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Uso de la anestesia en el abordaje de tumores supratentoriales

Uso de la anestesia en el abordaje de tumores supratentoriales

Autora principal: Tannia Abarca Naranjo

Vol. XVIII; nº 14; 766

Use of anesthesia in the approach to supratentorial tumors

Fecha de recepción: 21/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 766

Autores:

Tannia Abarca Naranjo1, Julio Pastora Maliaño2, Melina Mata Serrano3

1 Médico general, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla (HEP), Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.

2 Médico Especialista Radiología e Imágenes médicas, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla (HEP), Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.

3 Médico general, Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: En este artículo de investigación bibliográfica, se aborda el tema de la anestesia en tumores supratentoriales con el objetivo de comprender a fondo el enfoque y los avances en este campo. Mediante una revisión exhaustiva de la literatura existente, se recopila información relevante de fuentes confiables como revistas académicas y tesis doctorales.

El estudio destaca la importancia de analizar y reflexionar sobre los datos recopilados para proporcionar recomendaciones y conclusiones pertinentes. Se utiliza la hermenéutica como método de análisis para comprender en profundidad el fenómeno de la anestesia en tumores supratentoriales.

Los hallazgos de la investigación revelan que los tumores supratentoriales presentan desafíos únicos en términos de abordaje anestésico. Se identifican las técnicas anestésicas utilizadas, los enfoques quirúrgicos empleados y los avances más recientes en el campo. Se destaca la importancia del control del dolor perioperatorio y se exploran las estrategias analgésicas más efectivas para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

En conclusión, este estudio bibliográfico sobre la anestesia en tumores supratentoriales contribuye a una mejor comprensión de las prácticas y avances en el campo de la anestesiología. Se enfatiza la importancia de una revisión cuidadosa de la literatura existente para obtener conocimientos actualizados y relevantes. Además, se resalta la necesidad de implementar medidas preventivas y promover un estilo de vida saludable en todas las etapas de la vida, con el fin de reducir el riesgo de desarrollar tumores cerebrales y otras enfermedades.

Palabras Clave: Presión intracraneal (PIC).  La tomografía computarizada (TC). Opioides. Tumores supratentoriales. Tratamiento. Anestesia.

Summary: In this bibliographic research article, the subject of anesthesia in supratentorial tumors is addressed with the aim of fully understanding the approach and advances in this field. Through an exhaustive review of the existing literature, relevant information is collected from reliable sources such as academic journals and doctoral theses.

The study highlights the importance of analyzing and reflecting on the data collected to provide relevant recommendations and conclusions. Hermeneutics is used as a method of analysis to understand in depth the phenomenon of anesthesia in supratentorial tumors.

The research findings reveal that supratentorial tumors present unique challenges in terms of anesthetic approach. Anesthetic techniques used, the surgical approaches employed, and the most recent advances in the field are identified. The importance of perioperative pain control is highlighted and the most effective analgesic strategies are explored to improve the quality of life of patients.

In conclusion, this bibliographic study on anesthesia in supratentorial tumors contributes to a better understanding of practices and advances in the field of anesthesiology. The importance of a careful review of the existing literature is emphasized to obtain updated and relevant knowledge. In addition, the need to implement preventive measures and promote a healthy lifestyle at all stages of life is highlighted, in order to reduce the risk of developing brain tumors and other diseases.

Keywords: Intracranial pressure (ICP). Computed tomography (CT). Opioids. supratentorial tumors. Treatment. Anesthesia.

Introducción:

En este estudio de investigación, se llevará a cabo un análisis exhaustivo sobre el tema de la anestesia en tumores supratentoriales. El objetivo principal es explorar el enfoque y los avances en el campo de la anestesia para el tratamiento de tumores cerebrales localizados en la región supratentorial. Esta área específica del cerebro alberga una amplia gama de funciones vitales y su afectación por tumores puede tener consecuencias significativas en la salud y calidad de vida de los pacientes.

El tema de la anestesia en tumores supratentoriales es de gran relevancia debido a la creciente incidencia de estos tumores y la necesidad de un enfoque adecuado para su abordaje quirúrgico. La anestesia desempeña un papel crucial durante la intervención quirúrgica, ya que permite el control del dolor y la sedación del paciente, además de proporcionar las condiciones óptimas para la realización exitosa de la cirugía.

Se busca investigar las últimas técnicas y avances en anestesiología que han surgido en el contexto de los tumores supratentoriales. Estos avances incluyen la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, que permite una evaluación en tiempo real de la función cerebral durante la cirugía, y el desarrollo de nuevas estrategias analgésicas para el control del dolor postoperatorio.

Método

Con el objetivo de llevar a cabo un estudio exhaustivo sobre el tema de la anestesia en tumores supratentoriales, se ha diseñado una metodología de trabajo que permita abordar de manera precisa y rigurosa la problemática planteada. En esta investigación, se han seleccionado diversas técnicas, instrumentos y procedimientos que serán fundamentales para alcanzar los objetivos propuestos y obtener resultados relevantes.

El método empleado en este estudio es principalmente bibliográfico, lo cual implica una búsqueda sistemática y exhaustiva de fuentes confiables en bases de datos académicas y otras fuentes especializadas. Esta etapa inicial de investigación se centra en recopilar información actualizada y veraz sobre las prácticas y avances en el campo de la anestesia para tumores supratentoriales.

La revisión bibliográfica se enfocará en fuentes académicas, revistas científicas especializadas, tesis doctorales y otros recursos confiables. Se pondrá especial énfasis en seleccionar aquellas fuentes que aporten conocimientos actualizados y relevantes para el estudio en cuestión.

Tumores supratentoriales

En la sociedad contemporánea, los tumores se han convertido en una de las enfermedades más prevalentes y preocupantes para la población. Es ampliamente conocido que recibir un diagnóstico de tumor puede generar un profundo temor, ya que está asociado con altas tasas de mortalidad y fallecimientos.

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) representan el 2% de todas las neoplasias. Parecen ser cada vez más frecuentes, no tanto por un verdadero incremento en su incidencia, sino por el incremento en la expectativa de vida de la población en general y por los avances tecnológicos que permiten un diagnóstico más oportuno. Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que incluye desde lesiones bien diferenciadas y relativamente benignas, como los meningiomas, hasta lesiones altamente invasivas y poco diferenciadas, como el glioblastoma multiforme (GBM).(1)

Los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) son una condición médica que, aunque representan solo el 2% de las neoplasias en adultos, tienen un impacto significativo en términos de discapacidad y mortalidad, superando a otros tipos de cáncer en estos aspectos (2). Dentro de estos tumores, los tumores supratentoriales (TS) son los más comunes en adultos, representando aproximadamente el 80% de los casos, siendo los meningiomas (37.6%) y los gliomas (30%) los subtipos más frecuentes (2). Los tumores supratentoriales se localizan por encima de la tienda del cerebelo, pudiendo afectar diversas áreas del cerebro, como los hemisferios cerebrales, los ganglios basales, el tálamo, el hipotálamo, los ventrículos laterales y el cuerpo calloso. Las localizaciones más comunes de estos tumores son los lóbulos frontal, temporal y parietal.

La malignidad de los tumores primarios varía considerablemente, siendo solo aproximadamente un tercio de ellos malignos. Sin embargo, la frecuencia y grado de los tumores varían según la edad. En adultos jóvenes, los gliomas de bajo grado son comunes, mientras que a partir de los 30-40 años aumenta la incidencia de metástasis en el sistema nervioso central (SNC). Algunos de los cánceres que con mayor frecuencia metastatizan al SNC incluyen los de pulmón, mama, riñón, colon, tiroides y melanoma.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una clasificación de los tumores cerebrales en cuatro grados (I-IV), en orden ascendente de agresividad. Los tumores de grado IV, como el glioblastoma multiforme, se caracterizan por una mayor destrucción tisular. (3)

Los tumores cerebrales pueden ocasionar síntomas debido a la invasión local en el cerebro, la compresión de estructuras cercanas y el aumento de la presión intracraneal (PIC).

En el caso de los tumores supratentoriales, es común observar síntomas como cefalea, convulsiones o déficits neurológicos, que pueden manifestarse como alteraciones sensoriomotoras, afasia o problemas visuales. Estos síntomas pueden presentarse junto con signos que indican un incremento en la PIC.

La mayoría de estos tumores se diagnostican a través de pruebas de neuroimagen, principalmente resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste, una vez que aparecen los síntomas. La RMN revelará la presencia de una masa tumoral, generalmente rodeada por un halo de edema vasogénico. La tomografía computarizada (TC) se utiliza principalmente en situaciones de emergencia, para obtener una visión detallada de las estructuras óseas, o cuando la RMN no está indicada.

Anestesia

El descubrimiento y aplicación de la anestesia en procedimientos quirúrgicos representa un hito importante en la historia de la medicina a nivel mundial. Este avance, junto con los avances en antisepsia y hemostasia, sentaron las bases necesarias para el surgimiento de la cirugía moderna en las últimas décadas del siglo XIX. El primer acto anestésico exitoso realizado en público fue protagonizado por Morton, un estomatólogo estadounidense con conocimientos de medicina, el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts. Desde entonces, la anestesia ha experimentado un desarrollo extraordinario, tanto en su forma general como en la locorregional, y se han incorporado numerosas técnicas, equipos y una filosofía y ética de trabajo de las cuales somos herederos.(4)

Uso de Anestesia en tumores supratentoriales

Más importante que la elección del agente anestésico en sí mismo, es asegurar un uso adecuado del anestésico. En el caso de los agentes volátiles, se ha observado que a concentraciones inferiores a 1 CAM (concentración alveolar mínima), mantienen la respuesta al dióxido de carbono y actúan como vasodilatadores.(5).

La elección óptima del anestésico dependerá, por tanto, de factores como la presencia de hipertensión intracraneal (HTIC), la utilización de neuromonitoreo y la comorbilidad del paciente. Es importante considerar estos aspectos para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante el procedimiento anestésico (5).

En pacientes con PIC elevada, se recomienda una técnica anestésica predominantemente intravenosa (IV), utilizando propofol a una dosis de 70-140mcg/kg/min titulado según el BIS de 50-60, junto con remifentanilo a una infusión de 0.05-0.3mcg/kg/min y BNM. En el caso de las craneotomías con neuromonitorización, se sugiere utilizar anestesia intravenosa total (TIVA) y evitar el uso de BNM.

Los opioides, cuando se administran con una ventilación controlada, tienen efectos mínimos sobre la fisiología cerebral, excepto en el caso de la morfina, que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral por la liberación de histamina. Debido a su corta vida media, el remifentanilo es la opción preferida, combinado con pequeñas dosis de opioides de acción más larga o residual para el control del dolor postoperatorio.(5)

El mantenimiento anestésico debe adaptarse al estímulo quirúrgico. En la mayoría de las craneotomías, se alternan períodos de intenso estímulo doloroso con períodos relativamente largos de bajo nivel de estimulación, lo cual requiere ajustar la profundidad anestésica. El anestesiólogo debe anticiparse a los momentos de mayor y menor estímulo para lograr una mayor estabilidad hemodinámica. (5)

Acciones de riesgo

Embolia gaseosa: Los factores de riesgo asociados a la embolia gaseosa venosa incluyen ciertos procedimientos quirúrgicos como la craneotomía en posición sentada, la cirugía de la fosa posterior y las intervenciones cerca del seno sagital superior. En estas situaciones, el área quirúrgica a menudo se encuentra por encima del nivel de la aurícula derecha, lo que facilita la entrada de aire venoso o aumenta el riesgo de exposición venosa a través de la cual puede ingresar aire. (6)

Convulsiones: las convulsiones ocurren en aproximadamente el 2,3% de los pacientes que se someten a una craneotomía temporal y son más comunes en pacientes con convulsiones preexistentes. El tratamiento incluye medicación antiepiléptica adicional y concentraciones crecientes de propofol. (7)

Es crucial tener en cuenta el mayor riesgo de conciencia durante el uso de anestesia total intravenosa (TIVA). Debido a que los puntos de acceso intravenoso en la parte superior del cuerpo a menudo quedan ocultos debido a la posición del paciente o los campos quirúrgicos, es recomendable colocar cánulas periféricas adicionales en los pies para facilitar el acceso y asegurar una vigilancia adecuada de su permeabilidad. (8)

Manejo

Antes de iniciar, es necesario llevar a cabo una evaluación neurológica básica para detectar cualquier deterioro en los signos y síntomas mencionados en la fase preoperatoria algunos de estos pasos se definen a continuación.

Promediación: en el manejo preoperatorio de cirugía cerebral, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

Ansiolisis: evitar sedantes como benzodiacepinas y narcóticos, especialmente en pacientes con hipertensión intracraneal (HTIC). En casos de ansiedad alta y sin elevación significativa de la presión intracraneal, se podría considerar su uso bajo supervisión y en un entorno adecuado.

Corticoterapia: considerar una dosis de estrés antes de la cirugía en pacientes que reciben tratamiento crónico con corticosteroides.

Tratamiento anticonvulsivo: los pacientes que toman medicamentos antiepilépticos deben continuar con su dosis habitual el día de la cirugía. El levetiracetam es el fármaco más utilizado para prevenir convulsiones en la craneotomía supratentorial.

Profilaxis antibiótica: administrar una dosis de cefazolina durante la inducción de la cirugía, o utilizar clindamicina o vancomicina en pacientes alérgicos. (5)

Monitorización: además de la monitorización estándar según la ASA, la monitorización habitual para la resección de un TS incluye: Cateterización arterial, sondaje vesical, temperatura entre otros. (5)

Ansiólisis: se deben evitar los sedantes (benzodiacepinas, narcóticos), especialmente en pacientes con HTIC, ya que la hipercapnia secundaria a la depresión respiratoria puede elevar la PIC. En caso de pacientes con alto grado de ansiedad y TS pequeños sin elevación de PIC podría considerarse su uso, titulando la dosis, bajo monitorización estrecha, y en un entorno que permita el manejo inmediato de la vía aérea. Además, las benzodiacepinas pueden desenmascarar déficits neurológicos y exacerbar el delirio postoperatorio, especialmente en ancianos. (5)

Corticoterapia: en caso de tratamiento crónico, se debe considerar una dosis de estrés prequirúrgica antes de la inducción.

Profilaxis antibiótica: está recomendada en la craneotomía la administración de una dosis de cefazolina en la inducción, siendo la clindamicina y la vancomicina las alternativas en pacientes alérgicos. (5)

Posición: la posición en la que se coloque al paciente variará según la ubicación del tumor y el enfoque quirúrgico requerido. En general, la posición supina con una ligera elevación de la cabeza (de 15 a 30 grados) para facilitar el drenaje venoso y una ligera rotación para mejorar la exposición quirúrgica es la opción más comúnmente utilizada. (5)

La cabeza del paciente puede colocarse sobre un reposacabezas o, más frecuentemente, inmovilizarse con la fijación de unos clavos mediante el cabezal de Mayfield, lo que supone un estímulo altamente doloroso, breve y repentino, que conducirá a una intensa respuesta simpática con aumento de la PIC. Esta respuesta puede atenuarse de diversas formas:

Premedicación IV con opioides (fentanilo 50-100mcg; remifentanilo 25-50mcg), propofol (20-50mg), esmolol (0.25-0.5mg/kg) y/o lidocaína (1mg/kg), administrados 1 minuto antes de la colocación de los clavos. La administración de mayores dosis puede conducir a hipotensión tras finalizar el estímulo. (5)

Infiltración con anestésico local de vida media larga en los lugares de anclaje del Mayfield o bloqueo del cuero cabelludo (Scalp Block). (9)

Fluidoterapia: El objetivo principal es lograr la euvolemia, preferentemente utilizando objetivos dinámicos, para mantener una presión de perfusión cerebral adecuada y prevenir el edema cerebral. (10)

Ventilación: Existe una correlación directa entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los cambios agudos en la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2), con una variación del 1-6% en el FSC por cada mmHg de cambio en la PaCO2 dentro del rango de 20-80 mmHg. El objetivo de la ventilación es mantener una presión parcial de dióxido de carbono normal (normocapnia) de 35-40 mmHg, o una leve hipocapnia de 30-35 mmHg.(11)

Efectos de los agentes anestésicos en la circulación cerebral

Los efectos de los agentes anestésicos en la circulación cerebral y el metabolismo han sido ampliamente estudiados, pero pueden generar resultados contradictorios debido a las diferentes condiciones en las que se realizan las mediciones y las combinaciones de medicamentos utilizados. Al considerar estos efectos, es importante tener en cuenta varios factores, como la concentración del agente anestésico (especialmente en el caso de los agentes volátiles), el uso de óxido nitroso (N2O), los niveles de dióxido de carbono en la sangre (PaCO2) y el punto de referencia seleccionado (paciente despierto o bajo anestesia). (12)

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones que pueden surgir después de la cirugía están influenciadas por el tamaño del tumor, su ubicación, la duración del procedimiento, la pérdida de sangre y los líquidos administrados.

Hemorragia: la hemorragia es una complicación grave que ocurre en aproximadamente el 1% de los casos. Se presenta con mayor frecuencia en tumores metastásicos y en algunos gliomas cuando hay una alteración en la coagulación o como resultado de la evolución de un infarto cerebral. (13)

Convulsiones: Pueden ser de diversas causas, como daño quirúrgico directo, desequilibrios electrolíticos, bajos niveles de medicación anticonvulsiva o como resultado de complicaciones postoperatorias como hemorragia o edema. (13).

Es común realizar un escaneo de tomografía computarizada (TC) de seguimiento en el periodo posterior a la cirugía para facilitar una transferencia temprana desde la unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos. Sin embargo, según la evidencia actual, no hay respaldo para realizar de forma rutinaria un TC tras una craneotomía electiva en pacientes que están despiertos, no presentan síntomas clínicos, tienen un bajo riesgo de hemorragia postoperatoria y no necesitan evaluar la presencia de masas residuales o la posición correcta de una derivación. (14)

Existen otras maneras de tratar a los pacientes por ejemplo, el objetivo de la craneotomía con el paciente despierto es maximizar la resección tumoral, a la vez que se preserva la función neurológica. Esto se logra mediante el mapeo de estimulación intraoperatoria en un paciente despierto. Con el mapeo del lenguaje y sensorial-motor, pueden delinearse con mayor precisión los aspectos funcionales del cerebro (15).

Resultado:

En cuanto a la anestesia en tumores supratentoriales, se discuten las opciones de agentes anestésicos y se mencionan factores a considerar en la elección del anestésico, como la presencia de hipertensión intracraneal y la necesidad de monitorización neurofisiológica. Se sugieren técnicas anestésicas balanceadas con anestésicos volátiles y opioides en pacientes con presión intracraneal normal, mientras que se recomienda una técnica predominantemente intravenosa en pacientes con presión intracraneal elevada. También se menciona el uso de bloqueadores neuromusculares y la importancia del control del dolor postoperatorio. En resumen, el texto proporciona una introducción al estudio de investigación sobre la anestesia en tumores supratentoriales, describe el método utilizado en el estudio y brinda información relevante sobre los tumores supratentoriales y la anestesia en este contexto.

Conclusión y recomendaciones:

En este estudio de investigación sobre la anestesia en tumores supratentoriales, se ha analizado exhaustivamente el enfoque y los avances en el campo de la anestesiología para el tratamiento de tumores cerebrales localizados en la región supratentorial. Se ha destacado la relevancia de este tema debido a la creciente incidencia de estos tumores y la necesidad de un abordaje adecuado para su intervención quirúrgica.

Se ha evidenciado que el tratamiento de los tumores supratentoriales conlleva desafíos únicos en comparación con otros tumores cerebrales debido a la localización específica en el cerebro. Esto implica consideraciones importantes en la elección de la anestesia, el monitoreo neurológico y la preservación de las funciones cerebrales críticas durante la cirugía.

Además, se ha resaltado la importancia de investigar y aplicar las últimas técnicas y avances en anestesiología para tumores supratentoriales, como la monitorización neurofisiológica intraoperatoria y las estrategias analgésicas personalizadas. Estas innovaciones buscan mejorar los resultados quirúrgicos y la calidad de vida de los pacientes, así como prevenir y tratar el dolor perioperatorio de manera eficaz.

En resumen, este estudio destaca la necesidad de profundizar en el tema de la anestesia en tumores supratentoriales, considerando las características únicas de estos tumores y buscando la aplicación de las mejores prácticas anestésicas. El uso adecuado de agentes anestésicos, la monitorización precisa y el enfoque individualizado son elementos clave para garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos. El conocimiento adquirido a través de la revisión bibliográfica y el análisis crítico de la información disponible permitirá mejorar la comprensión de este campo y contribuirá a la toma de decisiones informadas en la práctica clínica.

Bibliografía

(1) Alegría. Tumores del sistema nervioso central. Rev Med Inst Mex Seguro Soc [Internet]. 2017 Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2017/im173i.pdf

(2). Lapointe S, Perry A, Butowski NA. Primary brain tumours in adults. Lancet Lond. [Internet]. 2022.  2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30060998/

(3). Rodríguez. Anestesia en tumores supratentoriales. Parte I. Disponible en: 1. [Internet]. 2022. https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-tumores-supratentoriales-parte-i/

(4). Omar Bárbaro Rojas Santana; Evangelina Dávila Cabo de Villa; Rosa Mirta Molina Lois; Indira Rojas Molina, Historia de la Anestesiología y Reanimación en Cienfuegos. https://www.redalyc.org/journal/1800/180069760003/movil/

(5).Rodríguez. Anestesia en tumores supratentoriales. Parte II [Internet]. 2022. https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-tumores-supratentoriales-parte-ii/

(6) Low A, Singh N, Krovvidi Air embolism and anaesthesia. [Internet]. 2021. https://resources.wfsahq.org/wp-content/uploads/340_english.pdf

(7). Toby, K. Bhangu, S. Anestesia para Craneotomía y Resección de Tumor Cerebral.  [Internet]. 2022. https://resources.wfsahq.org/atotw/anestesia-para-craneotomia-y-reseccion-de-tumor-cerebral/

(8). Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O.Guidelines for the safe practice of total intravenousanaesthesia (TIVA): joint guidelines from the Association of Anaesthetists and the Society for IntravenousAnaesthesia. Anaesthesia.  [Internet]. doi:10.1111/anae.14428

(9)  Carella M, Tran G, Bonhomme VL, Franssen C. Influence of Levobupivacaine Regional Scalp Block on Hemodynamic Stability, Intra- and Postoperative Opioid Consumption in Supratentorial Craniotomies: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg  [Internet]. 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33060491/

(10) Dey A, Adinarayanan S, Bidkar PU, Bangera RK, Balasubramaniyan V. Comparison of normal saline and balanced crystalloid (plasmalyte) in patients undergoing elective craniotomy for supratentorial brain tumors: A randomized controlled trial. [Internet]. 2018. https://doi.org/10.4103/0028-3886.241347

(11) Gelb AW, Craen RA, Rao GSU, Reddy KRM, Megyesi J, Mohanty B, et al. Does hyperventilation improve operating condition during supratentorial craniotomy.  [Internet]. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18227320/

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(1) Barrios E., Garau M. Cáncer: magnitud del problema en el mundo y en Uruguay, aspectos epidemiológicos. Rev. AnFaMed. [Internet]. 2017. [Citado 22 de noviembre de 2022]; 4(1): 8-46. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/afm/v4n1/2301-1254-afm-4-01-00007.pdf