En el diagnóstico el instrumento más eficaz para un correcto diagnóstico del Trastorno Límite de Personalidad es la historia clínica, en la que se establecerá la presencia de patrones de inestabilidad afectiva e impulsividad, que se iniciaron temprano en el desarrollo y se mantienen en diferentes contextos. Se podría decir que es imprescindible que el profesional esté mentalizado en buscarlo. Además, se disponen de una serie de test y cuestionarios que se utilizarían para confirmar la impresión clínica. Aunque la complejidad de los Trastornos Límite de Personalidad y sus diferentes orientaciones hace que lo que se sepa de ellos sea aún escaso y poco preciso, y por ello el desarrollo de las técnicas de evaluación y de intervención es aun también precario.
Estos test son los siguientes:
- Técnicas proyectistas: Son los instrumento clásicos, los más utilizados, el Rorschach t el TAT.
- Cuestionarios administrativos: Son muy utilizados, aportan gran cantidad de información; aunque la característica negativa es q muchos individuos pueden falsear respuestas para no tener un diagnóstico q les perjudique. Ej: Minessota Multiphasic Personlaity Inventory (MMPI-2) es el más popular y el más utilizado en los TP. Frecuente en la selección de personal.
- Entrevistas estructuradas. Son los instrumentos más utilizados, son los siguientes:
- entrevista clínica estructurada para el DSM eje II (SCID-II), evalúa la mayoría de los trastornos mentales del eje I del DSM. Es rápida de hacer.
- Cuestionario de evaluación de la personalidad (PAS), valora 24 rasgos de personalidad, útil en estudio se atención primaria.
- Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE), es el que más se está extendiendo y desarrollando, existe una versión española a cargo de López-Ibor, Pérez Urdaniz, y Rubio Larrosa.
- OMNI IV, no existe versión española, pero su autor ha autorizado su traducción y validación a la sociedad española para el estudio de trastornos de personalidad (SEETP)
En cuanto a la clínica el DSM-IV lo define como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta, y que se deben dar en al menos 5 de los siguientes ítems:
- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.
- Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
- Alteración de la identidad.
- Impulsividad (gastos, sexo, abuso de sustancias, atracones de comida…)
- Ideas o intentos suicidas
- Inestabilidad afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad…)
- Sentimientos crónicos de vacío
- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej mal genio, enfados constantes, agresiones…)
- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves
Otras manifestaciones clínicas son: carácter impulsivo; animo inestable y caprichoso; inestabilidad con respecto a su propia imagen, de las relaciones interpersonales, y del estado de ánimo; alteración de la identidad (se manifiesta ante una incertidumbre frente a los temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo q les conduce a una sensación de vació y aburrimiento); manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir críticas o cuando se sienten frustrados; ausencia de control de impulsos (autolesiones, comportamiento amenazante y chantajista, violencia, alteración de la conducta alimentaria); implicación en relaciones intensas e inestables; intentos y amenazas suicidas; frecuentes y rápidos cambios del humor
Las relaciones interpersonales se caracterizan por la manipulación, dato que no se encuentra en otras entidades clínicas, como se relacionan con sus padres, la promiscuidad en sus relaciones sexuales, la ambivalencia de sentimientos, …todo esto hace de ellos unos sujetos cuyas relaciones interpersonales les lleven a una toma de decisiones que hipotecan su futuro, muchas veces de forma irreversible.
Tiene idealizaciones de un futuro fantasioso, planifican el futuro de forma muy fantasiosa, y éste desvanece ante la más ridícula complicación, respondiendo de una forma infantil.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes patologías:
- Trastorno del ánimo o distimia: en este trastorno no se presentan alteraciones de identidad, conductas autodestructivas crónicas, esfuerzos por evitar el abandono…
- Trastorno de la conducta alimentaria (TCA) : el 40% de los TCA son Trastornos Límite de Personalidad
- Trastorno por estrés postraumático: se caracteriza por la presencia de síntomas de comienzo precoz que tienen lugar en la edad adulta como reacción a un hecho reconocible e intenso. En cambio, los TLP consisten en unos rasgos duraderos en el tiempo y de comienzo precoz.
- Trastorno psicótico: los episodios de estos trastornos son de escasa duración y con rápidas alternancias entre normalidad y anormalidad
- Trastorno bipolar
- Trastorno de control de impulsos
- Toxicodependencias
- Trastorno histérico
Es frecuente la comorbilidad de un Trastorno Límite de Personalidad con cualquier otro cuadro psiquiátrico, aunque esto empeora el pronóstico. Con el que más se asocia es con los trastornos afectivos (93%), seguido de los trastornos de ansiedad (88%), trastorno por abuso de sustancias (64%) y trastornos por conducta alimentaria (53%).
Es el trastorno de personalidad más relacionado con la conducta suicida. Un hecho q dificulta la valoración de un riesgo suicida en un Trastorno Límite de Personalidad es la tendencia de estos a tener comportamientos suicidas crónicos y comportamientos autodestructivos. Los estudios demuestran q la prevención es difícil y q la hospitalización no está demostrada en la prevención del suicidio y que en algunas ocasiones puede tener incluso hasta efectos negativos. Factores que aumentan el riesgo de conducta suicida:
- historia previa de intentos de suicidio (es el factor más importante)
- no tener pareja, estar sin trabajo y encontrarse aislado socialmente
- historia de abuso sexual
- nivel educativo elevado (posiblemente por ruptura de expectativas)
- mayor gravedad de trastorno (más impulsividad)
- la comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor
Respecto a los aspectos socio-laborales las relaciones están caracterizadas por la inestabilidad, tienen impresionantes altibajos en el rendimiento de trabajo (pueden pasar de un rendimiento elevado e impecable a la práctica inactividad, con gran absentismo por estados depresivos o por los estragos provocados por el consumo de drogas) Las relaciones con compañeros de trabajo y superiores son problemáticas, pueden pasar de la confianza extrema al autismo, crean situaciones confusas y conflictivas, q con posterioridad pueden utilizar de forma victimista .
El tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad se basa en:
TERAPIA: Los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad son difíciles, puesto que requieren un alivio inmediato de su sintomatología. En general, mejoran algo a partir de los 40 años sobre todo por disminución de su impulsividad, no obstante se trata de un trastorno crónico y el 10% de los Trastornos Límite de Personalidad se suicidan.
Hay dos tipos de terapia, una de ellas es la terapia dialéctico conductual, es un tipo de terapia basada en el modelo de enseñanza de habilidades creado por M. Linehan que combina técnicas cognitivo conductuales con principios dialecticos centrados en la aceptación, la tolerancia a la angustia y el trabajo de la atención, incluyendo técnicas como el mindfulness; se trata de una psicoterapia individual semanal y el entrenamiento semanal de habilidades de grupo proporcionado por aproximadamente un año.
El otro tipo de terapia es la mentalización, es básicamente una terapia psicodinámica que también incorpora muchas técnicas cognitivas; se enseña al paciente a observar su estado de ánimo en cada momento y se le capacita para generar perspectivas alternativas a la experiencia subjetiva de sí mismo y la de otros.
FARMACOLÓGICO: Se han utilizado los psicofármacos más como una forma de paliar síntomas que como un tratamiento correcto. La gama de psicofármacos es muy diversa: antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos y otros fármacos como por ejemplo la naloxona y los ácidos omega 3. No obstante, los estudios realizados hasta la fecha, no han encontrado un tratamiento farmacológico efectivo y duradero. Además, también es conocido que en muchos pacientes los síntomas desadaptativos pueden ser transitorios y remitir sin tratamiento farmacológico. A pesar, de que podemos afirmar que el tratamiento farmacológico del Trastorno Límite de Personalidad es en general poco efectivo, en la práctica clínica hasta un 70% de los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad toman psicofármacos y hasta un 22% toman 3 o más fármacos.
Los fármacos que más se utilizan son los siguientes:
– antidepresivos: ISRS
– eutimizantes: CARBAMAZEPINA Y AC. VALPROICO son beneficiosos pero sus efectos secundarios y sus controles hemáticos hacen q el paciente abandone el tratamiento. Otros: lamotrigina, gabapentina, topiramato (útil para el control de impulsos) oxacarbazepina.
– antipsicóticos, cuando tienen distorsiones y perdidas de la realidad. La clozapina debe ser nuestra última opción por el riesgo de agranulocitosis. La risperidona es de gran eficacia en episodios micropsicóticos de los Trastornos Límite de Personalidad y en los de despersonalización, la presentación de inyectables de larga duración beneficiara la cumplimentación de estos pacientes. La olanzapina tiene el inconveniente del aumento de peso (efecto de gran sensibilidad en estos pacientes).
– benzodiazepinas: el 80 % de los pacientes los utilizan sin prescripción médica. Son varios trabajos que asocian el alprazolam y otras benzodiazepinas con aumento del riesgo suicida. El gran poder de dependencia de estos, los convierten en unos fármacos que entorpecen la evolución de estos pacientes. Para el control de la ansiedad se prefiere utilizar ISRS o gabapentina.
– Otros fármacos: Naltrexona: pacientes TLP con sintomatología disociativa y perfil histriónico; Metilfenidato: pacientes q tengan como antecedente en la infancia el TDAH.
La hospitalización se indica en períodos de extremo estrés o de riesgo de suicidio. Son muy frecuentadores de la unidad de agudos, con unos 2-3 ingresos/año, por las conductas suicidas, autolesiones, trastornos de conducta alimentaria, por el desbordamiento familiar…estos ingresos aunque son necesarios no afrontan la realidad del problema. Estos ingresos, la mayoría cortos, también puede ser que el paciente los entiende como protectores, es decir, luego ante un mínimo problema se va a intentar esconder pidiendo la protección.
Por estos motivos, la unidad de trastornos de personalidad es tan importante. Aquí realizan un enfoque específico y global de esta patología, también trabajan el núcleo familiar donde convive el paciente, padres, pareja… El programa para los pacientes ingresados se desarrolla durante aproximadamente 2-3 meses en función de la evaluación del paciente y para ello se requieren unos criterios de inclusión:
– pacientes diagnosticados de TP según criterio DSM IV o CIE- 10 excepto aquellos con diagnóstico principal de trastorno disocial o antisocial de la personalidad
– los ingresos serán programados, con informe de derivación por parte del recurso asistencial de salud mental de referencia, unidad de agudos, centro de salud mental, unidad de rehabilitación.
– los ingresos urgentes (tentativas autolíticas, episodio de auto o heteroagresividad) serán derivados inicialmente a la unidad de agudos, valorándose posteriormente la conveniencia de su paso a UTP.
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