmediatamente en presencia de exposición local al calor.²
• URT por presión retardada: este subtipo se asemeja al angioedema, pero se presenta en piel y mucosa. Asocian sensación quemante y prurito horas después de una presión vertical y puede persistir posterior a las 24 horas.²
• URT solar: es desencadenada por la radiación UV- A y con menos frecuencia por la UV – B. Es un subtipo raro, su incidencia es de 2.3%, tiene prevalencia en el sexo femenino.²
• URT colinérgica: es inducida ante un aumento de la temperatura basal corporal por ejercicio, estrés, fiebre, comida caliente o picante y baños calientes. Es más frecuente en adultos jóvenes y su incidencia aumenta en el invierno. Hay asociación con la atopia e hiperreactividad bronquial. La sintomatología es muy característica son brotes de poca duración con habones pequeños y muy pruriginosas.^{2, 4}
• URT por contacto: los habones aparecen inmediatamente y duran horas, este puede ser por mecanismo no inmunológicos o mediados por IgG. Si se mantiene el contacto con el detonante puede tornarse dermatitis por contacto. Dentro de los detonantes más comunes están los alimentos, plantas, látex, cosméticos y productos animales.²
• URT acuagénica: es una variante muy rara, se presenta habones de 1- 3 mm de gran extensión corporal principalmente tronco y miembros superiores, 30 minutos después del contacto con agua, sudor o lágrimas. Este subtipo disminuye mucho la calidad de vida del paciente.^{2, 4}

Patogénesis:

La URT surge a raíz de varios mecanismos fisiopatológicos por lo que existen diferencias tanto en la presentación clínica como en las respuestas al tratamiento. El principal mecanismo descrito que interviene en el desarrollo de la URT es la formación de anticuerpos de inmunoglobulina E, los cuales se unen a los receptores de los mastocitos y los basófilos.²¹ Lo anterior produce una liberación de histamina lo que genera un aumento de la permeabilidad capilar y se traduce en edema de la piel.²²

Manifestaciones clínicas:

La URT se manifiesta con habones, estos son lesiones cutáneas edema central delimitado y eritema circundante, son principalmente circulares pero puede variar en tamaño y forma, con picazón e inclusive sensación quemante. La naturaleza de la lesión es fugaz, esto quiere decir  que aparecen y desaparecen en las próximas 24 horas y máximo 48 horas.^{3, 4, 18, 20} Esta tiene la característica de se confluentes.¹

Diagnóstico:

El diagnóstico de URT suele ser clínico, sin requerir rutinariamente pruebas diagnósticas complementarias como laboratorios o imágenes.^{18, 22} Es sumamente importante una historia clínica detallada, sumada a examen físico exhaustivo para caracterizar el padecimiento del paciente, y poder diferenciarlo de otras patologías que pueden confundirse con la URT. Algunos datos claves que se deben indagar son el tiempo de evolución de síntomas, la severidad de ellos, si afectan al estado general y síntomas asociados, ya que pueden sugerir anafilaxia, siendo esta potencialmente mortal si se tarda en diagnosticar y tratar.

Los siguientes también son datos importantes de averiguar durante la historia clínica:^{22, 23}

• Alergias conocidas
• Historia de viajes recientes
• Historia sexual, especialmente en los días o semanas anteriores
• Uso de drogas ilícitas
• Historia de transfusiones
• Historia familiar de URT y angioedema
• Patologías sistémicas que posee el paciente
• Infecciones recientes
• Cambios recientes de medicamentos o suplementos, incluyendo cambios en dosis
• Detonantes ambientales sospechados o identificados por el paciente que desatan el padecimiento

  Al examen físico es importante detallar las lesiones cutáneas o mucosas, su extensión, si posee dermografismo (si las lesiones aparecen en forma de algún objeto que tuvo contacto con la piel o mucosas, por ejemplo un bolígrafo). El examen del sistema cardiopulmonar es relevante debido a que la afectación del mismo puede significar una causa infecciosa del cuadro o una anafilaxia. El estudio de adenopatías, cabeza, cuello, sistema musculoesquelético y abdomen pueden complementar al médico en filtrar posibles diagnósticos diferenciales.^{22, 23, 24}

Como se mencionó anteriormente, los exámenes complementarios no suelen ser necesarios para llegar a un diagnóstico de URT, aunque pueden ser un apoyo para el clínico para descartar otras patologías, pero no sustituye el acto clínico. En casos crónicos, o en casos agudos en que el paciente o sus padres (en caso de niños) se encuentren preocupados, se pueden  .enviar laboratorios inespecíficos como hemograma con diferencial, velocidad de eritrosedimentación y/o proteína C reactiva, enzimas hepáticas y TSH para descartar patología subyacente.²²

En cuanto al diagnóstico diferencial de la URT y angioedema, tenemos los siguientes (ver tabla 1).

Tratamiento

A la hora de tratar la URT, el objetivo es tratar la enfermedad hasta que desaparezca, de la manera más eficiente y segura posible. Se busca conseguir un UAS7 con un valor de 0 de manera continua, así como un control completo de los síntomas y una mejora significativa en la calidad de vida. La puntuación de actividad de la urticaria (UAS) se utilizada durante 7 días consecutivos (UAS7); es un informe de paciente ampliamente aceptado como herramienta para medir prospectivamente la actividad de la CSU (UAS implica la evaluación de los 2 signos y síntomas clave de la URT, ronchas y picazón).^{3, 5, 18}

El manejo terapéutico de la URT involucra la búsqueda de causas subyacentes, eliminación o evasión de factores desencadenantes, inducción de tolerancia a factores desencadenantes y el uso de tratamiento farmacológico; todo con el fin de reducir la actividad de la enfermedad.^{18, 25}

La eliminación o tratamiento de las causas subyacentes no es posible en la mayoría de los pacientes con URT. Se desconocen las causas subyacentes de la CIndU, las causas subyacentes de la URT espontánea aguda suelen desconocerse en la mayoría de los casos; con respecto a la CSU, las causas más comunes, que son autoinmunidad tipo I y tipo IIb, no pueden ser eliminadas.¹⁸

Se ha visto que evitar factores desencadenantes es beneficioso para los pacientes. Agentes disparadores son los siguientes: fármacos, infecciones, procesos inflamatorios, estrés, anticuerpos funcionales reducidos, alimentos, alérgenos o factores más específicos. Un ejemplo son los AINES, que se ha observado suelen empeorar CSU.^{3, 18}

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir el número de mastocitos y sus mediadores, esto mediante diversos mecanismos. El objetivo es que el paciente esté libre de signos y síntomas.^{3, 18}

Antihistamínicos H1

Los antihistamínicos de segunda generación se consideran el fármaco de primera línea; no se recomiendan los de primera generación debido a sus marcados efectos sedantes y anticolinérgicos, así como su interacción con diversos fármacos. La mayoría de estos fármacos de 2da generación han sido probados para su funcionamiento en URT. Los anti-H1 modernos aprobados y recomendados son loratadina, bilastina, cetirizina, fexofenadina, rupatadina, ebastina, levocetirizina y desloratadina. con respecto a cuál de estos fármacos es más efectivo, la evidencia comparando la efectividad entre estos es insuficiente, por lo que no se suele recomendar uno sobre otro.^{3, 18}

Se recomienda iniciar el fármaco de elección en su dosis estándar. En caso de que la respuesta sea insuficiente, se sugiere realizar un incremento de la dosis del mismo fármaco de hasta 4 veces. Lo que no se recomienda es utilizar dos o más anti-H1 de 2da generación distintos para el tratamiento de URT.^{18, 25} La Asociación Británica de Dermatólogos sugiere la posibilidad de adicionar un antagonistas de receptor de leucotrienos para coadyuvar a los antihistamínicos en la primera línea.²⁵

Omalizumab

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante diseñado para unirse al dominio CH3 de la cadena ε de IgE (anti-IgE). El tratamiento con Omalizumab se recomienda como segunda elección, que se utiliza en pacientes que responden de manera inadecuada a los anti-H1. Se ha documentado que su uso es seguro tanto en CSU y CIndU. La dosis recomendada es 300 mg cada 4 semanas. Si hay una respuesta escasa, se puede ir aumentando la dosis hasta un máximo de 600 mg cada 2 semanas.^{3, 18, 25}

Ciclosporinas

Es el tratamiento de tercera línea. Se utiliza cuando existe respuesta inadecuada al omalizumab. Ha sido demostrado que en combinación con anti-H1 son efectivos, sin embargo tienen una alta incidencia de efectos adversos; es por esto que no es el tratamiento estándar.^{3, 18, 25}

Conclusión (Pabs)

La URT es una enfermedad de alta prevalencia, siendo la enfermedad dermatológica por la que más personas consultan a servicios de urgencias. Debido a esta alta frecuencia, es importante que el médico, sin importar la especialidad, sepa diferenciar cuando se trata de un brote de URT y cuando el brote dermatológico es debido  a otras causas. Debemos  destacar que la URT puede o no estar asociada al angioedema, y ambas no significa obligatoriamente que hay un mecanismo alérgico detrás.

El diagnóstico de la URT es esencialmente clínico,  usándose exámenes complementarios para confirmar o descartar causas subyacentes. El prurito aunque es bastante frecuente en la URT, no es sinónimo del mismo ni determinante en la condición. La lesión que sí es esencial en la URT es el habón, siendo delimitados y fugaces (duración menor a 24 horas). En la URT el principal diagnóstico diferencial  a descartar  debe ser la anafilaxia, especialmente en departamentos de emergencias, debido a su alta mortalidad si no se identifica y trata adecuadamente.

El tratamiento de primera línea para casos de URT son los antihistamínicos-H1, especialmente de segunda generación por su menor índice de reacciones adversas comparado a primera generación. Los glucocorticoides no se recomiendan rutinariamente, y en caso de utilizar, es recomendable esquemas de corta duración.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha del envío del manuscrito.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo

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Anexo

Patología	Características diferenciales
Anafilaxia	–       Suele acompañarse de síntomas y signos sistémicos, como lo son hipotensión, arritmias cardíacas, síncope, dificultad respiratoria (taquipnea, hipoxemia, cianosis) sibilancias, afonía, sialorrea, estridor, confusión somnolencia, coma, dolor abdominal, vómitos.
Alergia alimentaria	–       Hay una relación temporal entre el consumo de alguna comida-bebida y los síntomas.
Hepatitis B o C, VIH	–       Pacientes con historia de conductas sexuales riesgosas o uso de drogas ilícitas.
Infección	–       Nexo epidemiológico –       síntomas respiratorios superiores –       síntomas de tracto urinario
Enfermedad autoinmune	–       Artralgia –       uveítis –       fiebre –       síntomas sistémicos
Alergia medicamentosa o agranulocitosis	–       Uso de medicamentos con potencial de agranulocitosis –       Cambio de medicamentos o de dosis
Placas del embarazo/pápulas pruríticas urticariales	–       Paciente embarazada
Dermatitis autoinmune por progesterona	–       Brotes premenstruales
URT colinérgica	–       Habones muy pequeños (1-3 mm) –       Prurito o quemantes –       Exacerbados por calor, ejercicio o estrés
Hipotiroidismo	–       Tiromegalia –       Aumento de peso –       Intolerancia al frío
Parasitosis	–       Historia de viaje reciente –       Consumo de alimentos mal cocinados o no lavados previamente
Linfoma	–       Pérdida involuntaria de peso –       Fiebres intermitentes –       Sudoración nocturna
Vasculitis urticarial	–       Habones duran >24 horas –       Pápulas que no blanquean a la presión –       Sensación quemante u otro discomfort –       Hiperpigmentación residual –       Fiebre –       Artralgias
Picadura de insecto	–       Las lesiones duran varios días –       Historia de exposición a insectos
Dermatitis atópica	–       Maculopapular –       Lesiones descamativas –       Distribución característica
Penfigoide buloso	–       Signo de Nikolsky positivo (una leve fricción produce erosión o vesícula) –       Lesiones que duran >24 horas
Dermatitis de contacto	–       Márgenes no definidos –       Papular –       Lesiones persistentes –       Componente epidermal
Eritema multiforme	–       Lesiones que duran varios días –       Pápulas con forma de iris o “tiro al blanco” –       Puede tener fiebre
Reacciones adversas a medicamentos	–       Exposición a medicamentos que tienen como efecto secundario posible brotes dermatológicos (diferenciar de alergia al medicamento o brote por agranulocitosis) –       No prurítico –       Bulosas (usualmente) –       Hiperpigmentadas
Púrpura de Schönlein-Henoch	–       Distribución en miembros inferiores –       Lesiones purpúricas –       Síntomas sistemicos presentes
Mastocitoma	–       Pigmentación de amarilla a naranja –       Signo de Darier (Al rascar o friccionar la piel, se da eritema y edema cutáneo secundario) –       Fenómeno de Flushing –       Bulas –       Ocurre usualmente en niños
MAstocitosis difusa cutánea	–       Coloración normal o amarillenta-café –       Engrosamiento difuso –       Bulas
Reacción morbiliforme a medicamentos	–       Maculopapular –       Asociado a uso de medicamentos
Pitiriasis rosada	–       Lesiones que duran semanas –       Placa heráldica –       Patrón en árbol de Navidad –       Usualmente no prurítico
URT pigmentosa	–       Lesiones pequeñas (1-3 mm) –       Pigmentación naranja-café –       Signo de Darier
Exantema viral	–       No prurítico –       Presenta una fase de pródromo –       Fiebre –       Lesiones maculopapulares –       Lesiones individuales que duran días

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de URT y angioedema. Elaboración propia de  Información tomada de:1, 29,30,31