Uso de los inhibidores de SGLT2 en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: Una revisión bibliográfica
Autor principal: Dr. Fred Mauricio Gómez González
Vol. XX; nº 09; 465
Use of SGLT2 inhibitors in the management of heart failure with reduced ejection fraction: A literature review
Fecha de recepción: 13 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 465
Autores:
Dr. Fred Mauricio Gómez González
Médico general, investigador Independiente.
Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica.
Código Medico 17022
Dra. Kristel Karina Gómez López
Médico general, investigadora Independiente.
Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica.
Código Medico 13531
Dr. Luis Alfonso Alvarado Núñez
Médico general, investigador Independiente.
Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica.
Código Medico 13243
Dr. Luis Fernando Blanco Baudrit
Médico general, investigador Independiente.
Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica.
Código Medico 13265
Dra. María Fernanda Mora Madrigal
Médico general, investigadora Independiente.
Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica.
Código Medico 17452
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Inhibidores SGLT2, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida, mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones, diuréticos osmóticos.
Key words: SGLT2 inhibitors, heart failure, reduced ejection fraction, cardiovascular mortality, hospitalizations, osmotic diuretics.
Resumen:
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) han emergido como una herramienta clave en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, mostrando beneficios significativos en pacientes, tanto con como sin diabetes. Originalmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, estos fármacos han demostrado mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reducir la mortalidad cardiovascular y disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los estudios clínicos, como los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, han validado su eficacia, destacando su capacidad para reducir los eventos cardiovasculares y la progresión de la insuficiencia cardíaca.
El mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT2 incluye la inhibición de la reabsorción de glucosa en los riñones, lo que aumenta su excreción urinaria y reduce los niveles de glucosa en sangre. Esto también genera un efecto diurético osmótico, disminuyendo la sobrecarga de volumen y mejorando la eficiencia cardíaca. Además, estos fármacos ofrecen beneficios adicionales en la protección renal, lo que resulta particularmente útil en pacientes con insuficiencia renal concomitante.
Aunque los inhibidores de SGLT2 muestran un perfil de seguridad favorable, es esencial monitorizar a los pacientes para detectar posibles efectos adversos como infecciones del tracto urinario, cetoacidosis diabética e hipotensión. En cuanto a las recomendaciones clínicas, organizaciones como la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han integrado estos fármacos en las guías de manejo de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se necesita más investigación para comprender plenamente los beneficios a largo plazo, especialmente en el contexto de tratamientos combinados y en pacientes con diversas comorbilidades.
Abstract:
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors have emerged as a key tool in the management of heart failure with reduced ejection fraction, showing significant benefits in patients with and without diabetes. Originally developed for the treatment of type 2 diabetes, these drugs have been shown to improve left ventricular ejection fraction, reduce cardiovascular mortality, and decrease hospitalizations for heart failure. Clinical studies, such as the DAPA-HF and EMPEROR-Reduced trials, have validated their efficacy, highlighting their ability to reduce cardiovascular events and heart failure progression.
The mechanism of action of SGLT2 inhibitors includes the inhibition of glucose reabsorption in the kidneys, which increases its urinary excretion and reduces blood glucose levels. This also generates an osmotic diuretic effect, decreasing volume overload and improving cardiac efficiency. Furthermore, these drugs offer additional benefits in renal protection, which is particularly useful in patients with concomitant renal failure.
Although SGLT2 inhibitors show a favorable safety profile, it is essential to monitor patients for possible adverse effects such as urinary tract infections, diabetic ketoacidosis and hypotension. In terms of clinical recommendations, organizations such as the European Society of Cardiology and the American Heart Association have integrated these drugs into heart failure management guidelines. However, further research is needed to fully understand the long-term benefits, especially in the context of combination therapies and in patients with various comorbidities.
Introducción:
La introducción de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) representa un avance significativo en la terapia cardiovascular. Inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, estos inhibidores han demostrado beneficios sustanciales en la gestión de la insuficiencia cardíaca, mejorando los resultados cardíacos y reduciendo las tasas de hospitalización y mortalidad. La importancia de un manejo efectivo de la ICFER es destacada por sus altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que requiere enfoques de tratamiento innovadores. Los inhibidores de SGLT2 han emergido como una solución prometedora, ofreciendo un enfoque multifacético para la gestión de la insuficiencia cardíaca (1; 2)
Uno de los principales mecanismos de acción de los inhibidores de SGLT2 es la promoción de la diuresis osmótica y la natriuresis. Estas acciones ayudan a reducir la precarga y la poscarga cardíaca, mejorando la eficiencia del corazón (1). Además, estos fármacos mejoran la eficiencia metabólica del corazón y reducen la inflamación y la necrosis, lo que contribuye a mejores condiciones de carga ventricular (2).
La eficacia clínica de los inhibidores de SGLT2 ha sido demostrada en ensayos clínicos como DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, que han mostrado una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular (3). En un estudio, los pacientes que recibieron inhibidores de SGLT2 experimentaron un aumento medio de 5.2 puntos porcentuales en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, junto con una reducción del 50% en las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca (4).
La seguridad de los inhibidores de SGLT2 también ha sido destacada, lo que facilita su integración en las guías clínicas para el manejo de la ICFER (4). Estos beneficios se extienden tanto a pacientes con cómo sin diabetes mellitus tipo 2, lo que subraya su amplia aplicabilidad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (1; 3).
A pesar de los prometedores resultados, es crucial considerar la variabilidad en la respuesta de los pacientes, especialmente aquellos con diferentes etiologías de insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada fue notablemente mayor en pacientes con etiología isquémica tratados con inhibidores de SGLT2 (5).
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 30 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Inhibidores SGLT2, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida, mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones, diuréticos osmóticos.
Mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT2:
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, utilizados en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2, operan bloqueando la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal del riñón. Esto conduce a una mayor excreción de glucosa en la orina y a una reducción de los niveles de glucosa en sangre. Este mecanismo también provoca diuresis osmótica, lo cual contribuye a una reducción del volumen plasmático y de la presión arterial, beneficiando indirectamente la salud cardiovascular (6).
Más allá de sus efectos en la regulación de la glucosa, los inhibidores de SGLT2 han demostrado reducir el estrés oxidativo y la inflamación, factores críticos en la progresión de la insuficiencia cardíaca y otras complicaciones. Estos fármacos promueven un cambio en la utilización de sustratos energéticos, pasando de los carbohidratos a los ácidos grasos y cuerpos cetónicos, mejorando así la función mitocondrial y reduciendo la resistencia a la insulina (7).
Estudios clínicos han evidenciado que los inhibidores de SGLT2 disminuyen significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (8). Estos medicamentos mejoran los resultados cardiovasculares al reducir los niveles séricos de urato, disminuir la albuminuria y aumentar el hematocrito, lo que mejora la entrega de oxígeno en la sangre (6). Además, se ha asociado el uso de estos inhibidores con una reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca y de la mortalidad cardiovascular en general, independientemente del estado diabético del paciente (9).
Evidencia clínica del uso de SGLT2 en ICFER:
El ensayo DAPA-HF es uno de los estudios clínicos más relevantes en el contexto de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Este estudio demostró que la dapagliflozina reduce significativamente el riesgo de muerte cardiovascular o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes, independientemente de su estado diabético. De manera similar, el ensayo EMPEROR-Reduced mostró que la empagliflozina disminuye el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en estos pacientes (3). Además, un meta-análisis reveló que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 reducen significativamente los niveles de NT-proBNP, mejoran la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y aumentan los puntajes de estado de salud, indicando una función cardíaca mejorada y una mayor calidad de vida (10).
En comparación con los tratamientos estándar, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han demostrado ser más efectivos en la reducción de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Estos resultados se observaron sin diferencias significativas entre empagliflozina y dapagliflozina (11). Además de su impacto en el control glucémico, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 ofrecen beneficios adicionales, como la cardioprotección y la protección renal, lo que contribuye a reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (12). Estos efectos destacan la importancia de estos medicamentos en el tratamiento integral de la insuficiencia cardíaca.
Mientras que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han mostrado beneficios sustanciales en la gestión de la insuficiencia cardíaca, la investigación continua explora su potencial en otras condiciones, como la enfermedad renal crónica, incluso en pacientes no diabéticos. Esta expansión del ámbito terapéutico sugiere la necesidad de actualizar las guías clínicas para incorporar estos hallazgos en la práctica estándar (13).
Beneficios cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2:
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han demostrado una notable capacidad para reducir las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca en un 24%, independientemente del estado diabético de los pacientes (14). Esta reducción en las hospitalizaciones se observa de manera consistente en diferentes categorías de índice de masa corporal, lo que resalta la aplicabilidad de estos medicamentos en una amplia variedad de pacientes (15).
Además, estos medicamentos contribuyen a una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 mejoran el metabolismo energético miocárdico, reducen el estrés oxidativo y atenúan la inflamación, lo que en conjunto favorece una función cardíaca más eficiente y una mejor calidad de vida para los pacientes (7). En pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, el tratamiento con inhibidores de este tipo aumenta la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada, lo cual está asociado con mejores resultados clínicos (5).
En cuanto a la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, una revisión sistemática y un meta-análisis indicaron una disminución del 16% en la mortalidad cardiovascular entre los pacientes tratados con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (14). Estos medicamentos también reducen significativamente el riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas, con efectos consistentes en diversas categorías de índice de masa corporal (15).
Sin embargo, aunque los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 ofrecen importantes beneficios cardiovasculares, es crucial tener en cuenta los efectos individuales de estos medicamentos según los perfiles de los pacientes. Los beneficios se mantienen independientemente del estado diabético, pero es fundamental monitorear el impacto sobre la función renal y los posibles efectos secundarios, especialmente en pacientes diabéticos, donde la protección renal es una preocupación adicional (16).
Seguridad y efectos adversos:
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, aunque generalmente bien tolerados, pueden provocar algunos efectos adversos. Un efecto común es la hipoglucemia, que, aunque menos frecuente cuando se utilizan como monoterapia, puede ocurrir especialmente cuando se combinan con otros agentes que reducen la glucosa en sangre (17). Otro efecto adverso frecuente es el aumento en la excreción de glucosa en la orina, lo que puede predisponer a los pacientes a infecciones del tracto urinario, un problema relevante en la práctica clínica (18). Además, se ha reportado la aparición de cetoacidosis diabética, tanto típica como euglucémica, lo que requiere especial vigilancia en pacientes con factores de riesgo (19). Debido al efecto de diuresis osmótica, los pacientes pueden experimentar disminución del volumen plasmático, lo que podría llevar a hipotensión y deshidratación, particularmente en personas mayores (20).
Para gestionar estos efectos adversos, es fundamental el monitoreo regular de los niveles de glucosa en sangre y de la función renal, a fin de mitigar los riesgos (17). Además, educar a los pacientes sobre cómo reconocer los primeros signos de infecciones urinarias y cetoacidosis diabética puede ayudar a prevenir complicaciones graves (18). En algunos casos, es necesario ajustar las dosis o incluso interrumpir el tratamiento si los efectos adversos son significativos (19).
Cuando se comparan con otros tratamientos, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han mostrado beneficios superiores en la reducción de la mortalidad y las tasas de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca, en comparación con el tratamiento estándar. Aunque estos fármacos tienen un perfil distintivo de efectos adversos, los beneficios que ofrecen en términos de protección cardiovascular y renal suelen superar los riesgos asociados con su uso (20).
Recomendaciones de guías clínicas:
Las recomendaciones actuales de manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y la enfermedad renal crónica han incorporado los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en sus estrategias terapéuticas, reconociendo su importante rol en la reducción de la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca. Las principales organizaciones internacionales, como la Sociedad Europea de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, han integrado estos inhibidores en sus guías de manejo (22).
En cuanto a la estratificación del riesgo, las guías recomiendan el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en adultos con enfermedad renal crónica, especialmente en aquellos con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y complicaciones asociadas. Estas recomendaciones se basan en la evidencia que demuestra que estos medicamentos no solo benefician al corazón, sino que también protegen los riñones (22).
El impacto de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es considerable, ya que han mostrado beneficios significativos en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y en la disminución de la mortalidad cardiovascular, lo que los convierte en una herramienta clave en el manejo de esta condición. Además, estos inhibidores ofrecen efectos protectores renales, lo cual es crucial para los pacientes que también padecen enfermedad renal crónica concurrente (22).
A medida que continúan los ensayos y estudios clínicos, las guías de manejo probablemente evolucionarán, ampliando el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 a poblaciones de pacientes más amplias. Los avances científicos podrían llevar a ajustes basados en evidencia que permitan la incorporación de estos tratamientos en más escenarios clínicos (22). Asimismo, se espera que futuras actualizaciones aborden consideraciones éticas y metodológicas en el desarrollo de las guías, garantizando que las recomendaciones sean imparciales y fundamentadas en los mejores datos disponibles (23).
Aunque las guías actuales respaldan firmemente el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en grupos específicos de pacientes, persiste una variabilidad en las recomendaciones entre las diferentes guías internacionales. Este hecho resalta la necesidad de seguir investigando y construir un consenso global para armonizar las prácticas clínicas a nivel mundial (24; 25).
Consideraciones prácticas para el uso de inhibidores de SGLT2 en ICFER:
La selección adecuada de pacientes para el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 es crucial para maximizar sus beneficios. Estos inhibidores se recomiendan para adultos con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, independientemente de si padecen diabetes, especialmente en aquellos con alto riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y complicaciones cardiovasculares (22). Además, estos medicamentos han demostrado ser útiles en el manejo de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. Un estudio de caso destacó que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 mejoraron la función ventricular izquierda en pacientes afectados por este tipo de cardiotoxicidad (26).
El inicio del tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 debe realizarse en pacientes estables, evitando su uso en períodos de enfermedad aguda debido al riesgo de desarrollar cetoacidosis (27). Es fundamental ajustar las dosis de estos medicamentos en función de la función renal y la presencia de otras comorbilidades. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 pueden ser coadministrados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que puede facilitar la dosificación óptima de estos últimos (28).
El monitoreo regular de la función renal, el estado cardiovascular y los efectos adversos potenciales es esencial durante el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. Esto incluye la vigilancia de signos de daño renal agudo, cetoacidosis y otras complicaciones. Además, el monitoreo debe extenderse a los períodos perioperatorio y post-infarto, donde el riesgo de eventos adversos puede estar elevado (29).
Discusión:
La interpretación de los hallazgos sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 muestra que estos medicamentos están asociados con un aumento significativo en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una reducción en los síntomas de insuficiencia cardíaca, así como en las hospitalizaciones relacionadas con esta condición (4). Su efectividad se extiende a pacientes con o sin diabetes, lo que indica su amplia aplicabilidad en el manejo de la insuficiencia cardíaca (1). Un estudio reveló que el 46.6% de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) desarrollaron insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada cuando fueron tratados con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, especialmente en aquellos con etiología isquémica (5).
En cuanto a la comparación con otros tratamientos emergentes, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 se comparan con los inhibidores del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI), otra terapia novedosa para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Si bien ambos tratamientos reducen la mortalidad cardiovascular, la combinación de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y ARNI ofrece mayores beneficios cardiovasculares que la monoterapia. Aunque existen datos limitados sobre comparaciones directas entre estos fármacos, ambas clases de medicamentos son fundamentales en las estrategias actuales de manejo de la insuficiencia cardíaca (30).
En cuanto a las limitaciones de los estudios actuales, muchos de estos presentan tamaños de muestra pequeños y periodos de seguimiento cortos, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos (4). La investigación futura debería centrarse en los resultados a largo plazo, las comparaciones directas entre tratamientos y los efectos de las terapias combinadas (30).
Conclusiones:
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han demostrado ser efectivos en la mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y en la reducción de los síntomas de insuficiencia cardíaca, independientemente de la presencia de diabetes. Los estudios clínicos han demostrado una disminución significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular, lo que los convierte en una opción terapéutica clave para el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Aunque los inhibidores de SGLT2 fueron inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, su impacto en la insuficiencia cardíaca ha trascendido este ámbito. Estos fármacos no solo mejoran la función cardíaca, sino que también ofrecen beneficios renales y cardiovasculares significativos. Esto incluye la protección renal en pacientes con enfermedad renal crónica y la reducción de la mortalidad general, lo que resalta la versatilidad de estos medicamentos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca.
A pesar de que los inhibidores de SGLT2 tienen un perfil favorable en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, aún se requieren más estudios a largo plazo para comprender completamente sus beneficios y riesgos. Se recomienda una vigilancia continua, especialmente en pacientes con comorbilidades, y más investigaciones sobre terapias combinadas para optimizar los resultados a largo plazo. Las futuras actualizaciones de las guías clínicas deben incorporar los avances en este campo, ajustando las recomendaciones a las nuevas evidencias científicas y prácticas médicas
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