Uso de terapia prenatal con corticoides en casos de amenaza de parto prematuro

Uso de terapia prenatal con corticoides en casos de amenaza de parto prematuro

Autora principal: Teresa Almudí Alonso

Vol. XVII; nº 4; 188

Use of prenatal therapy with corticosteroids in cases of threatened preterm labor

Fecha de recepción: 30/12/2021

Fecha de aceptación: 14/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 188

AUTORES:

  1. Teresa Almudí Alonso.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

  1. Lorena Gonzalo Velilla.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

  1. Julia Berdún Pueyo.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

  1. Laura Alonso Arana

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

  1. Patricia Cebrián Rodríguez

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

  1. Patricia Blanco Rollan

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

RESUMEN:

El parto prematuro es aquel que se produce entre las 22 y las 36+6 semanas de gestación.

Se estima que anualmente nacen en el mundo 15 millones de niños prematuros (cifra que está aumentando), lo que supone más de 1 de cada 10 nacimientos. La prematuridad supone un riesgo de aparición de complicaciones graves en el neonato, como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), causa principal de mortalidad y discapacidad neonatal temprana.

Los avances en farmacoterapia, más concretamente los corticoides prenatales, han supuesto una reducción significativa de la incidencia e impacto del SDR neonatal, de la aparición de lesiones cerebrales, y ha aumentado la tasa de supervivencia neonatal.

A pesar de la evidencia preliminar que indica un efecto beneficioso de los corticosteroides prenatales sobre la maduración pulmonar fetal y las recomendaciones generalizadas para usar este tratamiento en mujeres con riesgo de parto prematuro, persiste cierta incertidumbre acerca de su efectividad, su uso en las diferentes edades gestacionales, y en grupos de alto riesgo obstétrico como embarazos múltiples o hipertensión en la gestación.

La presente revisión, propone conocer los efectos de la administración de corticoides a la gestante en casos de amenaza de parto pretérmino, y su repercusión en la reducción de morbi-mortalidad fetal, neonatal y materna, así como conocer su indicación y posología adecuadas según la última evidencia científica.

PALABRAS CLAVE:

Recién Nacido Prematuro, Trabajo de Parto Prematuro, Corticoesteroides, Betametasona.

ABSTRACT:

Preterm labor occurs between 22 and 36 + 6 weeks of gestation.

It´s estimated that 15 million premature children are born in the world each year (a figure that is increasing), which represents more than 1 in 10 births. Prematurity suposes a risk of the development of serious complications in the newborn, such as respiratory distress syndrome (RDS), the main cause of mortality and early neonatal disability.

Advances in pharmacotherapy, more specifically prenatal corticosteroids, have led to a significant reduction in the incidence and impact of neonatal RDS, the appearance of brain lesions, and have increased the neonatal survival rate.

Despite preliminary evidence indicating a beneficial effect of antenatal corticosteroids on fetal lung maturation and generalized recommendations to use this treatment in women at risk of preterm birth, some uncertainty remains about its effectiveness, its use at different gestacional ages, and in groups of high obstetric risk such as multiple pregnancies or hypertension in pregnancy.

The present review proposes to know the effects of the administration of corticosteroids to the pregnant woman in cases of threatened preterm birth, and its repercussion in the reduction of fetal, neonatal and maternal morbidity and mortality, as well as to know its indication and appropriate dosage according to the latest scientific evidence.

KEYWORDS:

Prematurity, lung maduration, preterm delivery, antenatal steroids, Antenatal corticosteroids, Betamethasone.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

El parto prematuro es aquel que se produce entre las 22 y las 36+6 semanas de gestación. Existen subcategorías en función de la edad gestacional:

  • prematuros extremos (menos de 28 semanas)
  • muy prematuros (28 a 32 semanas)
  • prematuros moderados (32 a 35 semanas)
  • prematuros tardíos (35 a 37 semanas)

 La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial, si bien en la mayoría de los casos se desconoce la causa desencadenante. En un alto porcentaje de los mismos, se desencadena a raíz de una sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios…) que provoca la aparición de dinámica uterina. En otras ocasiones se identifica la causa infecciosa en un foco variable del organismo, siendo la causa conocida más frecuente la infección-inflamación intraamniótica (corioamnionitis).

La longitud cervical medida por ecografía transvaginal ha tenido una amplia difusión en los últimos años, puesto que es un marcador diagnóstico de la verdadera amenaza de parto pretérmino. Se ha podido observar la relación entre la longitud cervical y el riesgo de parto pretérmino, así como entre éste y la edad gestacional a la que se observa este acortamiento cervical.

Se estima que anualmente nacen en el mundo 15 millones de niños prematuros (cifra que está aumentando), lo que supone más de 1 de cada 10 nacimientos. Aproximadamente un millón de niños prematuros mueren anualmente a causa de complicaciones.

La prematuridad supone un riesgo de aparición de complicaciones graves en el neonato, como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), causa principal de mortalidad y discapacidad neonatal temprana.

El SDR afecta a una alta proporción de recién nacidos prematuros, lo que explica esta alta morbimortalidad.

Los avances en farmacoterapia, más concretamente los corticoides prenatales, junto con la terapia de surfactante posnatal, han supuesto una reducción significativa de la incidencia e impacto del SDR neonatal.

Los corticoides prenatales actúan aumentando la actividad de las enzimas responsables de la biosíntesis del surfactante, lo que acelera la maduración pulmonar al mejorar la distensibilidad pulmonar.

La administración de corticoides maternos, ha reducido la incidencia de lesiones cerebrales, y ha aumentado la tasa de supervivencia neonatal.

Después del nacimiento, la administración de surfactante exógeno mejora la distensibilidad pulmonar y la oxigenación, lo que conlleva una reducción de la incidencia de neumotórax y muerte neonatal.

Los primeros ensayos controlados publicados sobre los efectos del esteroide dexametasona en humanos en casos de prematuridad, datan del año 1972 y fueron publicados por Liggins y Howie.

Posteriormente, le secundaron numerosos estudios adicionales y se extendió el uso de corticoides en mujeres con riesgo de parto prematuro. A pesar de la evidencia preliminar que indica un efecto beneficioso de los corticosteroides prenatales sobre la maduración pulmonar fetal y las recomendaciones generalizadas para usar este tratamiento en mujeres con riesgo de parto prematuro, persiste cierta incertidumbre acerca de su efectividad, su uso en las diferentes edades gestacionales, y en grupos de alto riesgo obstétrico como embarazos múltiples o hipertensión en la gestación.

OBJETIVOS:

Conocer los efectos de la administración de corticoides a la gestante en casos de amenaza de parto pretérmino, y su repercusión en la reducción de morbi-mortalidad fetal, neonatal y materna, así como conocer su indicación y posología adecuadas según la última evidencia científica.

MÉTODO:

Se realizó una revisión bibliográfica de los estudios que plantearon estas cuestiones, y se realizó una búsqueda de datos, en las bases de datos que contribuyen a la plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS, así como en los principales fuentes científicas PubMed, Cochrane Library, la revista Journal of Obstetric, Gynecologic,  Neonatal Nursing y ClinicalTrials.gov.

RESULTADOS:

El tratamiento prenatal con corticosteroides (en comparación con no recibir tratamiento, o recibir placebo), se ha asociado a una reducción significativa de resultados perinatales adversos, tales como: muerte perinatal; muerte neonatal; hemorragia intraventricular; necesidad de soporte ventilatorio; enterocolitis necrotizante e infecciones neonatales durante las primeras 48h de vida.

La evidencia de la revisión realizada, respalda el uso de la administración de corticoides prenatales a la mujer, para acelerar la maduración pulmonar fetal en casos de riesgo de parto prematuro.

La administración de corticoides prenatales es la intervención obstétrica más importante y reduce tanto la morbilidad como la mortalidad neonatales a corto y largo plazo. Reduce el riesgo de muerte perinatal, muerte neonatal y SDR, y probablemente reduce el riesgo de HIV. Esta evidencia es sólida, independientemente del entorno de recursos (alto, medio o bajo).

La optimización de la dosis y formulación del tratamiento con corticosteroides prenatales ha sido limitada desde el primer ensayo clínico en 1972. Las directrices internacionales para el uso del tratamiento carecen de claridad con respecto al tipo de corticosteroide recomendado y la ventana gestacional de administración del tratamiento.

Como generalidades, se recomienda la administración prenatal de corticosteroides a todas las mujeres con riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación (grado A). Después de 34 semanas, la evidencia no es lo suficientemente consistente para justificar la recomendación de un tratamiento prenatal sistemático con corticosteroides (Grado B), pero este tratamiento podría estar indicado en situaciones clínicas asociadas con un alto riesgo de síndrome de dificultad respiratoria grave, principalmente en caso de cesárea programada. (Grado C).

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, se aconseja la administración de corticoides en gestantes con riesgo de parto prematuro, entre las 24-34+6 , tanto en embarazos únicos como múltiples (A)

Los autores de un reciente estudio randomizado, han sugerido que los esteroides pueden ser de utilidad también entre las 34- 36 semanas en embarazos no gemelares, práctica recomendada asimismo por la Sociedad de Medicina Materno Fetal. Sin embargo, existen otras publicaciones con datos clínicos que cuestionan si ésta sería una práctica segura debido a sus efectos neurológicos.

Por todo ello, los obstetras deben, por tanto, decidir sobre su uso a sabiendas de que la mayoría de las dosis se dan de forma precoz o son innecesarias.

En nuestro medio, la pauta estandarizada es:

-Administración de corticoides maternos desde las 24-34+6 semanas de gestación:

*Betametasona 12mg/24h IM, dos dosis.

*Dexametasona 6mg/12h IM,cuatro dosis.

El uso de corticoides podría considerarse incluso en gestaciones de 23+0 -23+6 semanas con riego de prematuridad, siempre individualizando el caso, teniendo en cuenta los medios del centro, y con una decisión tomada por especialistas con experiencia previa información adecuada a los padres (NE: III-B).

Los resultados analizados, enfatizan la importancia de la administración de corticosteroides prenatales en el momento óptimo para mejorar los resultados neonatales a corto y largo plazo. El momento ideal de máxima eficacia en la administración sería entre las 24h y 7 días previos al parto. En estos casos, los recién nacidos tuvieron las más bajas probabilidades de síndrome de dificultad respiratoria, en comparación con los intervalos de tiempo más cortos y más largos entre la administración de esteroides y el parto.

 No obstante, los corticoides disminuyen la mortalidad neonatal desde las primeras 24 horas tras la administración de la primera dosis y el efecto beneficioso perdura incluso más allá de los 7 días. Por tanto, deben administrarse salvo que se prevea un parto inminente en menos de una hora (NE: 1a-A).

LA base de datos Cochrane, recoge en una revisión sistemática del 2011 la comparativa entre las dosis repetidas de corticoides frente a la dosis única, y muestra que  las dosis repetidas reducen el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y de resultado neonatal grave, si bien en el periodo hasta la infancia no se describen diferencias significativas en los lactantes expuestos a dosis repetidas de corticosteroides prenatales en comparación con la no administración en cuanto a mortalidad, discapacidad, o evaluación del crecimiento.

Los resultados prenatales en aquellas gestantes que hubieran recibido una dosis inicial de corticoides durante los 7 días o más anteriores, y en las que perdura el riesgo de parto prematuro muestran un beneficio importante a corto plazo, en la reducción de SDR y problemas de salud graves durante las primeras semanas tras el nacimiento.

Así pues, se recomienda que el uso de corticoides de repetición tras el ciclo inicial, mientras persista o reaparezca el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino (A).

En cuanto a la posología en su administración, se aconseja la administración del mínimo número de dosis posible, teniendo en cuenta su mayor eficacia en los 7 días anteriores al parto.

DISCUSIÓN- CONCLUSIONES:

No existe evidencia definitiva que sugiera que los corticoides funcionen de manera diferente según los distintos subgrupos estudiados: gestaciones únicas o embarazos múltiples; estado de integridad o rotura de membranas; o presencia de patología materna como hipertensión. Asimismo, tampoco se especifican diferencias significativas para los diferentes protocolos de estudio: tipo de corticoides; administración de ciclo único o dosis de recuerdo semanales.

Existen pocos datos sobre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides prenatales en embarazos múltiples y otros grupos obstétricos de alto riesgo. También se requiere más información sobre el intervalo óptimo entre la administración del corticosteroide y el parto.

Por otro lado, se necesitan estudios de seguimiento en la niñez y la edad adulta, particularmente en los grupos de gestación prematura tardía, e instamos asimismo a examinar los posibles efectos perjudiciales de los corticosteroides en contextos de bajos recursos.

Cabe resaltar, que la mayor parte de la evidencia proviene de países de ingresos altos y entornos hospitalarios, por lo tanto, los resultados pueden no ser aplicables a entornos de bajos recursos con altas tasas de infecciones.

Los grupos obstétricos especiales, como gestaciones gemelares y de alto riesgo, como diabéticas y fetos con restricción del crecimiento, tienen un mayor riesgo de prematuridad, siendo asimismo más vulnerables a las consecuentes complicaciones. Sin embargo, existe una evidencia limitada en cuanto a los beneficios de la pauta de corticoides estandarizada, lo que provocaría preocupación por sus efectos en estos casos. Se recomendaría un enfoque individualizado en estos casos y ahondar en una mayor investigación en grupos de alto riesgo.

Destacamos también que las recomendaciones son las mismas para gestaciones únicas y múltiples, y no existen recomendaciones específicas en función del índice de masa corporal materno.

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