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Infección por virus de la hepatitis E: manifestaciones clínicas y diagnóstico

Infección por virus de la hepatitis E: manifestaciones clínicas y diagnóstico

Autora principal: Michelle Mou Keng

Vol. XVII; nº 12; 480

Hepatitis E Virus Infection: Clinical Manifestations and Diagnosis

Fecha de recepción: 31/05/2022

Fecha de aceptación: 28/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 480

Autores

1) Michelle Mou Keng. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

2) Jorge Andrés Herrera Corrales. Hospital México, San José, Costa Rica.

3) Karina Quirós Chaves. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es la causa más común de hepatitis viral aguda en todo el mundo, logrando infectar hasta 900 millones de personas a nivel mundial.  Se han identificado ocho genotipos de los cuales el VHE1, VHE2, VHE3 y VHE4 son capaces de infectar a los seres humanos. El VHE1 y VHE2 son patógenos humanos que se transmiten principalmente por vía fecal-oral, mientras que el VHE3 y VHE4 son autóctonos de países desarrollados y se transmiten por vía zoonótica, con el consumo de alimentos contaminados, siendo el principal reservorio de estos el cerdo.

Se trata de un virus ARN, de la familia Hepeviridae, cuya célula blanco es el hepatocito. Su periodo de incubación es de 15 a 60 días, con una media de 40 días y en la mayoría de los casos, la infección es autolimitada y asintomática. La mayoría de pacientes inmunocompetentes no requieren de tratamiento, no obstante, las mujeres embarazadas son un grupo de riesgo importante asociando alta tasa de mortalidad y complicaciones como eclampsia, hemorragias y falla hepática. Al contrario, la infección crónica usualmente se ve en pacientes inmunocomprometidos.

Las manifestaciones clínicas no se limitan al hígado, este virus puede afectar otros órganos y sistemas principalmente a nivel neurológico, renal y hematológico. Se debe sospechar VHE en pacientes con hepatitis aguda sintomática, evidencia bioquímica de hepatitis o en hepatópatas crónicos descompensados.

La serología puede ser suficiente para el diagnóstico en pacientes inmunocompetentes, pero en inmunocomprometidos se necesita detección del virus en sangre y/o heces. La detección de ARN-VHE en sangre o heces es considerado el “Estándar de oro” para la detección de la infección por VHE. La infección por hepatitis A, es clínicamente indistinguible de la hepatitis E, por lo que el diagnóstico requiere de pruebas serológicas y moleculares.

Palabras clave: hepatitis E, genotipo, zoonosis, diagnóstico

Abstract

Hepatitis E virus (HVE) infection is the most common cause of acute viral hepatitis worldwide, infecting up to 900 million people worldwide. Eight genotypes have been identified, of which HEV1, HEV2, HEV3, and HEV4 are capable of infecting humans. HEV1 and HEV2 are human pathogens that are transmitted mainly by the fecal-oral route, while HEV3 and HEV4 are endogenous from developed countries and are transmitted via the zoonotic route, with the consumption of contaminated food, in which the main reservoir is the pig.

It is an RNA virus of the Hepeviridae family, whose target cell is the hepatocyte. Its incubation period varies from 15 to 60 days, with an average of 40 days. In most cases, the infection is self-limited and asymptomatic. Most immunocompetent patients do not require treatment, however, pregnant women are an important risk group with a high mortality rate and associated complications such as eclampsia, hemorrhage and liver failure. On the contrary, chronic infection is usually seen in immunocompromised patients.

The clinical manifestations are not limited to the liver, this virus can damage other organs and systems, such as the nervous, renal and hematological systems. VHE should be suspected in patients with symptomatic acute hepatitis, biochemical evidence of hepatitis, or in chronic decompensated liver disease.

Serology may be sufficient for diagnosis in immunocompetent patients, but detection of the virus in blood and/or feces is needed in immunocompromised patients. The presence of HEV-RNA in blood or feces is considered the «Gold Standard» for the detection of HEV infection. Hepatitis A infection is clinically indistinguishable from hepatitis E, therefore, diagnosis requires serological and molecular tests.

Keywords: hepatitis E, genotype, zoonoses, diagnosis

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los presentes autores del artículo titulado como: “Infección por virus de la hepatitis E: manifestaciones clínicas y diagnóstico/Hepatitis E Virus Infection: Clinical Manifestations and Diagnosis”, declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés relacionado al presente artículo.  La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Declaramos que el manuscrito es original y no contiene plagio. Además, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en ninguna otra revista.  Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. El presente artículo no hace alusión a datos de ningún paciente, es meramente una revisión bibliográfica, por lo que no requiere la preservación de la identidad de ningún individuo.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.

INTRODUCCIÓN

La importancia de reconocer la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) radica en que se reconoce ahora como la causa más común de hepatitis viral aguda en todo el mundo. Estudios de seroprevalencia sugieren que hasta un tercio de la población mundial se infectará en algún momento de su vida (1).

Pese a esto, la mayoría de las infecciones no se reconocen o se diagnostican erróneamente. En aquellos pacientes que desarrollan síntomas, la mayor parte experimentará una hepatitis aguda autolimitada, con tasas de mortalidad general  que oscilan entre el 0,2% y el 4%. Sin embargo, la misma puede progresar a hepatitis grave e insuficiencia hepática, especialmente en mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades hepáticas crónicas subyacentes, donde la mortalidad puede ser significativamente mayor de hasta el 25% (1,2).

Por otra parte, en personas inmunodeprimidas, incluidos los receptores de trasplantes, pacientes con VIH y pacientes que reciben quimioterapia por neoplasias malignas hematológicas, puede ocurrir infección crónica (1).

Se debe sospechar VHE en pacientes con hepatitis aguda sintomática, evidencia bioquímica de hepatitis o en hepatópatas crónicos descompensados. La serología puede ser suficiente para el diagnóstico en pacientes inmunocompetentes, pero en inmunocomprometidos se necesita detección del virus en sangre y/o heces (3).

El tratamiento del VHE no forma parte de los objetivos del presente artículo, pero cabe resaltar que, afortunadamente, en la gran mayoría de los casos, la infección aguda por VHE puede curarse espontáneamente y no requiere ningún tratamiento específico (2). Las estrategias de prevención son distintas en países desarrollados y no desarrollados, en los primeros, la prevención se basa en evitar la carne de cerdo poco cocida, mientras que, en los países en desarrollo, la prevención se basa en proporcionar agua potable y mejoramiento de las estructuras sanitarias (3).

Este trabajo busca presentar las principales características epidemiológicas y clínicas del VHE,  que le permitan al lector conocer de forma concisa la evidencia  más actualizada  que  permita llegar a un diagnóstico certero de  esta patología.

METODOLOGÍA

La presente investigación consiste en una revisión bibliográfica de carácter descriptivo sobre el virus de la hepatitis E, su epidemiología, virología, manifestaciones clínicas y diagnóstico. Este artículo ha sido elaborado tomando como referencia la información contenida en las bases de datos disponibles en el Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información de la Universidad de Costa Rica y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social, tales como: Clinical Key, Cochrane, Sciencedirect, PubMed, Uptodate, entre otros. La búsqueda de referencias se limitó principalmente a los artículos publicados en el periodo comprendido del 2012 hasta 2022. Las palabras clave empleadas para la búsqueda fueron: “hepatitis E”, “virus de la hepatitis E”, “diagnóstico”, “infección viral”, “embarazo”. Se incluyeron aquellos artículos de tipo reportes de caso, meta-análisis, investigaciones observacionales, y revisiones bibliográficas en los idiomas español e inglés. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieron con estos criterios, por ejemplo, los artículos que no se encontraban dentro del periodo de publicación establecido y los que fueron escritos en idiomas diferentes a los ya mencionados. En total, se obtuvieron 21 artículos que cumplieron con todos los criterios y finalmente, se utilizaron 16 para la elaboración de esta investigación.

DISCUSIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que alrededor de un tercio de la población mundial, más de 2 billones de personas, habita en una zona endémica del VHE. Sin embargo, la prevalencia global de personas que realmente han estado infectadas corresponde al 12.47%, aproximadamente 900 millones de habitantes (4). Los continentes con la mayor seroprevalencia son África y Asia, lo cual se ha atribuido al consumo de aguas contaminadas (4,5,6).

Dentro de los 8 genotipos de VHE que han sido identificados en la especie Orthohepevirus A, los tipos VHE1, VHE2, VHE3 y VHE4 son capaces de infectar a los humanos (2). Cada genotipo  posee características distintas en cuanto a su huésped, vía de transmisión y distribución global (7). El VHE1 y VHE2 son patógenos humanos que se transmiten principalmente por vía fecal-oral en países en vías de desarrollo, a través de la ingesta de agua contaminada o por transmisión vertical (7). El VHE1 es la causa principal de epidemias recurrentes en países de África, Asia y América Latina. El VHE2 ha sido responsable de brotes en México, Nigeria, Sudán y Namibia (6,7). Ambos genotipos ocurren con mayor frecuencia en hombres, durante la adolescencia (entre los 15 y 30 años) y son autolimitados (7). Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se documenta alrededor de 3.3 millones de casos sintomáticos de hepatitis E y 44000 muertes asociadas (7).

Por el contrario, los genotipos VHE3 y VHE4 son autóctonos de los países desarrollados y se transmiten principalmente por vía zoonótica, con el consumo de alimentos contaminados, siendo los principales animales que actúan como reservorios el cerdo, venado y jabalí (2). Asimismo, se ha documentado la transmisión por vía parenteral por transfusiones sanguíneas (7). Los genotipos restantes se restringen a jabalíes (VHE5 y VHE6) y camellos (VHE7 y VHE8). También se han documentado casos de infección de VHE7 en humanos (7).

Las tasas de infección de VHE son más altas en las personas mayores de 50 años, sin diferencias significativas entre géneros (7). Además, se ha identificado un riesgo ocupacional, en donde los granjeros y el personal veterinario tienen una prevalencia mayor de la infección sobre la población general (8).

Asimismo, el VHE ha causado 70000 muertes anuales por falla hepática aguda (9). Las mujeres embarazadas son la población más afectada, siendo la infección por VHE el agente viral hepático con la mayor tasa de mortalidad (de hasta un 25%) por falla hepática en esta población (10). Este virus es la causa de 2400 a 3000 muertes fetales anuales (10).

VIROLOGÍA

El VHE es parte de la familia Hepeviridae, del género Orthohepevirus, el cual contiene cuatro especies (de A a D) (1,11). Es un virus pequeño, no encapsulado, de 27-34 nm de diámetro, con cápside icosaédrica (6). El genoma del virus consiste en ácido ribonucleico (ARN) de cadena sencilla, lineal, de 7.2 kb y con polaridad positiva. Además, cuenta con tres marcos de lectura abierta (open reading frame): ORF1, ORF2 y ORF3 (3,8). El ORF1 es responsable de la replicación del ARN y codifica proteínas no estructurales. El ORF2 codifica las proteínas estructurales que forman la cápside y el ORF3 se encuentra únicamente en el virus envuelto que viaja en la sangre y es responsable de la replicación viral, supervivencia y extrusión de las células (3,6,8).

Las partículas virales se envuelven con la envoltura lipídica de las membranas celulares del huésped, lo que les permite evadir la respuesta inmune de tipo humoral (1,8). La célula blanco de este virus es el hepatocito. A nivel del hepatocito, el virus es liberado con una bicapa lipídica transitoria que se va perdiendo durante el paso a través del conducto biliar y el intestino, llegando a ser excretado en las heces como una partícula viral desnuda (8,11). La partícula desnuda es resistente a varias condiciones ambientales adversas. Por ejemplo, puede sobrevivir a temperaturas menores de 56 ºC, mas no a temperaturas mayores de 60 ºC, es resistente al pH ácido y alcalino y al proceso de congelación-descongelación (8).

PATOGENIA

La transmisión del VHE puede ocurrir mediante la ingesta de agua o alimentos contaminados, mediante transfusión de productos sanguíneos, trasplante de órganos sólidos y en el contexto de transmisión perinatal. Existe una correlación entre los distintos genotipos de este virus y la ruta de transmisión de los mismos (5,6). Los mecanismos de transmisión no son del todo conocidos, sobre todo en las vías de transmisión menos comunes como son las  transfusiones sanguíneas, persona a persona y en el  trasplante de órganos (7). En el siguiente apartado se detallan las distintas vías de transmisión del VHE y sus correlaciones con los distintos genotipos, ya que estos presentan patrones de transmisión selectivos como ya se mencionó.

La transmisión de los genotipos VHE1 y VHE2 ocurre principalmente por la ruta fecal-oral, o por la ingesta de agua contaminada en áreas endémicas (1,5,11,12). Cabe mencionar, que históricamente la ruta de transmisión más común corresponde a la trasmisión fecal-oral y a la ingesta de agua contaminada; en lugares en donde la higiene y condiciones sanitarias son deficientes (2,7). Tomando en cuenta lo anterior, son factores de riesgo reconocidos el acceso limitado a servicios esenciales de suministro de agua, saneamiento, higiene y salud;que permite que los virus excretados en las heces de las personas infectadas lleguen al suministro de agua de bebida (11). Hasta el momento, no se comprende con totalidad la manera en la que los viriones del VHE logran vencer la barrera intestinal y alcanzar el hígado. Sin embargo, se infiere que los viriones infectan primeramente a los enterocitos, en donde se multiplican, y posteriormente partículas semi-encapsuladas son excretadas al torrente sanguíneo, consecuentemente infectando a los hepatocitos (7).

La transmisión zoonótica, asociada a la ingesta de alimentos contaminados se ha asociado a los genotipos VHE3 y VHE4; y representa la principal vía de transmisión en países desarrollados (1,5,12). Entre los reservorios identificados se encuentran los cerdos, jabalíes, ciervos y conejos.. Donde los cerdos son el principal reservorio, y las infecciones autóctonas son causadas por el consumo de carne poco cocinada o el contacto con cerdos y animales salvajes. (7) Esta teoría ha sido validada por la alta seroprevalencia (anti-VHE), en individuos exposición ocupacional a animales (5). Otros genotipos como VHE5 y VHE6, han sido asociados a jabalíes. Mientras el genotipo VHE7 y VHE8, se encuentran presente en camellos. Sólo VHE7 ha sido ligado a prácticas de consumo de carne de camello en el Medio Oriente (7).

La transmisión persona a persona es sumamente infrecuente, no obstante se ha identificado transmisión mediante la transfusión de productos sanguíneos, sobre todo en áreas endémicas (5,6). Muchos países europeos, China y Japón han reportado casos de hepatitis E por transfusiones sanguíneas, asociadas a VHE3 y VHE4 predominantemente. Estos casos suelen causar infección asintomática o moderada. Además, es posible una afección crónica en individuos inmunocomprometidos (6). En estos últimos, se han reportado casos de hepatitis E ocasionados por VHE3,VHE4 y VHE7, como lo son recipientes de órganos trasplantados o en pacientes infectado por VIH (6).

En cuando a la transmisión perinatal, existe data limitada sobre infecciones transmitidas de madre a infante. Sin embargo, es bien conocido que el VHE1 es el genotipo identificado y particularmente mortal en la población gestante. No existe data disponible sobre infección de VHE4 en embarazadas y un estudio reciente demostró que VHE1 se reproduce más eficientemente que VHE3 en vivo, en explantes de tejido de decidua basal y placenta fetal (13,14). Por lo que se reconoce que la placenta corresponde a un sitio de replicación viral del VHE y existen múltiples reportes de casos en los que se ha identificado transmisión vertical, con reportes de una transmisión del 100% en casos de madres infectadas durante el tercer trimestre (5,6,7). Estos casos se relacionaron con riesgo substancial de morbilidad y mortalidad infantil; no obstante, la contribución epidemiológica a la enfermedad aparenta ser mínima. La transmisión ligada a leche materna no es clara como posible ruta de transmisión. Sin embargo, existe suficiente preocupación como para desalentar la lactancia materna entre las madres con infección por VHE confirmada hasta que se disponga de más datos. En un informe de caso, se aisló VHE en la leche materna durante la fase aguda infección (5).

Tomando en consideración las distintas modalidades de transmisión y su frecuencia, en regiones endémicas donde la mayoría de las infecciones  están relacionadas al consumo de agua no potable, la estrategia de prevención primaria consiste en mejorar el saneamiento y  de las facilidades de agua potable. En áreas donde predomina la transmisión zoonótica, la infección se puede prevenir asegurando una adecuada cocción de productos alimenticios (productos cárnicos) en particular cerdo y  de caza. (1). Finalmente, en términos generales los viajeros a regiones endémicas (p. ej., Asia, África, Oriente Medio y América Central) deben seguir las precauciones generales utilizadas para la prevención de la “diarrea del viajero”. Estas incluyen evitar la ingesta de agua si se desconoce su pureza, evitar alimentos de vendedores ambulantes, mariscos crudos o poco cocidos, la carne o los productos derivados del cerdo y las verduras crudas. Los viajeros a Europa también deben evitar las salchichas de cerdo/jabalí crudas o poco cocidas u otras carnes de animales salvajes (p. ej., conejo) que no hayan sido cocinadas adecuadamente (4).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Infección aguda

El periodo de incubación del VHE es de 15 a 60 días, con una media de 40 días (13). En la mayoría de los casos, la infección es autolimitada y asintomática (8,13). La fase prodrómica dura hasta una semana, y puede acompañarse de síntomas poco específicos (14). Los principales signos y síntomas son: fiebre, dolor abdominal, vómitos y náuseas, hiporexia, malestar general y hepatomegalia (2,13). La coluria e ictericia marcan el inicio de la fase ictérica, la cual puede estar presente por días, semanas e incluso meses (3). Se documenta que hasta un 75% de las infecciones agudas por VHE presenta ictericia (8). En los exámenes de laboratorio es probable encontrar aumento de la bilirrubina sérica, aumento moderado de la fosfatasa alcalina y elevación de las transaminasas hepáticas, con niveles de ALT muy elevados (1000-3000 IU/L), dependiendo del momento del diagnóstico (3,13). Otros síntomas menos frecuentes son: diarrea, artralgia, prurito y urticaria (5). Generalmente los genotipos VHE1 y VHE2 causan una presentación de hepatitis aguda más evidente, sin embargo, los tipos VHE3 y VHE4 pueden desencadenar una infección mucho más severa en los pacientes de mayor edad o con hepatitis crónicas de fondo (falla hepática aguda sobre crónica, FHAC) (2). Sin embargo, las complicaciones graves son menos frecuentes en los genotipos VHE3 y VHE4 (10).

La vasta mayoría de los pacientes infectados inmunocompetentes no requiere de tratamiento, no obstante, las mujeres embarazadas son un grupo de riesgo importante (2). Las infecciones agudas por VHE1 en estas pacientes se relacionan con una alta tasa de mortalidad y pueden asociar eclampsia, complicaciones hemorrágicas y falla hepática. El riesgo fetal incluye hipoglicemia, hepatitis y muerte neonatal (2). La tasa de falla hepática por VHE en mujeres embarazadas es de 30-100% comparada al 0.5% de la población general (13).

En los casos de FHAC, las manifestaciones clínicas corresponden al deterioro agudo de la función hepática, asociado a complicaciones como ascitis, encefalopatía hepática y coagulopatía. El FHAC se presenta en un 0.5 a 4% de los casos de infección por VHE y presenta una mortalidad de hasta 70% en algunos reportes (1,8).

Infección crónica

Se define como infección crónica la detección de ARN-VHE en sangre o heces por más de 6 meses (5). Aquellos pacientes inmunocomprometidos que no logren combatir la infección de VHE3 y VHE4 desarrollarán hepatitis crónica y cirrosis. (8,15). Dentro de este grupo destacan los pacientes con enfermedades malignas hematológicas, pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos y los pacientes VIH positivos con conteos de CD4 <250/mm3 (1,3). Hasta el momento, no se ha observado infección crónica por VHE1 y VHE2 (2).

La fatiga es el síntoma más frecuente en la hepatitis crónica por VHE, sin embargo, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y pueden o no presentar un leve aumento de las enzimas hepáticas (1). La ictericia en estos casos es rara (3). No obstante, la infección crónica ocasiona daños estructurales a nivel hepático, que incluye: nódulos, fibrosis, remodelación hepática y consecuentemente, cirrosis (2,5). Se estima que el 10% de los pacientes desarrolla cirrosis en los 2 a 5 años posteriores a la infección crónica por VHE (2).

Manifestaciones Extrahepáticas

Aparte del daño hepático ya mencionado, varios órganos y sistemas también se ven afectados por la infección por VHE (1,2,9,11). En cuanto a las manifestaciones neurológicas, se ha documentado la asociación con síndrome de Guillain-Barré, neuralgia amiotrófica, encefalitis, mielitis, miositis, neuritis vestibular, neuropatía periférica y parálisis de Bell (2,8,9,14). La patogénesis entre los desórdenes neurológicos y el VEH no está clara, sin embargo, los estudios apuntan a que existe algún grado de neurotropismo por parte del VHE y se plantea un mecanismo inmunológico de reacción cruzada contra la mielina y las células de Schwann, más el daño neuronal directo (9,16).

Asimismo, se ha descrito daño renal asociado a la infección por VHE, principalmente causado por el genotipo VHE3 (1,2). Se ha documentado proteinuria, glomerulonefritis membranoproliferativa con o sin crioglobulinemia, nefropatía por IgA y nefroangioesclerosis (1,14). Las manifestaciones renales se presentan tanto en las infecciones agudas como en las crónicas, así como en los pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos (1,8).

Por otro lado, la principal manifestación hematológica asociada al VHE es la trombocitopenia. Afortunadamente, esta no suele ser severa ni suele requerir de tratamiento (2). Otros reportes de caso han descrito la presencia de anemia aplásica, anemia hemolítica autoinmune y aplasia pura de serie roja (1,8). Finalmente, la  pancreatitis aguda se ha asociado al VHE en el sur de Asia, siendo el VHE1 el genotipo responsable (11). A pesar de que no se cuenta con una fuerte evidencia al respecto, el dolor epigástrico severo debe hacer sospechar de pancreatitis aguda en los pacientes con infección con VHE (2,8,11).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de VHE debe considerarse en pacientes que presentan hepatitis aguda o crónica que no puede explicarse por otras causas (5). La elevación de enzimas hepáticas, en especial una elevación de AST > 300 IU/L; o la descompensación de hepatitis crónica sin etiología aparente, son motivos suficientes para sospechar un diagnóstico por VHE (1). Las guías de la European Association for the Study of the Liver (EASL), brindan una serie de recomendaciones y sugerencias sobre la selección de individuos en los que se debería considerar infección por VHE.  Entre ellas, se recomienda considerar a la hepatitis E como un importante diagnóstico diferencial en los pacientes con daño hepático inducido por el uso de fármacos. Además, estipula que es recomendable realizar los estudios pertinentes para pacientes que regresan de áreas endémicas, en caso de desarrollo de sintomatología. La realización de cribado para donadores de sangre con técnicas de amplificación nucleica (NAT) también es avalado por la EASL (6).

Debido a las manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad, se recomienda realizar estudios por Hepatitis E, sin importar los niveles de enzimas hepáticas, a pacientes que desarrollen síndrome de Guillain-Barré o neuralgia amiotrófica. O bien, se debe considerar como posible diagnóstico en todo individuo que presente elevación de enzimas hepáticas asociado a déficit neurológico agudo (1). Es particularmente importante considerar el diagnóstico en grupos que están en riesgo de desarrollar enfermedad hepática rápidamente progresiva, como mujeres embarazadas, pacientes con enfermedad hepática subyacente, receptores de trasplantes de órganos sólidos y aquellos con neoplasias malignas hematológicas (5,6). Por lo que las guías EASL refieren es imperativo estudiar a estas poblaciones por hepatitis E en caso de brotes de enfermedad hepática crónica, y en el caso de pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas o receptores de sangre con anomalías en enzimas hepáticas (6).

Como ya se mencionó el periodo de incubación de la infección por VHE suele ser de 2 a 6 semanas aproximadamente. Como sucede en otras formas de hepatitis, ocurre viremia durante el periodo de incubación, ocasionando elevación de anticuerpos IgG e IgM (15). En el momento del diagnóstico, es posible observar elevación de transaminasas hepáticas, se puede detectar ARN-VHE y anti-VHE IgM, seguidos de anticuerpos anti-VHE IgG. La aparición de anticuerpos anti-VHE en suero coincide con el período en el que se elevan las transaminasas en suero (8). Los anti-IgM positivos en suero se consideran un marcador importante de infección aguda. Estos pueden permanecer positivos por un corto período de tiempo (aproximadamente 3-4 meses), en ocasiones pueden persistir positivos durante un año (2). Los anti-IgG generalmente se desarrollan simultáneamente con los anti-IgM posterior a una   infección y pueden permanecer positivos durante años, lo que puede indicar ya sea una infección reciente, o una previa (6,16). Es importante reconocer, que la detección de IgM anti-VHE y títulos crecientes de anticuerpos IgG anti-VHE por sí solos no son suficientes para el diagnóstico definitivo, ya que muchos ensayos comerciales tienen una especificidad insuficiente para estos anticuerpos. Además, la IgM anti-VHE puede desaparecer o aún no convertirse positivo hasta que se tome una muestra para el diagnóstico de infección por VHE. Asimismo, se ha sugerido que tener títulos de IgG anti-VHE < 7 unidades/ml es insuficiente para prevenir infecciones agudas o crónicas a futuro (2). Por lo tanto, se necesitan otros métodos confirmatorios definitivos para realizar el diagnóstico de hepatitis E (2,5).

La detección de ARN-VHE en sangre o heces es considerado el “Estándar de oro” para la detección de la infección por VHE. Este es detectable  incluso antes de que el paciente se vuelva clínicamente sintomático y puede persistir durante casi 4 semanas en la sangre y 6 semanas en las heces (2,6). Posee una sensibilidad del 97% y una especificidad del 94% (16). A pesar de ser el método más específico para establecer enfermedad por VHE, su utilidad es limitada por su alto costo económico, el requerimiento especializado de instrumentación y expertos; así como los recursos limitados que presentan distintas zonas con elevada carga epidemiológica de la enfermedad (6).

En general, en casos de sospecha de infección aguda, el método de prueba inicial corresponde al inmunoanálisis enzimático (ELISA) de anti-VHE IgM (5). En caso de ser positivo, se deben realizar pruebas confirmatorias si se encuentran disponibles, por los motivos previamente mencionados. Las pruebas de confirmación pueden incluir una prueba IgM alternativa, evidencia de títulos crecientes de IgG (cambio de más de 5 veces en 2  semanas) o la detección de ARN-VHE en suero o heces (5,6). En el caso de ser negativos, se podría descartar infección reciente. Sin embargo, si persiste la sospecha de infección por VHE, se recomienda la repetición de la prueba o la realización de análisis de ARN-VHE (5). La recomendación anterior aplica a individuos inmunocompetentes. En el caso de individuos inmunocomprometidos, la detección de ARN-VHE en sangre y/o heces posee especial relevancia. Debido a la respuesta inmune deficiente que presentan, existe una alta tasa de anticuerpos anti-VHE falsos negativos. Por lo que se recomienda que ante un resultado de IgM anti-VHE negativo, es necesario la realización de análisis ARN-VHE. Para descartar el diagnóstico en este grupo, ambas pruebas (tanto IgM , como ARN-VHE) deben estar negativas (5,6).

En pacientes con sospecha de infección crónica por VHE, la detección del ARN-VHE en suero corresponde al pilar diagnóstico. Siendo este positivo en suero y /o heces, durante más de 6 meses, se confirma el diagnóstico de hepatitis E crónica. La replicación persistente de VHE tanto IgG como IgM anti-VHE permanecen negativos en la mayoría de casos (11). Consecuentemente, las pruebas de anti-IgG  y anti-IgM poseen una utilidad limitada en el diagnóstico de la infección crónica.  Adicionalmente , la detección de ARN-VHE juega un papel importante para la valoración de la efectividad de los antirretrovirales; realizándose mensualmente durante 3 meses (6).

Los diagnósticos diferenciales a considerar son amplios, incluyen aquellas enfermedades (infecciosas, no infecciosas, autoinmunes y metabólicas) que ocasionen elevación de transaminasas hepáticas; con o sin síntomas de hepatitis .Entre las causas infecciosas,  es importante incluir al resto de hepatitis. Sobre todo la hepatitis A, la cual es clínicamente indistinguible de la hepatitis E, por lo que el diagnóstico requiere de pruebas serológicas y moleculares (5,8). Como ya se mencionó, la toxicidad hepática, sobre todo la inducida por fármacos, es un importante diagnóstico diferencial a considerar sobre todo en la población adulta mayor. Otras causas de toxicidad incluyen alcohol, toxinas de suplementos herbales u otras drogas ilícitas. Finalmente, entre las causas hepáticas de etiología metabólica, cabe mencionar la esteatohepatitis no alcohólica, la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de alfa-1-antitripsina (5).

CONCLUSIONES

Hasta el momento, se han descubierto ocho genotipos del VHE, de los cuales cuatro son capaces de infectar al ser humano. Cada genotipo presenta características específicas de vía de transmisión, huésped, reservorio y distribución global lo cual puede facilitar su distinción. La patogénesis de la enfermedad involucra interacciones complejas a nivel molecular que aún continúan en investigación. Aunque en la mayoría de los casos la infección es autolimitada, es importante considerar que los pacientes inmunocomprometidos y las embarazadas tienen mayor riesgo de desarrollar hepatitis crónica y complicaciones. El personal médico debe tomar en cuenta que las manifestaciones clínicas no se limitan al hígado y que la infección se ha asociado a trastornos neurológicos, renales y hematológicos. El estándar de oro para el diagnóstico de este virus es la detección de ARN-VHE en sangre o heces, sin embargo, esta prueba presenta varias limitaciones como su alto costo económico, requerimiento de instrumentación y personal especializados y baja accesibilidad a la prueba por recursos limitados de las zonas más afectadas por la infección. 

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