Utilidad del POCUS en el diagnóstico de TVP- Artículo de revisión

Utilidad del POCUS en el diagnóstico de TVP- Artículo de revisión

Autora principal: Nathalia María Ramírez Marín

Vol. XVII; nº 12; 479

Usefulness of POCUS in the diagnosis DVT –A review

Fecha de recepción: 31/05/2022

Fecha de aceptación: 28/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 479

Autores:

Nathalia María Ramírez Marín. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Fiorella Piedra Flores. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Hazel Nathalie Villalobos Montoya. Médico general, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La trombosis venosa profunda (TVP) es el tercer trastorno vascular más frecuente en las poblaciones caucásicas con una importante morbimortalidad asociada. La ultrasonografía en el punto de atención o Point-of-Care-Ultrasound (POCUS) se ha convertido en una herramienta elemental durante la exploración física para el diagnóstico de múltiples patologías, siendo una de sus principales aplicaciones el diagnóstico de TVP, con una precisión diagnóstica comparable a la realizada por el servicio de radiología, facilitando a su vez la posibilidad de un diagnóstico temprano, lo cual evita complicaciones como el tromboembolismo pulmonar.

En este artículo de revisión se presenta información actualizada con respecto al uso del POCUS en el diagnóstico de TVP, su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la misma, así como sus limitaciones y los protocolos que existen para su correcta aplicación.

Palabras clave: POCUS, ultrasonografía, trombosis venosa profunda

Abstract: Deep vein thrombosis (DVT) is the third most common vascular disorder in the caucasian population with significant associated morbidity and mortality. Point-of-care ultrasonography (POCUS) has become an elementary tool during physical examination for the diagnosis of multiple pathologies, one of its main applications being the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT) with a diagnostic accuracy comparable to carried out by the radiology service, in turn offering the possibility of an early diagnosis, which avoids complications such as pulmonary thromboembolism.

This review article presents updated information on the use of POCUS in the diagnosis of DVT, its sensitivity and specificity in its diagnosis, as well as its limitations and the protocols that exist for its correct application.

Keywords: POCUS, Ultrasonopgraphy, Deep vein thrombosis

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) es el tercer trastorno vascular más frecuente en las poblaciones caucásicas (1). Se dice que la incidencia de la trombosis venosa profunda es 1/10,000 adultos jóvenes y 1/100 adultos mayores (2). En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8/1,000 habitantes/año y aumenta a 3.1/1,000 habitantes/año entre 85 y 89 años (2). Estudios recientes en Europa han mostrado una incidencia de 70-140/100.000 personas-año (2).

Con respecto a las principales venas afectadas, se ha visto que estas son las distales de miembros inferiores, en un 40 % de los casos, luego las venas poplíteas en igual porcentaje que la vena femoral común (20%) y por último las iliacas con un 4 % (2). No se ha determinado diferencia en cuanto a afectación con respecto a sexo; sin embargo, su recurrencia es mayor en hombres (2).

El diagnóstico rápido y oportuno de este padecimiento es de suma importancia debido a su mortalidad y morbilidad asociada, sobre todo si se habla de que la trombosis venosa profunda es la principal causa de la tromboembolia pulmonar (3).

La literatura difiere con respecto al estudio imagenológico idóneo para el diagnóstico de TVP. A pesar de ello, muchos estudios señalan al ultrasonido venoso como la mejor opción (2). En el año 2009, por parte del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencias (ACEP) se publicó una declaración con respecto a 11 aplicaciones principales del ultrasonido y una de las principales, fue su uso en la detección de la trombosis venosa profunda en extremidades inferiores (3). Se debe tomar en cuenta que este debe ser usado en aquellos pacientes con alta probabilidad pre-test de padecer TVP o bien, para quienes se presenten con probabilidad baja o moderada y un dímero D positivo (2).

Está descrito que solamente el 20 % de las todas las personas en las que se sospecha la trombosis venosa profunda, se logra obtener un diagnóstico confirmado (3). Esto porque a pesar del criterio clínico, el uso del dímero D y la tomografía axial computarizada, el diagnóstico de la TVP se establece por medio de la ultrasonografía y el paciente no siempre llega a este punto de la escala diagnóstica (3). Hoy en día es bien conocido que el ultrasonido se ha convertido en una herramienta bastante útil en la práctica diaria de la medicina, especialmente en áreas como la medicina de emergencias (3). El POCUS se ha presentado como “el quinto pilar de la exploración física”, el cual no ha venido a sustituir al examen físico, si no a complementarlo y ser una herramienta más de apoyo para aumentar las capacidades diagnósticas (2). Es por ello por lo que en este artículo se presenta una revisión de los principales aspectos sobres el uso del Point-of-Care-Ultrasound o POCUS ante el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP).

POCUS: Tecnología actual

La ultrasonografía en el punto de atención o Point-of-Care-Ultrasound (POCUS) se refiere a la ecografía que es efectuada e interpretada por el médico junto al paciente, en tiempo real (4). Con el POCUS se procura que los hallazgos ecográficos observados se correlacionen de forma directa con los signos y síntomas que presenta el paciente durante la examinación (4). Es por esto que esta técnica diagnóstica se puede emplear en diversas especialidades, tanto de cirugía como de medicina interna y especialmente en el ámbito de emergencias (4).

El POCUS también ayuda a reducir el diagnóstico diferencial que se determina posterior a la realización de la anamnesis y el examen físico (4). Esta herramienta permite disminuir la incertidumbre y adecuar el manejo a las necesidades del paciente (4). Además, la precisión diagnóstica con el uso del POCUS en comparación con la exploración física tradicional es prominente (4). En personal médico capacitado del primer nivel no solo mejora el abordaje de distintas enfermedades, también agiliza la derivación de los pacientes al segundo nivel de atención en los casos que lo requieren, brindándole mayor capacidad resolutiva a los médicos de Atención Primaria (4).

Su utilización es tan diversa que incluso ha sido una herramienta altamente útil en la detección de TVP en pacientes con COVID-19 (5). Asimismo, la realización de POCUS es prácticamente inocua en comparación con otros métodos diagnósticos, ya que este no utiliza radiación, una razón más que explica el incremento del empleo de esta técnica diagnóstica (4).

Técnica

Hasta el momento 2 han sido las técnicas utilizadas para el diagnóstico de TVP mediante POCUS (4). La técnica de 2 puntos que evalúa la compresibilidad de la vena femoral común y la vena poplítea y la técnica de 3 puntos que evalúa la compresibilidad de las 2 venas anteriormente mencionadas y además evalúa la vena femoral superficial (4). En un metaanálisis realizado por Lee et al. se demostró que no existe diferencia significativa con respecto a una u otra técnica en cuanto a la precisión diagnóstica y en cuanto al porcentaje de falsos negativos (4). Esto aunado al hecho de que la técnica de 2 puntos conlleva menor cantidad de tiempo en su realización, puede dilucidar el hecho de que la técnica de 2 puntos agiliza el proceso sin comprometer sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido ampliamente utilizada (4).Para evaluar la vena femoral común se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia en la región inguinal y para la vena poplítea se coloca el mismo en la fosa poplítea (1). La técnica consiste en la evaluación dinámica de la capacidad de compresión del sistema venoso y el criterio aceptado para el diagnóstico consiste en la falla en obtener una respuesta completa a la compresión o en la detección de ecogenicidad lo que sugiere la presencia de un trombo en el lumen del vaso (1).

Para su realización, el paciente debe posicionarse en posición supina y preferiblemente con la cabeza elevada a 30°, lo que facilita la movilización de sangre hacia las venas de las extremidades y permite mejor visualización de la vasculatura (6). Posteriormente el examinador debe realizar rotación externa de la cadera del paciente y flexionar la rodilla en posición de rana; esta es la posición más utilizada porque agranda las venas femorales y las posiciona más cerca del campo visual del transductor del ultrasonido (6). Además, en la posición de rana el examinador podrá evaluar la región inguinal y la fosa poplítea sin la necesidad de reposicionar al paciente, sin embargo, cuando es posible cambiar al paciente a la posición en decúbito prono esto puede colaborar para evaluar las venas poplíteas (6).

Protocolos

Con el fin de establecer el diagnóstico de la TVP en el paciente, es fundamental repasar los principios básicos de la identificación por ultrasonido de dicha enfermedad.(4) Dentro de estos principios se encuentra la visualización de un trombo dentro de la luz de la vena lo cual se evidencia como la reducción o ausencia del flujo sanguíneo en la vena, haciendo uso del flujo de color y del Doppler (el cual calcula el flujo de la sangre en los vasos sanguíneos, haciendo rebotar ondas sonoras de alta frecuencia en los glóbulos rojos circulantes) (4).

El POCUS venoso para la detección de la TVP se utiliza en modo B y se puede combinar o no con el modo Doppler (7). El ultrasonido por compresión (CUS) es una variante de la ecografía convencional, la cual ha mostrado un buen rendimiento diagnóstico para la trombosis venosa profunda proximal (por encima de la rodilla); sin embargo, no ha mostrado resultados tan prometedores para la TVP distal (7). Con esta técnica se parte desde el principio de que las venas son relativamente fáciles de comprimir, pero al haber TVP, por la presencia del trombo se pierde esta propiedad (4). Se ha visto también que la incapacidad de comprimir el 100 % la vena con el transductor tiene un alto valor predictivo positivo, además es una técnica fácilmente aplicable por parte de personal médico aunque no sean especialistas en radiología o ecografistas; permitiendo de tal manera la aplicación del POCUS en el momento preciso, ahorrando tiempo y costos (4).

Cabe recalcar que la sensibilidad y especificidad varían mucho dependiendo la referencia bibliográfica que se revise, pero se estima que con el uso de esta técnica (de dos puntos), se llegan a diagnosticar cerca del 90 % de las TVP, aún si es realizada por personal no experto en la ultrasonografía, como se explicará adelante con más detalle (4).

En la tabla 1 se explica con más detalle el protocolo para la técnica de compresión ultrasonográfica de dos y tres puntos para el diagnóstico de la TVP.

Sensibilidad y especificidad

Existen diferencias con respecto a la realización de POCUS y ultrasonografía realizada por el departamento de radiología (1). La ultrasonografía realizada por el departamento de radiología incluye imagen Doppler de la pierna completa así como compresión ultrasonográfica (1). A pesar de que el departamento de radiología proporciona una examinación más exhaustiva, tiene desventajas considerables como la disponibilidad y el tiempo que conlleva que sea realizado al paciente, principalmente en un servicio de emergencias (1). La compresión ultrasonográfica proximal de la pierna mediante POCUS diagnostica TVP con precisión y como ya se mencionó se puede realizar al pie de la cama del paciente agilizando la realización del estudio, por lo que la utilización de esta herramienta puede prevenir largas estadías en el servicio de emergencias y la realización de más estudios innecesarios (1, 6). Estudios han demostrado precisión diagnóstica comparable de TVP con el uso del POCUS con respecto a la ultrasonografía realizada por el servicio de radiología (6). En el departamento de emergencias, el uso de POCUS en venas femorales y poplíteas tiene un 96% de sensibilidad y 97% de especificidad (6). En un estudio realizado por Arnold et al. después de 2 horas de entrenamiento, médicos de atención primaria diagnosticaron TVP con 90% de sensibilidad y 97% de especificidad y cuando estos realizan el procedimiento repetidamente la precisión diagnóstica se acerca al 100% (6). En un estudio realizado por Canakci et al. se determinó que el POCUS tiene un rendimiento similar a la venografía realizada por el departamento de radiología y múltiples estudios sugieren que esta herramienta es segura y confiable en el diagnóstico de TVP (1). Una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Pomero et al. mostró alta sensibilidad con variabilidad en el porcentaje entre los distintos estudios, con sensibilidades rondando entre 88,9% y 100% y especificidades entre 75.9% y 100% (1). Esto puede explicarse por el hecho de ser una herramienta operador dependiente que requiere entrenamiento y experiencia, asimismo como diferencias metodológicas entre los estudios (1). Debido a esto es que, para obtener una alta sensibilidad y especificidad, el entrenamiento de los médicos y el uso regular de la herramienta es necesaria (1). Se concluye que el adecuado entrenamiento y el uso regular del POCUS asegura el reconocimiento certero y preciso de TVP lo cual conllevaría un menor costo, menor tiempo para el diagnóstico y finalmente una mejor atención al paciente (1).

Limitaciones:

La ultrasonografía en el punto de atención ha demostrado ser una herramienta muy útil en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda, sin embargo, como otros métodos diagnósticos presenta algunas limitaciones.

En el caso de la trombosis venosa profunda a nivel de miembro superior, por ejemplo, no existe un protocolo POCUS en la actualidad que esté bien validado y estandarizado para poder hacer el diagnóstico de la misma en el servicio de emergencias (8). Además, en comparación con la técnica POCUS de compresión de dos puntos utilizada para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda en miembros inferiores, la vena subclavia no se puede comprimir, por lo tanto, se necesita un enfoque diferente para evaluar la presencia de trombosis venosa profunda (8).

Por otra parte, en el caso de la trombosis venosa profunda en miembros inferiores también existen limitaciones. Un ejemplo de lo anterior es la identificación de trombosis venosa profunda a nivel de pantorrilla con ultrasonido, la cual es compleja y presenta una baja sensibilidad (4). Además, al realizar la examinación con POCUS, a veces la compresión puede ser ardua en pacientes obesos o edematosos, sobre todo al examinar algunos sitios a nivel de miembro inferior como el canal de los aductores (4).

Asimismo, mientras que un coágulo ecogénico se puede observar con facilidad, algunas trombosis venosas profundas hiperagudas que todavía no se han organizado pueden verse hipoecogénicas por completo y, por ende, la presencia de un flujo Doppler color anormal podría ser el único indicio de que si existe un coágulo hipoecoico (8).

Finalmente, es imprescindible recordar que el POCUS es un método diagnóstico operador dependiente, por lo cual los resultados que podamos obtener al utilizarlo para diagnosticar una trombosis venosa profunda, tanto a nivel de miembro superior como inferior, dependen de la capacitación previa del personal médico que lo ejecuta (9).

Conclusiones

La TVP es una patología altamente prevalente en población caucásica, siendo las venas de los miembros inferiores las más comúnmente afectadas. Esta entidad conlleva importante morbimortalidad siendo la más peligrosa la tromboembolia pulmonar. Es por esto por lo que un reconocimiento temprano de la misma es de suma importancia para su diagnóstico y oportuno tratamiento. Se han planteado a lo largo del tiempo diversos métodos de estudio imagenológico para apoyar el diagnóstico, siendo la ultrasonografía el más utilizado. Este método presenta ciertas desventajas como depender de la disponibilidad del mismo en el departamento de radiología y el tiempo que conlleva desde su indicación hasta su realización. Recientemente se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia la ultrasonografía en el punto de atención (POCUS) en distintos campos de la medicina, la cual confiere la ventaja de poder realizarse al pie de la cama del paciente y agilizar el proceso de realización del estudio. Si bien, tiene diferencias con respecto a la ultrasonografía realizada en el departamento de radiología, es en algunos casos una herramienta de rendimiento comparable con esta que permite reducir costos, periodos de estancia en los servicios de salud y por lo tanto mejorar la atención al paciente. En este artículo de revisión se estudió la utilidad que tiene esta herramienta en el diagnóstico de TVP y se demostró que, en particular para esta patología, el POCUS es una herramienta de gran beneficio, con una sensibilidad y especificidad bastante aceptable e inclusive comparable con la ultrasonografía realizada en el departamento de radiología, siempre y cuando el personal que lo realice sea debidamente entrenado y realice el procedimiento con regularidad. Como limitaciones se tiene la TVP de miembro superior, la TVP en pierna por debajo del nivel de la rodilla, así como la dificultad que representa la técnica en pacientes obesos o edematosos y finalmente el tiempo de evolución del proceso, en TVP hiperagudas específicamente.

Referencias bibliográficas

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ANEXOS

Tabla 1. Diagnóstico de TVP por medio de CUS de 2 y 3 puntos

Equipo	Transductor lineal de alta frecuencia Transductor curvo Transductor doppler
Posición del paciente	Posición de Trendelenburg invertida, cama inclinada a 20° Flexión de rodilla de 20 a 30° y rotación externa de la cadera de 30° (posición de rana) Para la valoración de la vena poplítea también se puede colocar al paciente en decúbito prono
Técnica de evaluación	Diferenciación adecuada de arterias de venas · Las venas se comprimen más fácilmente · Las arterias, a diferencia de las venas, no contienen válvulas · Las arterias tienen una pared más gruesa, son pulsátiles y pueden tener aterosclerosis. Se usa la imagen 2-D con compresión: · Colocar el indicar de la sonda hacia el lado derecho del paciente · La técnica de tres puntos evalúa la unión de las venas femoral común y la safena mayor, la vena femoral y la poplítea y la vena safena mayor. · La técnica de dos puntos examina la unión de las venas femoral común y safena mayor y la vena poplítea. La vena femoral común es el vaso medial inferior al ligamento inguinal, generalmente se extiende 2 cm proximal y 2 cm distal al punto de unión entre las venas femoral común y safena mayor • Con el indicador apuntando a la derecha del paciente, la vena poplítea se ubica en el campo cercano de la imagen y está ubicada más hacia posterior con respecto a la arteria poplítea. El examinador debe tomar imágenes de los 3 puntos para luego aplicar fuerza hacia abajo con el transductor, en un intento de comprimir completamente la vena.
Diagnóstico	En ausencia de TVP, las paredes de la vena deben colapsan totalmente, se oblitera por completo la luz de la vena, y la arteria adyacente puede deformarse con la compresión también Si la vena no es comprimible indica la presencia de TVP. Hay que notar el grado de oclusión, su irregularidad y heterogeneidad.
Trombo	· Trombo agudo: va desde aspecto anecoico a hipoecoico, mal adherido, textura esponjosa, la vena está dilatada · Trombo crónico: aspecto hiperecoico o muy ecogénico, bien adherido, textura rígida, calcificaciones, la vena se presenta contraída, colaterales grandes, paredes venosas engrosadas.

Referencia: Canty D, Mufti K, Bridgford L, Denault A. Point-of-care ultrasound for deep venous thrombosis of the lower limb.