Un paseo por las nubes. A propósito de un caso
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) se caracteriza por síntomas en un gran abanico de dominios: disregulación emocional, impulsividad, inestabilidad en las relaciones personales y disfunciones cognitivas. Aunque actualmente no se requiere que se presenten síntomas en todas estas áreas, por lo que los cuadros calificados de Trastorno Límite de Personalidad pueden ser muy heterogéneos.
AUTORES
Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Pilar Elías Villanueva. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Psiquiatría.
Estela Viñuales Luis. Médico Especialista en Psiquiatría.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Victoria Villaverde Royo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo
RESUMEN
Los estudios epidemiológicos realizados muestran una prevalencia de Trastorno Límite de Personalidad que oscila entre un 1-2%. Suele estar sobrediagnosticado en algunos ámbitos (urgencias y hospitalización psiquiátrica) e infradiagnosticado en otros (atención primaria). Suelen existir antecedentes de un entorno familiar desfavorable durante la infancia, los antecedentes psicopatológicos familiares y el abuso sexual infantil.
En pocos casos se consiguen resultados satisfactorios si no existe la participación en el proceso terapéutico de diversos profesionales y de diversos dispositivos, siendo difícil encontrar el equilibrio entre la negligencia terapéutica (“como no mejorará no vale la pena hacer nada”) y la sobreimplicación excesiva por parte del terapeuta. Cada paciente requiere un tipo de tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico individualizado y específico. El objetivo del tratamiento debe ser mejorar al máximo el funcionamiento del paciente, aunque muchas veces esta mejoría es escasa y/o transitoria, existen evidencias de que el tratamiento psicofarmacológico puede reducir algunos síntomas específicos de la enfermedad. El riesgo de suicidio consumado es elevado y conviene tenerlo siempre presente e informar al entorno del paciente.
PALABRAS CLAVE: Trastornos de personalidad, Trastorno límite de personalidad, Criterios DSM, Diagnóstico
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de personalidad (TP), según la definición propuesta por el DSM-IV son un patrón duradero de experiencias internas y de conducta que se desvía claramente de las expectativas de la cultura a la que pertenece el individuo, es pertinente e inflexible, aparece en la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y da lugar a malestar o deterioro.
Los trastornos de personalidad P representan formas de funcionar a largo plazo y no se limitan a episodios de enfermedad. No se diagnostica de un trastorno de personalidad en una persona que desarrolla cambios transitorios en la personalidad durante un episodio de depresión mayor o de psicosis. Pocas personas con trastorno de personalidad presentan exclusivamente rasgos del trastorno de personalidad diagnosticado, y suelen manifestar rasgos que pertenecen a varios de los tipos definidos. A veces esta patología es un auténtico cajón de sastre en donde enfermos que no son clasificables en otras entidades clínicas, pero cuyo denominador común son sus dificultades más o menos graves en las relaciones sociales.
En los estudios se ha encontrado que entre el 10-20% de la población general tiene un trastorno de personalidad, y esta prevalencia aumenta mucho más en las muestras de pacientes psiquiátricos. Estos trastornos suelen iniciarse en la adolescencia y se estabilizan al principio de la edad adulta. Los cambios de personalidad que aparecen tardíamente sugieren la presencia de una enfermedad mental mayor (p. e pródromos de una EQZ), una patología cerebral o un trastorno causado por una enfermedad médica o por los efectos de una sustancia.
Los trastornos de personalidad suelen ocasionar enormes problemas a los individuos y a la sociedad porque se asocian con frecuencia deterioro en el ajuste social, interpersonal y laboral, esto hace que se resientan la vida familiar, los matrimonios, el rendimiento académico y laboral. También se asocian a tasas aumentadas de utilización de los servicios sanitarios.
La clasificación de los trastornos de personalidad es la siguiente:
GRUPO A (trastornos raros-excéntricos): paranoide, esquizoide, esquizotípico
GRUPO B (trastornos dramáticos-emotivos): antisocial, limite, histriónico, narcisito
GRUPO C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo)
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 31 años, soltera que trabaja como azafata en una compañía aérea. Realizó estudios hasta BUP con buen rendimiento escolar.
Es la menor de una fratría de dos hermanas, existiendo escasa relación entre ellas. Actualmente vive con su madre tras la ruptura con su pareja.
Como antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre a los 64 años por un cáncer hepático y el suicidio de un tío paterno.
Tiene una situación laboral inestable, ha trabajado en varias compañías aéreas y según refiere la paciente, o le han despedido o no le han renovado el contrato. Ha realizado otros trabajos no cualificados (camarera en un pub, dependienta en tienda de ropa).
En cuanto a las relaciones sentimentales que ha tenido han sido siempre inestables y tortuosas.
Centrándonos en la historia psiquiátrica, constan antecedentes de trastorno de la conducta alimentaria, una anorexia nerviosa durante más de 10 años con dietas restrictivas y atracones. Consumidora de tóxicos (2 grs de heroína/semana). Varios intentos autolíticos, uno durante un ingreso hospitalario por ahorcamiento y otro por ingesta medicamentosa voluntaria tras ruptura sentimental. Interrupción voluntaria del embarazo tras una relación esporádica sin protección.
La evolución es negativa a pesar de los distintos tratamientos psicofarmacológicos prescritos, presentando actualmente fluctuaciones del estado de ánimo, alteraciones del comportamiento, conducta manipuladora en relación a la comida, resistencia a la recuperación ponderal, dismorfofobia, aumento de ansiedad basal, sentimientos crónicos de vacío y falta de interés por el futuro, siendo diagnosticada de Trastorno límite de personalidad con rasgos histriónicos de base y prescribiendo tratamiento con 2 antidepresivos (Fluoxetina 20 mg, Venlafaxina 150) y Topiramato 400 mg . Se le propone ingreso programado en Unidad de Trastorno de la Personalidad, pero la paciente lo rechaza.
La paciente acude de forma irregular a las citas programadas en el Centro de Salud Mental, solicitando consulta urgente en momentos de desbordamiento y ante situaciones estresantes ante conflictos familiares o laborales, lo que nos lleva a reflexionar sobre la dificultad de tratar a este tipo de pacientes si no existe la participación en el proceso terapéutico de diversos profesionales y de diversos dispositivos.
DISCUSIÓN
La definición del Trastorno Límite de Personalidad (TLP) según el DSM-IV es un patrón generalizado de inestabilidad en relaciones interpersonales, auto imagen, afectos y control de impulsos.
La etiopatogenia es compleja, existiendo muchas variables como:
- Ambientales o del desarrollo: padres sobre protectores o negligentes; experiencias traumáticas en la infancia; desarrollo psicológico estancado o deteriorado (separación/individualización); adopción, pérdida temprana de un padre o incluso incesto.
- Genética: 6 veces más probabilidad si el pariente que lo padece es de primer grado; influyen antecedentes de alcoholismo, abuso de estupefacientes y otras drogas, otros desordenes de la personalidad y depresión, pero no de esquizofrenia.
- Desde el punto de vista neurológico: neurotransmisores y sistemas involucrados (esta línea es la que más se está investigando en la actualidad y es muy prometedora), serotonina (responsable de impulsividad o agresión), norepinefrina, acetilcolina, GABA (el mayor neurotransmisor inhibidor del ánimo), Glutamato (mayor neurotransmisor de estimulación), Actividad auxiliar en la amígdala (producto de emociones volátiles), Corteza prefrontal medial y orbital (con serotonina provocaría problemas con el control de impulsos y agresividad).
La prevalencia se estima que afecta a un 2% de la población general, siendo el trastorno de personalidad más frecuente (50%), con una proporción mujeres- hombres (3:1) y la edad más afectada es el rango de edad entre los 19-34 años. Tiene una tasa de suicidio del 10 %, y la tasa de intentos de suicidio aumenta hasta un 70%, con una media de 3 intentos por paciente. Ocurre en todas las culturas del mundo, y es más frecuente en solteros.