Proceso enfermero en paciente con isquemia arterial crónica y pie diabético
Autora principal: Damián Martínez Cifuentes
Vol. XVII; nº 11; 450
Nursing process in a patient with chronic arterial ischemia and diabetic foot
Fecha de recepción: 20/04/2022
Fecha de aceptación: 06/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 450
AUTORES
Damián Martínez Cifuentes, Samuel Motos Lozano, Sonia Borja Gómez, Marta Calderón Gómez, José Antonio Sáez Vergara, María Isabel Navarro Oliver, Borja Domínguez Alcalá.
Graduados/as en Enfermería, Hospital General Universitario de Albacete, España.
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS): https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se desarrolla un proceso de atención de Enfermería en un paciente diagnosticado de isquemia arterial crónica y pie diabético. Se ejecuta dicho proceso enfermero para abordar las alteraciones presentes en el paciente y resolverlas de forma satisfactoria.
Se efectúa mediante una valoración integral de Enfermería, siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson y, un plan de cuidados individualizados siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Los diagnósticos enfermeros reseñables son: desequilibrio nutricional por exceso, deterioro de la movilidad física, deterioro de la integridad cutánea, insomnio, riesgo de infección y riesgo de caídas.
La aplicación del plan establecido permite mejoras en la calidad de vida del paciente y la resolución de las necesidades alteradas.
Palabras clave: proceso enfermero, NANDA, resultados enfermeros, intervenciones enfermeras, bypass femoropoplíteo, isquemia arterial crónica y pie diabético.
ABSTRACT
A Nursing care process is developed in a patient diagnosed with chronic arterial ischemia and diabetic foot. This nursing process is executed to address the alterations present in the patient and resolve them satisfactorily.
It is carried out through a comprehensive Nursing assessment, following the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan following the NANDA, NOC and NIC taxonomy. The notable nursing diagnoses are: nutritional imbalance due to excess, impaired physical mobility, impaired skin integrity, insomnia, risk of infection and risk of falls.
The application of the established plan allows improvements in the quality of life of the patient and the resolution of the altered needs.
Keywords: nursing process, NANDA, nursing outcomes classification, nursing interventions classification, femoropopliteal bypass, chronic arterial ischemia and diabetic foot.
HISTORIA CLÍNICA:
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Paciente de 79 años que presenta una úlcera grado II entre el 4º y 5º dedo del miembro inferior izquierdo con 3 meses de evolución. En tratamiento con antibioterapia oral (amoxicilina/ácido clavulánico) prescrito por su médico de atención primaria, sin mejoría. No presenta dolor en reposo. Refiere claudicación a unos 500 metros de unos 9 meses de evolución. Diagnosticado durante su hospitalización de: pie diabético de alto riesgo e isquemia arterial crónica grado IV en miembro inferior izquierdo. Tras el diagnóstico, el paciente es sometido a intervención quirúrgica de bypass femoral poplíteo izquierdo y, posteriormente, presenta una infección en la zona intervenida.
ANTECEDENTES:
- No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, pero mal controlada metabólicamente.
- Fumador de 15 cigarros/día.
- Hiperreactividad bronquial sin enfermedad obstructiva pulmonar crónica.
- 2 infartos agudos de miocardio.
- Miocardiopatía isquémica con disfunción ventricular severa.
TRATAMIENTO ACTUAL:
- Omeprazol 20 mg.
- Paracetamol 1000 mg.
- Insulina Detemir (Levemir) 100 UI/ml.
- Amiodarona 200 mg.
- Furosemida 20 mg.
- Cotrimoxazol 800/160 mg.
- Ácido acetilsalicílico 100 mg.
- Atorvastatina 40 mg.
- Lorazepam 1 mg.
- Nadroparina 3800 UI.
- Metamizol 2000 mg.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Peso: 63 kg.
- Talla: 1,53 m.
- Índice de Masa Corporal: 26,91 kg/m2.
- Temperatura: 36,3º C.
- Glucemia Capilar: 112 mg/dl.
- Tensión Arterial: 144/77 mm Hg.
- Frecuencia Cardíaca: 79 lpm.
- Saturación O2: 98%.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
Se realizó una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
- Respirar normalmente: el paciente mantiene una saturación con aire ambiental del 98%. Eupneico. No presenta tos ni expectoración.
- Comer y beber adecuadamente: el paciente manifiesta mal control de su diabetes, describe no seguir una dieta restrictiva en grasas ni azúcares cuando está en su domicilio. Según él, come lo que le apetece. Durante su ingreso hospitalario ha seguido una dieta diabética de 2500 kilocalorías. Describe comer menos que en su domicilio, pero no ha perdido peso. Su Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor de 25 kg/m2 (26,91 kg/m2), ya que según la exploración física tiene una talla de 1,53 m y un peso de 63 kg. Todo ello, junto a la dislipemia que padece, permite determinar que esta NECESIDAD se encuentra ALTERADA.
- Eliminar los desechos corporales: el paciente indica ser independiente para ir al baño. Continente para la eliminación intestinal y urinaria. Portador de sondaje vesical para control de diuresis postoperatorio (Bypass femoro-poplíteo izquierdo). NECESIDAD ALTERADA.
- Moverse y mantener una postura adecuada: el paciente sale de su domicilio y deambula frecuentemente. No tiene problemas de equilibrio ni de marcha. Tampoco para subir y bajar escaleras. No obstante, por prescripción facultativa únicamente se le permite levantarse al sillón e ir al baño, debido a la intervención. Pero no se mueve de la cama. NECESIDAD ALTERADA.
- Dormir y descansar: el paciente no tiene problemas para conciliar el sueño en su domicilio, describe dormir bien y no encontrarse cansado durante el día. Desde su ingreso, a veces tiene problemas para dormir. Por ello, hace uso de la medicación prescrita por los facultativos. NECESIDAD ALTERADA.
- Elegir ropa adecuadamente: el paciente enuncia ser independiente en su domicilio. A pesar de ello, necesita ayuda durante su hospitalización. NECESIDAD ALTERADA.
- Mantener la temperatura: el paciente no presenta una temperatura superior a 36,3ºC en el momento de la valoración. Así pues, no existen problemas relacionados con la termorregulación.
- Mantener la higiene corporal: el paciente presenta una adecuada higiene corporal, aunque no es independiente para ello. La higiene bucal es adecuada, puesto que no hay falta de piezas dentales y estas se encuentran en buen estado. La piel se encuentra alterada, ya que hay una úlcera II entre el 4º y 5º dedo del pie izquierdo (pie diabético) y es portador de un catéter venoso periférico (calibre nº18) en el miembro superior derecho. Presenta heridas quirúrgicas en el miembro inferior izquierdo. Además, se le realizó un Friedrich inguinal izquierdo, debido a una infección de la herida quirúrgica del bypass. NECESIDAD ALTERADA.
- Evitar los peligros del entorno: el paciente relata que no ha tenido caídas durante el último año. No obstante, existe riesgo, puesto que toma diferentes tipos de fármacos y es mayor de 65 años. Se encuentra aislado porque ha contraído una infección. No hay riesgos de autolisis ni necesita sujeción preventiva. NECESIDAD ALTERADA.
- Comunicación: el paciente mantiene una conversación fluida y comprende la información transmitida.
- Actuar con arreglo a la propia fe: el paciente no expresa conflictos entre sus creencias y los cuidados de salud.
- Trabajar para sentirse realizado: el paciente vive solo y describe realizar todas las tareas en su domicilio. Sus cuidadores principales son sus sobrinos.
- Participar en diversas formas de entrenamiento: el paciente relata ir a centros de jubilados para jugar a las cartas y conversar con sus amigos. También sale a pasear y suele ver la televisión.
- Aprender, descubrir o satisfacer la necesidad: el paciente es consciente en todo momento de su estado de salud y de su evolución. Conoce el motivo de ingreso, controla los síntomas y participa en la toma de decisiones. Por tanto, la necesidad no está alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
Diagnóstico enfermero: 00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la circulación, manifestado por destrucción de las capas de la piel.
Objetivos:
0401 Estado circulatorio.
1101 Integridad tisular piel y mucosas.
1404 Estado nutricional.
Indicadores:
040150 Fuerza del pulso pedio izquierdo.
040151 Relleno capilar.
110101 Temperatura de la piel.
110113 Integridad de la piel.
100401 Ingesta de nutrientes.
Intervenciones:
1100 Manejo de la nutrición.
1660 Cuidados de los pies.
3590 Vigilancia de la piel.
3660 Cuidados de las heridas.
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
Actividades:
Proporcionar información adecuado acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas (aumento de proteínas para favorecer la regeneración de tejidos, hidratos de carbono para un correcto aporte de energía y, líquidos para mantener un buen estado de hidratación de tejidos y mucosas).
Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies y signos de pérdida de integridad de la piel.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.
Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas.
Inspeccionar el estado del sitio de incisión del bypass.
Despegar los apósitos (humedecidos previamente).
Limpiar la herida (desde la zona más limpia a la más sucia).
Anotar las características de la herida y/o cualquier drenaje producido.
Comprobar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Aplicar el producto adecuado a la piel/lesión y el vendaje correcto.
Colocar la extremidad en una posición que se favorezca la irrigación a miembros inferiores.
Controlar adecuadamente el dolor, administrando la analgesia prescrita o con medidas no farmacológicas.
Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante prescrita.
Diagnóstico enfermero: 00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con la intervención (Bypass femoro-poplíteo izquierdo), manifestado por la limitación de movimientos.
Objetivos:
0202 Equilibrio.
0208 Movilidad.
Indicadores:
020212 Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
020203 Mantiene el equilibrio al caminar.
020809 Coordinación.
020810 Marcha.
Intervenciones:
0200 Fomento del ejercicio.
0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
Actividades:
Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Animar al paciente a sentarse en la cama y/o en el sillón.
Proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón o andador) al paciente.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de dolor, resistencia y movilidad articular.
Diagnóstico enfermero: 00001 Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con un aporte calórico que supera las demandas, manifestado por sobrepeso (IMC entre 25-29kg/m2).
Objetivos:
1841 Conocimiento: manejo del peso.
1854 Conocimiento: dieta saludable.
Indicadores:
184103 Estrategias para conseguir el peso óptimo.
185403 Relación entre dieta, ejercicio y peso.
185404 Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas.
185424 Estrategias para evitar alimentos con alto valor calórico y poco valor nutricional.
Intervenciones:
1100 Manejo de la nutrición.
1260 Manejo del peso.
5246 Asesoramiento nutricional.
Actividades:
Determinar por parte del paciente los grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesidad de modificar su dieta.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Determinar el peso corporal ideal del paciente.
Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia y la pérdida de peso.
Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades y sus limitaciones.
Diagnóstico enfermero: 00095 Insomnio relacionado con deterioro del patrón del sueño normal manifestado por la dificultad de conciliar el sueño.
Objetivos:
0003 Descanso.
0004 Sueño.
Indicadores:
000304 Descansado físicamente.
000305 Descansado mentalmente.
000404 Calidad del sueño.
000421 Dificultad para conciliar el sueño.
Intervenciones:
1850 Mejorar sueño.
6040 Terapia de relajación.
Actividades:
Establecer una rutina a la hora de irse a dormir que facilite la transición del estado de vigilia al sueño.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
Tratamiento farmacológico, si es preciso.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable.
Diagnóstico enfermero: 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (catéter venoso periférico y sondaje vesical).
Objetivos:
0702 Estado inmune.
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
Indicadores:
070201 Infecciones recurrentes.
070221 Detección de infecciones actuales.
190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrollo de estrategias de control de riesgos efectivas.
Intervenciones:
1876 Cuidados del catéter urinario.
2300 Administración de medicación.
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
6550 Protección contra las infecciones.
Actividades:
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Valoración y registro de las constantes vitales.
Valoración del dolor con escala validada c/8 horas y registro del mismo.
Instruir paciente/familia sobre cuidados del catéter venoso periférico.
Observar signos de oclusión, flebitis o extravasación.
Cambiar sistemas y tapones después de manipularlos o administrar la medicación pautada.
Instruir paciente/familia sobre cuidados catéter urinario.
Mantener permeabilidad del catéter urinario y cambiarlo según establecen los protocolos.
Diagnóstico enfermero: 00155 Riesgo de caídas relacionado con edad superior a los 65 años y consumo polifarmacológico.
Objetivos:
1908 Detección del riesgo: acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.
1909 Conducta de prevención de caídas.
Indicadores:
190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.
190923 Pide ayuda.
190919 Utiliza procedimientos de traslado seguros.
190922 Proporciona iluminación adecuada.
Intervenciones:
6486 Manejo ambiental: seguridad.
6490 Prevención de caídas.
6654 Vigilancia: seguridad.
Actividades:
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físico, biológico, químico).
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Utilizar dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del ambiente.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
Proporcionar al paciente medios de solicitud ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas como disminuir dichos riesgos.
Registro de todas las cuidados de enfermería realizados con el fin de garantizar la continuidad de cuidados por todos los miembros del equipo de Enfermería y resto del equipo interdisciplinar.
EVOLUCIÓN:
La intervención quirúrgica y la aplicación del plan de cuidados derivaron en la mejora de ambas heridas del miembro inferior izquierdo, aunque la resolución de estas no fue completa durante su estancia hospitalaria, el registro de los procedimientos facilitó la continuidad de cuidados a su enfermera de atención primaria.
Respecto a la deambulación, el paciente recuperó progresivamente su autonomía previa. Lo cual, unido a las pautas dietéticas, facilitó la pérdida de 2,3kg durante su estancia hospitalaria.
En lo relativo al insomnio, se redujo el uso habitual del tranquilizante administrado para conciliar el sueño. Se empleó en ocasiones puntuales.
DISCUSIÓN:
En un paciente con isquemia arterial crónica y pie diabético existen numerosas complicaciones (ataques cardíacos, infecciones o hemorragias) que pueden derivar en la propia muerte del paciente. El hecho de aportar información y, establecer unas pautas de educación sanitaria sobre una intervención y todo lo que ello implica, tanto al paciente como a sus cuidadores principales, facilita la detección precoz de futuras complicaciones.
La aplicación del proceso de Enfermería en el caso tratado permitió una mejora destacable en la evolución del paciente y, a su vez, facilitó su seguimiento por parte de atención primaria tras su alta hospitalaria.
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