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Uso de Antiagregantes / Anticoagulantes en el Perioperatorio y en Intervenciones Endoscópicas

Uso de Antiagregantes / Anticoagulantes en el Perioperatorio y en Intervenciones Endoscópicas

Autor principal: Dr. Edgar J. Blandino Castro

Vol. XVII; nº 12; 487

Use of Antiplatelets / Anticoagulants in the Perioperative Period and in Endoscopic Interventions

Fecha de recepción: 30/05/2022

Fecha de aceptación: 24/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 487

Autores: Dr. Edgar J. Blandino Castro. Medico Asistente General. Medico Investigador.

Dra. Mónica María Méndez Méndez. Medico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Dr. Alexander Josué Varela Brenes. Medico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Dr. David Pérez Arce. Medico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Dra. Hazel Nathalie Villalobos Montoya. Medico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Dr. Alejandro Alfaro Castro. Medico Asistente General. Clínica Mercedes Chacón Porras, EBAIS Salitrillo, San José, Costa Rica

Resumen: El uso adecuado de los anticoagulantes y los inhibidores plaquetarios juegan un papel importante en el tratamiento para prevenir fenómenos tromboembólicos, mecanismo implicado en diversas entidades: Síndrome Coronario Agudo, Enfermedad Tromboembólica Venosa, tras procedimientos Intervencionistas como la colocación de válvulas cardiacas mecánicas y la Enfermedad Cerebrovascular. Es esencial para el medico conocer como reintroducir o retirar dichos medicamentos, dependiendo del tipo de cirugía y el riesgo trombótico o hemorrágico.

Palabras Clave: Antiagregación, Anticoagulación, Perioperatorio.

Abstract: The proper use of anticoagulants and platelet inhibitors play an important role in management to prevent thromboembolic phenomena, a mechanism involved in various entities: Acute Coronary Syndrome, Venous Thromboembolic Disease, after Interventional procedures such as the placement of mechanical heart valves, and Cerebrovascular Disease. It is essential for the physician to know how to reintroduce or withdraw such medications, depending on the type of surgery and the thrombotic or hemorrhagic risk.

Keywords: Antiplatelet, Anticoagulation, Perioperative.

Todos ellos han participado en la elaboración y no cuentan con conflictos de interés.

El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Se han obtenido permisos necesarios y gráficos utilizados. Se ha preservado la identidad de los pacientes.

Introducción

El número de pacientes que se encuentran sometidos a medicamentos antiagregantes y anticoagulantes ha aumentado significativamente los últimos años. En la mayoría de los casos se trata de un manejo crónico que el paciente llevara a lo largo de toda su vida, por lo que no será infrecuente enfrentarse a un procedimiento quirúrgico o intervencionista.

En el mejor de los escenarios cada hospital o centro de salud cuenta con su propio protocolo de actuación. Otras ocasiones no existe ningún tipo de plan a seguir y depende del criterio de cada profesional.

En general, se tiende a sobrestimar los riesgos de suspender la anticoagulación (riesgo de eventos tromboembólicos) y a menospreciar los riesgos de suspender la terapia antiplaquetaria, mientras que, de hecho, la interrupción temprana de la terapia antiplaquetaria se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

La disposición de mantener o retirar dicha terapia está determinada por el riesgo trombótico, así como por el riesgo hemorrágico. Del balance entre estos dos factores dependerá la actitud a tomar en cuenta frente a la anticoagulación y la antiagregación; por tanto, se trata de una decisión individualizada en cada paciente.

Anticoagulantes Orales

Valoración del Riesgo Tromboembólico
El riesgo se clasifica en bajo, moderado y alto en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (Anexo 1). También se debe valorar el riesgo trombótico en las intervenciones quirúrgicas. (Anexo 2). (8)

Valoración del Riesgo Hemorrágico
El riesgo hemorrágico se clasifica en función de las características del procedimiento que se vaya a realizar (Anexo 3). Se estratifica en tres grupos: bajo (intervenciones en las cuales la hemostasia se puede conseguir adecuadamente), moderado (procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención) y alto (hemorragia perioperatoria que puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía) (8,11)

Existen otros factores inherentes al paciente y al medio que pueden elevar la probabilidad de hemorragia. Estos factores han sido establecidos en escalas de riesgo hemorrágico de enfermedades prevalentes como la fibrilación auricular o el síndrome coronario agudo. A estos factores se añaden los siguientes: antecedentes de hemorragia espontánea en los 3 meses previos a la intervención, trombocitopenia o trombopatía, así como variabilidad en el índice internacional normalizado (INR). (5,11)

En el caso de procedimientos no quirúrgicos (cardiología intervencionista, broncoscopias, endoscopias, odontología y radiología vascular) no hay estratificación clara del riesgo; en general se asume como riesgo bajo cuando la probabilidad de hemorragia es menor del 1% e intermedio-alto si el porcentaje es mayor. (4,13)

Recomendaciones de Reintroducción o Retirada del Tratamiento Anticoagulante
La mayoría de los procedimientos intervencionistas requieren la interrupción del tratamiento anticoagulante. En pacientes a los que se les implantó un marcapasos o un desfibrilador, pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares, se ha demostrado que mantener el tratamiento con antivitamina K (AVK) con INR < 3 se asocia con menor riesgo de hemorragia que el uso de terapia puente con heparina de bajo peso molecular (Estudio BRUISE CONTROL y COMPARE). A pesar de estos resultados se necesitan más estudios para realizar recomendaciones definitivas. (1, 4, 15)

¿Cuándo suspender la anticoagulación?

La decisión de en qué momento suspender la anticoagulación depende directamente de la vía de eliminación de los distintos fármacos utilizados. (2,5)

– Si el INR es supraterapéutico o el riesgo hemorrágico del procedimiento es alto, dependerá de la cifra exacta y del INR deseado previo procedimiento.
– Si el INR se encuentra en rango subterapéutico, el acenocumarol se puede suspender 2 días antes y la warfarina 4 días antes.

En cuanto a los anticoagulantes directos (ACOD), ya que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo suspender depende del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención. Previo a un procedimiento endoscópico se debe valorar el aclaramiento endógeno de creatinina antes de suspender los anticoagulantes orales directos. (Anexo 4: Anticoagulantes Orales Directos) (14)
– Si es ≥ 50 ml/min : suspender 1- 2 días antes
– Si es ≤ 50 ml/min : suspender 3 – 5 días antes
Terapia Puente Se ha visto que el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de los ACO sin terapia puente con heparina es bajo. Se recomienda el uso de terapia puente en paciente con riesgo tromboembólico alto. En cuanto a los AVK es suficiente con heparina de bajo peso molecular (HBPM). En caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min se deberá emplear heparina no fraccionada. (11)
La última dosis de HBPM se debe administrar de 12-24 horas antes de la intervención: 12 horas si se tratase de dosis profiláctica y 24 horas la dosis terapéutica. La última dosis de heparina no fraccionada debe ser entre 4 y 6 horas antes del procedimiento. (11,13)
Reintroducción de los Anticoagulantes
La clave para reiniciar la terapia anticoagulante es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia activa posterior al procedimiento. En general, se recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 horas del procedimiento. (1)

– En pacientes con alto riesgo tromboembólico, debido a que el efecto de los AVK se inicia entre 24 y 72 horas, es necesaria la terapia puente con heparina.
– En los pacientes con ACOD no es necesario este tipo de terapia.
– Si el paciente presenta un alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se pospondrá el inicio de la anticoagulación oral entre 48 y 72 horas.
– Si el paciente no puede utilizar la vía oral para el tratamiento, se han de valorar los antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceada para cubrir riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico

Antiagregantes
En nuestro medio, el uso de antiagregantes es de suma relevancia, ya que va prevenir futuros eventos. (Anexo 5) También en muchos casos la terapia antiplaquetaria ayuda definir el riesgo trombótico y se deben tomar en cuenta varios aspectos (6):
– Tiempo transcurrido desde el origen del evento hasta el momento de la intervención
– Tipo de presentación del evento (agudo hasta estable)

– Características clínicas del paciente
– Plan de seguimiento previo
Uno de los aspectos más relevantes en la valoración del riesgo trombótico es el tipo de stent implantado. En el caso de pacientes tratados con cirugías de revascularización coronaria o mediante tratamiento médico no invasivo, el riesgo de complicaciones es mucho menor. Los pacientes con síndrome coronario agudo tienen más riesgo que aquellos con enfermedad coronaria estable. (9)
También es de suma relevancia indagar sobre las comorbilidades del paciente (Diabetes Mellitus, Enfermedad Renal Crónica, Disfunción ventricular grave, antecedes de Ictus o accidente vascular isquémico transitorio) porque asocian a un riesgo incrementado de trombosis. La necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes con ictus reciente presenta un riesgo aumentado, sobre todo en los primeros 30 días en caso de suspender la antiagregación. (9,12)

Recomendaciones sobre la Duración de la Doble Antiagregación Plaquetaria (6)
 Enfermedad Arterial Periférica: 1 mes de doble antiagregación plaquetaria tras colocación de stent.
 Enfermedad Carotidea: 1 mes de doble antiagregación plaquetaria tras colocación de stent.
 Enfermedad Coronaria Estable: sin alto riesgo hemorrágico, entre 6- 12 meses; con alto riesgo hemorrágico, entre 1- 4 meses.
 Síndrome Coronario Agudo: sin alto riesgo hemorrágico, 12 meses; con alto riesgo hemorrágico, 6 meses.
Recomendaciones de Retirada/Reintroducción de Antiagregantes
No está indicada la antiagregación plaquetaria en prevención primaria, por tanto cualquier paciente sometido a una intervención deberá retirarse el antiplaquetario y no volverlo a reintroducir. Además se debe considerar la indicación del tratamiento antiagregante y que tipo usa el paciente. (6)
Generalmente, se debe mantener AAS a 100mg, exceptuando cirugías con muy alto riesgo de sangrado (intervenciones por neurocirugía), en este caso se puede suspender 3 días previos. Si la dosis de AAS es superior a 100mg, se debe cambiar a 100mg (si toma 300mg, no se considera contraindicación para realizar la intervención). Si el paciente está tomando otro agente antiplaquetario (monoterapia con inhibidor de P2Y12), el fármaco debe suspenderse 3-7 días antes de y se debe considerar cambiar a AAS 100 mg si es posible. (2,6)
– Pacientes con riesgo trombótico alto y un riesgo hemorrágico bajo: no suspender.
– Riesgo hemorrágico moderado-grave y han pasado más de 30 días tras el evento: individualizar.
– Habitualmente se intenta evitar suspender la doble antiagregación durante los primeros 30 días tras el evento el cual fueron indicados.
Al igual que los anticoagulantes, el factor detonante o clave para reintroducir los antiagregantes es una adecuada hemostasia y la ausencia de sangrado tras el procedimiento. A las 24hrs de la intervención se recomienda prescribirlos nuevamente, sin embargo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico se debe esperar hasta las 48-72 horas. (2,3, 8,9)

¿Es necesaria la Terapia Puente al suspender la Antiagregación?
NUNCA usar heparina como terapia puente en pacientes que utilizan antiagregantes, si es necesario se utilizan antiplaquetarios intravenosos. En raras excepciones, sobre todo en el primer mes del origen del evento se deberá utilizar terapia puente. (6)

Plan de Seguimiento en Procedimientos Endoscópicos
En cuanto al manejo de los antitrombóticos en procedimientos endoscópicos no hay evidencias tan fuertes como en los demás procedimientos; es fundamental la valoración conjunta del riesgo hemorrágico y trombótico. No hay estratificación clara del riesgo hemorrágico; en general se asume un riesgo bajo cuando la probabilidad de hemorragia es menor del 1% e intermedio alto si es mayor del 1%. (13, 15, 17)

Manejo de Anticoagulantes

En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico se recomienda continuar su uso. En procedimientos de alto riesgo hemorrágico en general se recomienda suspender:

– Si el riesgo trombótico es bajo: suspender 3-5dias hasta conseguir INR ≤ 1.5
– Si el riesgo trombótico es alto: además de suspender, se debe emplear la terapia puente.

La reintroducción de los anticoagulantes por lo general es a las 24 horas del procedimiento. Si existe alto riesgo de sangrado, a las 48 horas

Manejo de Antiagregantes
Se recomienda continuar la administración de AAS en todos excepto en aquellos procedimientos endoscópicos de muy alto riesgo de sangrado, en este caso se ha de individualizar el riesgo-beneficio. (7,17)

Si el riesgo trombótico es Bajo-Moderado:
– Si el paciente toma AAS, no suspenderlo.
– El resto de antiagregantes se suspenden 5 días antes (se podría sustituir por AAS)

Si el riesgo trombótico es Alto:
– Se recomienda retrasar el procedimiento (si es posible)
– No suspender el AAS
– Valorar la terapia puente

Plan de Seguimiento en Intervenciones Endoscópicas o Cirugías de Emergencia
Anticoagulación
Lo primero es evaluar el estado de anticoagulación del paciente, mediante la determinación del INR para los pacientes con AVK. (16)

– Si el INR ≤ 1.5 se puede intervenir sin demora
– Si el INR ≥ 1.5 si los pacientes pueden esperar 8-10 horas, administrar 10mg vitamina K intravenosa. Si es necesaria la cirugía inmediata, administrar complejo protrombínico 25-50U/kg según el valor de INR actual y objetivo.

En el caso de los DOAC, se valora el tiempo de tromboplastina parcial activada (Dabigatrán) y el tiempo de protrombina (Rivaroxabán y Edoxabán). Si los estudios de hemostasia indican actividad anticoagulante o si el cumplimiento terapéutico ha sido adecuado (Apixabán, Edoxabán) lo ideal sería esperar 24 horas desde la ingesta del anticoagulante, si no es posible administrar antídoto en caso de sangrado (el idarucizumab en el caso del Dabigatrán, Andexanet Alfa en caso de los otros DOAC). (17)

Antiagregación

No está justificado retrasar la intervención quirúrgica por la toma de antiagregantes. (7)

Anexos

Anexo 1: Estratificación del Riesgo Tromboembólico en los pacientes con tratamiento anticoagulante

Riesgo Fibrilación Auricular Válvulas Cardíacas Mecánicas Enfermedad Tromboembólica Venosa
Bajo Sin Ictus / TIA previo CHA2 DS2 VASc 1-4 Posición aórtica sin factores de riesgo TVP ≥ 12 meses
Moderado Sin Ictus / TIA ≥ 3m CHA2 DS2 VASc 5-6 Posición aórtica + 1 factor de riesgo (FA, Ictus/TIA previo ≥ 6 meses, DM, IC,

edad ≥ 75 años)

TVP 3-12 meses previos Trombofilia No Grave TVP Recurrente

TVP + Cáncer Activo

Alto Sin Ictus / TIA ≥ 3m Valvulopatia Reumática Mitral

CHA2 DS2 VASc 7-9

Posición Mitral

Posición Tricúspidea (incluso biológicas) Posición aortica

Ictus / TIA ≤ 6meses

TVP Reciente(≤ 3 meses) Trombofilia Grave

TIA: Accidente Isquémico Transitorio; CHA2 DS2 VASc: escala valoración riesgo trombótico; DM: Diabetes Mellitus; IC: Insuficiencia Cardiaca; TVP: Trombosis Venosa Profunda.

Fuente: Elaboración Propia

 

Anexo 2: Riesgo Tromboembólico según el tipo de intervención

Riesgo Tipo de Cirugía
Alto –          Artroplastia de Cadera

–          Artroplastia de Rodilla

–          Factura de Cadera

–          Cirugía Abdominal Mayor

–          Cirugía por Neoplasia

Moderado –          Artroscopía

–          Apendicetomía Complicada

–          Duración de la Cirugía mayor a 60min

–          Ligamentoplastia de Rodilla

–          Esterilización Tubárica

–          Hemorrafia Bilateral

  Bajo –          Fractura de Tibia

–          Inmovilización ambulatoria con yeso

–          Duración de la cirugía menor a 60min

–          Apendicetomía Simple

–          Cirugía de Tejidos Blandos

–          Hemorrafia Unilateral

–          Colecistectomía

–          Hallux Valgus

Fuente: Elaboración Propia

Anexo 3: Clasificación de Riesgo según tipo de Cirugía

Riesgo Tipo de Cirugía
Alto –          Neurocirugía intracraneal

–          Canal Medular

–          Cámara Posterior del Ojo

Moderado –          Cirugía mayor visceral

–          Cardiovascular

–          Ortopédica Mayor

–          Amigdalotomía

–          Cirugía Reconstructiva

Bajo –          Cirugía Menor y Periférica

–          Cirugía Plástica

–          Ortopédica Menor

–          Cámara Anterior del Ojo

–          Otorrinolaringología Endoscópica

–          Procedimientos Odontológicos

Fuente: Elaboración Propia

Anexo 4: Anticoagulantes Orales Directos

Medicamento Nombre Comercial Mecanismo Acción Farmacocinética Metabolismo Eliminación
Dabigatrán Pradaxa Inhibidor directo de la Trombina Concentración Plasmática máx: 2 horas

 

Semivida: 12- 14hrs**

Hepático por las isoenzimas del citocromo P450 Seguro en Insuficiencia Hepática

-85% Renal

Rivaroxabán Xarelto Anti Xa Concentración Plasmática máx: 2-4 horas

 

Semivida: 5-9hrs**

2/3 Hepático por Citocromo

principalmente (CYP3A4/5)

 

–    50% Renal

–    50% Fecal

Apixabán Eliquis Anti Xa Concentración Plasmática máx: 3-4 horas

 

Semivida: 12hrs**

Hepático por Citocromo CYP3A4/5 Múltiples vías, principalmente fecal

-27% Renal

** Semivida depende de la función renal. Fuente: Elaboración Propia

Anexo 5: Fármacos Antitrombóticos más utilizados

Medicamento Nombre

Comercial

Mecanismo

Acción

Farmacocinética Metabolism

o

Eliminación
Ácido Acetilsalicílico (AAS) Aspirina Calmantina Inyesprin Rhonal Sedergine Inhibición plaquetaria

 

Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa

Absorción GI rápida

 

Concentración Plasmática Máxima: 30 minutos

 

Semivida:15-20 min

Hepático Dosis Dependiente

 

–       Renal

Clopidrogrel Plavix Iscover Vatoud Maboclop Agrelan Acepamin Inhibición plaquetaria Absorción GI

 

Concentración Plasmática Máxima: 45 minutos

 

Semivida: 6 horas

Hepático mediante Citocromo P450 –       50% Renal

 

Seguro en Insuficiencia Hepática

Fuente: Elaboración Propia.

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