Utilidad de los péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca
RESUMEN
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad prevalente siendo un motivo frecuente de consulta. La insuficiencia cardiaca es una entidad compleja y en ocasiones es difícil establecer un diagnóstico adecuado, ya que sus signos y síntomas se pueden solapar con el de otras enfermedades. Los péptidos natriuréticos aumentan significativamente en enfermos con insuficiencia cardíaca y tienen un alto valor predictivo negativo. Si el valor de BNP es bajo, por debajo de 100 pg/ml descarta la insuficiencia cardiaca, mientras que si los valores son por encima de 400 pg/ml apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
AUTORES
Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.
Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo
PALABRAS CLAVE: insuficiencia cardiaca, Péptidos natriuréticos, NT-proBNP, Diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardiaca (IC) se está convirtiendo en un importante problema de salud pública en nuestro país, debido a la alta prevalencia que se estima en torno al 16% en los mayores de 75 años, generando aproximadamente 100.000 hospitalizaciones al año. Esto es debido tanto al envejecimiento de la población, así como al aumento de la supervivencia en otras enfermedades crónicas. El papel que tenemos como médicos es importante para saber identificar bien esta enfermedad, para iniciar un adecuado tratamiento para mejorar el pronóstico y así disminuir los ingresos hospitalarios por descompensaciones cardíacas y la mortalidad.
La insuficiencia cardiaca es una entidad compleja y resulta, en ocasiones es difícil establecer un diagnóstico adecuado, utilizando sólo sus criterios clínicos se pueden recoger hasta un 50% de falsos positivos. Esto se debe, a que sus signos y síntomas guías como pueden ser disnea, edemas de tobillos… a veces no son específicos, y en algunos casos son muy leves, dificultándonos un diagnóstico correcto. Y en pacientes que presentan otros enfermedades crónicas, como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); obesidad… los signos y síntomas se solapan pudiéndonos relacionar con enfermedades previas. Por todos estos motivos la insuficiencia cardiaca es una enfermedad que se puede llegar a sobrediagnosticar o infradiagnosticar si nos centramos sólo en los criterios clínicos.
En cualquier situación de insuficiencia cardíaca, el corazón intenta mantener su función mediante mecanismos de adaptación a corto/medio plazo, en especial el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona y, a largo plazo los fenómenos de hipertrofia ventricular. Estos mecanismos, aunque al principio son útiles, a largo plazo son perjudiciales por empeorar la situación hemodinámica del paciente. Para intentar compensar este exceso de activación los péptidos natriuréticos son liberados por el miocardio, con el fin de proteger al organismo frente a la expansión de volumen.
Los péptidos natriuréticos son los agentes buenos de la activación neurohormonal en cuanto al desarrollo de la insuficiencia cardiaca por sus acciones diuréticas, vasodilatadoras, natriuréticas y supresoras del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Actualmente se conocen cuatro tipos:
- ANP (péptido natriurético atrial o tipo A), que fue el primero en diagnosticarse. Es secretado por el miocardio auricular en respuesta a la dilatación o al aumento de presión de las aurículas cardiacas.
- BNP, es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la dilatación o al aumento de presión en los ventrículos cardiacos
- CNP; cuyo origen es el endotelio y con un efecto fundamentalmente local.
- Tipo D, se ha aislado recientemente en serpientes.
La mayor estabilidad del BNP y de su pro-hormona (pro-BNP) han hecho posible su uso como marcadores de la insuficiencia cardiaca. El BNP es un péptido formado por 32 aminoácidos, y similar estructuralmente al ANP (péptido natriurético atrial o tipo A). Es sintetizado como una pro-hormona, pro-BNP. Tras la estimulación por los cardiomiocitos, el pro-BNP es escindido por una proteasa en pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) y la hormona biológicamente activa BNP: Ambos péptidos son liberados a la circulación sanguínea por lo que se pueden detectar en el plasma sanguíneo. La vida media biológica del NT-proBNP es de 60-120 minutos y la de BNP de 20 minutos.
En pacientes con insuficiencia cardiaca, las concentraciones plasmáticas de BNP y pro-BNP están elevadas, debido a que el sistema hormonal cardiaco se activa al incrementarse el estiramiento de la pared. Es producido tanto por las aurículas como por los ventrículos. Las concentraciones de BNP se incrementan de forma sustancial en respuesta a la sobrecarga cardiaca crónica. EL principal estimulo que controla la síntesis y liberación de BNP de las aurículas y ventrículos es el estrés de pared. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la cantidad de BNP liberado es directamente proporcional a la expansión de volumen ventricular, la sobrecarga de presión y el estrés de pared ventricular.
Hay factores fisiológicos que pueden afectar a las concentraciones de los péptidos como el ritmo circadiano, la edad, el sexo, el ejercicio, y la postura corporal, así como algunos fármacos: diuréticos, IECAs, agonistas adrenérgicos, hormonas tiroideas, esteroides, y la ingesta de sodio. Y también debemos tener en cuenta que existen otras patologías donde los niveles de BNP también pueden estar elevados como insuficiencia renal, isquemia miocárdica, hipoxemia, Tromboembolismo Pulmonar….
Como ya hemos dicho en ocasiones resulta difícil en la consulta diferenciar si una disnea es de origen cardiaco o pulmonar, especialmente cuando el paciente presenta otras enfermedades crónicas, como puede ser la EPOC, en estas ocasiones está indicado la petición del BNP para identificar si la causa es cardiológica. Si el valor de BNP es bajo, por debajo de 100 pg/ml descarta la insuficiencia cardiaca, ya que el valor predictivo negativo es muy alto para excluir la enfermedad, mientras que si los valores son por encima de 400 pg/ml apoyan la hipótesis de insuficiencia cardiaca.
La evidencia científica disponible respalda el empleo de la determinación de BNP en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, especialmente en las disneas de origen nuevo o brusco, dado su alto valor predictivo negativo. Así como las Guías Europeas para el Diagnóstico y Tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que también incluyen el BNP en el algoritmo diagnóstico de la IC junto a otros pruebas iniciales como el electrocardiograma, la radiografía de tórax y el ecocardiograma.
Y en la práctica clínica esta determinación va adquiriendo un papel importante de forma progresiva, especialmente en atención primaria y en urgencias, ya que se ha evidenciado que su empleo de forma rutinaria, junto a una correcta evaluación clínica, electrocardiográfica y radiológica reduce los diagnósticos erróneos de insuficiencia cardiaca.
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